室早的定位诊断

刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位THE SURFACE ECG POSITIONING OF PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTIONS FROM THE OUTFLOW TRACT关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。

根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。

室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。

此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。

体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。

体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。

流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。

根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。

一、右室流出道起源的室性早搏右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。

aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。

室性早搏定位诊断室早室性早搏定位诊断室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又称室性期前收缩（ventricular extrasystole）、室性过早收缩（ventircular premature contraction，VPC）等，然而，室性早搏一词则是广为通用的术语。

起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。

希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H-V间期缩短者，为分支性室性早搏。

根据起源部位不同而分类：（1）、室间隔早搏（2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。

（3）、右束支性早搏（4）、左束支性早搏（5）、左前分支性早搏（6）、左后分支性阻搏（7）、左室肌性早搏（8）、心室前壁早搏（9）、心室后壁早搏（见表―1）室早（五）临床意义在各种类型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多见（占33.85%）。

此型室性早搏在各年龄组中均有发生。

现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下：一、室间隔早搏早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。

（一）心电图特征1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS―T 波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRS―T波形大同小异，QRS 时间小于110ms。

2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。

（二）发生机制发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。

整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。

若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRS―T波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。

室速定位特发性室性心动过速（IVT, idiopathic ventricular tachycardia, 特发性室速）约占所有室速病人的10％，表现为无器质性心脏病，以局灶起源为主，其中最常见的为流出道室速，特别是右室起源的流出道室速，其他还包括左室分支性室速，起源于瓣环（二尖瓣或三尖瓣）或左室乳头肌等部位的室速等。

以形态而论，流出道室速从部位上又可以分为右室或左室流出道心内膜、肺动脉瓣上、主动脉窦、甚至心外膜起源如心大静脉远段或前室间静脉近段等。

由于特发性室速起源部位较多，而同一或相近形态的室速可能起源位置不同，给其电生理标测和消融带来一些困难。

通过室速发作时的体表心电图形态尽可能判断出特发性室速的起源，对选择合适的标测和消融方法，提高消融成功率具有重要意义。

本文就特发性室速的体表心电图定位作一讨论。

1.概论由于特发性室速大多数为局灶起源，并由相近部位向远离部位扩布，体表心电图可以将这一特点反映出来。

一般来说，左室游离壁室速表现为完全性右束支阻滞图形（RBBB），而右室或室间隔部位起源的室速表现为完全性左束支阻滞图形（LBBB），表1可以大致初步判断室速的起源。

另外，靠近间隔部位的室速QRS波时限相对较窄而游离壁起源的室速QRS波时限相对较宽，靠近心底部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波正向而靠近心尖部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波负向。

表1 体表心电图与室速起源判断2.流出道室速（OT-VT，outflow tract-ventricular tachycardia）流出道室速可分为右室流出道室速（RVOT-VT）和左室流出道室速（LVOT-VT），主要表现为II、III、aVF大单向R波，右室流出道室速多表现为V1呈左束支传导阻滞，R波在V3V4过渡，反复发作VT或单形性室早，心动过速周长常有变化；左室流出道室速多表现为V1呈右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，R波在V2过渡，非持续性，R-R间期可有变化。

心电图诊断步骤第一步“齐”高右和双左,花边也乱扑；V1和V５,区分右和左；V1上为右,V５上是左；都宽选全束,高尖为室肥；下壁向下为左前,高侧向下是左后；还有一三窦速缓,心梗预激要记牢；最后一项是缺血,正常人员也赶集;第二步“不齐”房早室早一眼看；室扑室颤最简单；房颤室速更典型；房速无P室上速；规不规则莫区分；日落二度有I II；一延二落文莫分;一、总的阅读首先是把整份心电图浏览一下,目的是了解心电图的记录质量如何,是否适合进行分析及诊断;具体说来,主要看如下几个方面的内容：1、导联的数目：通常,一份好的心电图,应该是肢体导联简称肢导,即I、II、III、aVR、aVL、aVF及胸前导联简称胸导,即V1-V6共12个导联均齐备,并且至少有1个导联常为II、V1或V5中之一作了较长时间的连续记录;如果是为了分析心律失常,则最好是同步记录的12导联心电图,否则最少也应是每3个导联作为一组进行同步记录;之所以强调“同步”,是因为P波出现的规律对诊断心律失常攸关重要,然而P波又并非在每一个导联都能清晰记录到通常以II、III、aVF及V1为明显;此外,对于怀疑有心肌缺血、尤其是心肌梗死的患者,应描记18导联心电图,即加作右胸导联V3R-V5R及后壁导联V7-V9的描记,以免漏诊右心室及左心室后壁的梗死;2、各导联的标记是否正确;例如,如果V1、V2、V3的标记错误,很有可能得出“胸导递增不足”的结论,进而会怀疑是否有前间壁心肌梗死的可能;3、各导联在粘贴时,是否有上下倒置的情况;在窦性心律时,这一问题很容易发现,因为PR间期较QT间期短得多;但如果在心动过速时,要么P波不容易找到融合于T波或QRS波中,要么PR间期与QT间期相近,此时如果未发现有粘贴倒置的情况,则很容易得出错误的结论;4、有无导联线错接的情况;最常见的是左、右上肢导联线反接后,可表现为假性“右位心”;此外,V1和V2的电极位置也很重要,如果电极位置上、下移动1个肋间隙,即可导致P波及QRS波的形态发生根本的改变,从而导致误诊;5、所记录的心电图是否有伪差;当伪差大到影响心电图的分析时,则应重新记录一份质量好的心电图;二、必要的测量包括以下内容：1、P波的振幅2、P波的时程3、PP间期,进而推算心房的频率房率4、PR间期5、QRS波群中各波的振幅6、QRS波的时程7、RR间期,进而推算心室的频率室率8、ST段有否抬高或压低,以及抬高或压低的幅度9、QT间期注意非QU间期,结合RR间期可计算校正的QT间期QTC10、T波的振幅三、对各波群波形及波群之间相关关系的观察1、P波的形态：对判断是否为窦性心律很重要;窦性P波的特点是：频率为60-100次/分,通常情况下P波在I、II、aVF导联直立,aVR导联倒立;需要注意的是,过去认为窦房结只是一个“点”状的结构,而目前已知窦房结实际上是长约的条状结构;如果心房的主导节律点即起搏点依次由窦房结的最高点向最低点移行,此时P波的形态就会由“正常”形态向I、II、aVF导联倒立的P波形态过渡,此即所谓的“游走心律”;也基于同样的道理,不能一见到I、II、aVF导联倒立的P波,即一概认为是“逆行P波”或“冠状窦心律”,因为也可能是窦房结下部发放冲动产生的P波;2、P波与QRS波之间的关系：主要用于诊断心律失常;例如,对于宽QRS 波心动过速,如果QRS波的频率高于P波的频率即室房分离,则高度提示为室性心动过速室速;3、QRS波的形态：例如,V1导联表现为rsR’图形时,结合QRS波群时程变宽,即可确诊右束支阻滞;又如,急性心肌梗死时,如果未进行及时的血运重建治疗,常会于梗死区对应的导联上记录到“病理性Q波”;但需注意的是,并非所有的“病理性Q波”均提示有心肌梗死,因为心肌病、脑血管意外也可出现异常Q波;另一方面,当患者合并有完全性左束支阻滞或植入有起搏器时,则易掩盖心肌梗死的特征性Q波改变;4、T波的形态：注意是否在原应直立的导联,出现了倒立的T波;5、是否出现振幅明显增高的U波U波>;如果是,则应高度警惕低血钾的可能;四、系统总结心电图特征;主要包括如下内容：1、主导节律2、并存的心律失常3、是否有特征性的P波改变：如传统上所称的“肺型P波”或“二尖瓣型P波”4、电轴改变5、特征性的ORS波群改变：如“肢导低电压”、“左室高电压”及“QRS 波群电交替”等;6、ST-T改变7、U波的出现及病理性改变五、结合临床资料进行心电图诊断随着诊断技术的进步及发展,目前人们对体表心电图的诊断价值已有了一些新的认识;人们逐渐认识到,心电图的诊断价值,并没有传统观点所认为的那么大；即使是对于心脏疾患,其诊断价值也有局限;例如,心电图表现有“高电压”的患者,行超声心动图检查时,未必会有心腔的扩大或心肌的肥厚；又如,有ST段压低及T波的倒立的患者,往往易诊断为“心肌缺血”或“冠心病”,但行冠状动脉造影或同位素运动心肌显像检查时,可能未必会有冠状动脉病变或心肌缺血的依据;当然,心电图也确实可以诊断一部分疾病;例如,它对心律失常即有确诊的价值;不过对于心律失常的电生理机制,体表12导联心电图未必能提供充分的信息,此时往往需要行心内电生理检查方可明确;此外,当出现相应的特征性心电图改变时,结合临床资料,急性心肌梗死、急性肺原性心脏病及急性心包积液等也可获得确诊;另外,虽然单次静态的ST-T改变对诊断心肌缺血并无意义,但如果在不同时期所记录的心电图上,ST-T有明显的动态改变尤其当胸痛发作时,则高度提示有慢性冠状动脉供血不足可能;鉴于以上认识,建议心电图工作者在发报告时,除了上述几种能确诊的疾患外,应慎作临床诊断,一般以描述性分析即可;而对于临床医生来说,在分析一份心电图的临床意义时,则需尽可能考虑到各种临床情况,具体可按全身→局部、外→内的思路进行排查,顺序如下：1、全身性疾患或病理状态：如高血压、电解质紊乱及药物中毒;心电图较有诊断意义的有：低血钾、高血钾、洋地黄中毒等;2、胸腔、肺疾患：如胸腔积液、气胸、肺气肿等;多表现为肢导低电压;肺气肿时还可能出现P波的高尖;3、心包疾患：主要是心包积液;大量心包积液时,常有QRS波群电交替,有时合并有ST-T改变,是由于心包炎症累及心外膜下心肌所致;4、与心脏相连的血管疾患：如肺动脉栓塞、冠状动脉病变、或主动脉夹层累及冠状动脉等;5、传导系统异常：即心律失常;心电图对此有确诊意义;6、心肌自身的病变：包括心肌的肥厚、炎症、梗死、及各种特异及非特异的心肌病等;心肌病中,心电图最有提示意义的是肥厚型心肌病;7、瓣膜疾患：心电图对瓣膜病无直接的诊断价值,只能反映其部分的病理变化;8、心腔的扩大：心腔扩大是一种病理状态,它本身不是一个独立的疾患,往往是其它心脏疾患形成的后果;一般通过以上的步骤,就基本上能把握住心电图所能传递的所有有价值的信息了;心电图主要正常值及分析步骤1. 心律:1确定主导节律:窦性或异位；2窦性心律最基本的条件: PV5 V6直立, PavR倒置；3正常窦性心率为60～100次/分;2. 心率:1 心房率或心室率＝60/P-P间期次/分或60/R-R间期次/分;2 目测粗略数大格数：1大格300pbm；2大格150bpm；3大格100bpm；4大格75bpm；5大格60bpm；6大格50bpm；7大格43bpm;3 窦性心律不齐或房颤时计算平均心率;一般数6秒钟的P波或QRS波的个数乘以10;3．心电轴：正常－30度～＋110度4. P波1形态；正常圆钝；2电压；正常肢导<,胸导< ；3时间；正常<；4PV1：正常>;5. P-R间期：正常为—6. QRS波群:1QRS时间:正常—；2QRS电压:主要分析V1、V2 ,正常为:RV1< mV,R V5<；3胸导联自V1－V6,R波逐渐增高,S波逐渐减少,R/S逐渐增大；4 V1、2R/S<1,V3、4R/S＝1,V5、6R/S>1;5RV5+SV1<成年男子,<成年女子,RV1+SV5<,RV5、RV6< mV7. ST段:1时间:—2移位:以J点后－为测量点,以P－R段或QRS起点连线为基线,需结合形态分析;上移:正常V1－V3<,其余导联<；下移:正常各导联主要均应<;8. T波:主要分析R波占优势的导联,肢导联主要看I、II；胸导联主要看V4、 V5、V6 ;正常时R波占优势导联T波直立,振幅>R/10;异常T波表现为低平、平坦、双向或是倒置;9. Q－T间期:与心率快慢有关,正常值应该根据相应的心率校正.;10. U波: V2. V3清楚,U与T方向相同;U<T,U<早搏期前收缩1.典型房性早搏诊断要点:1.提前发生的房性P波称P′波,P′波与窦性P波形态不同；2.P′-R>；3.代偿间歇多不完全;2. 典型室性早搏诊断要点:1.宽大畸形QRS—T提前出现；2.其前无相关的P波；3.代偿间歇多完全.3. 典型交界性早搏诊断要点:1.提前发生的室上性QRS波或逆PPˉ波,Pˉ-R<,其后R-Pˉ<;PˉavR直立,Pˉ倒置与窦性极向相反;2.代偿间歇常完全;束支阻滞一右束支传导组滞：1. 各导联QRS终末粗钝或切迹;2. V1呈R’“R”及“M”型;3. 右胸导联V1,V2,V3R等继发ST-T改变;T波方向与终末向量相反;4. QRS时限>秒为完全性,<秒为不完全性;二左束支传导阻滞：,aVL,V5,V6无Q波,多呈“R”型,R波顶端圆钝或切迹;2.左胸导联I,aVL,V5,V6继发ST-T改变;时限为完全性,〈为不完全性;三左前分支传导阻滞：1.心电图QRS轴左偏-30度至-90度;,III,aVF呈rS型,SIII>SII;,aVL呈qR或qRs或Rs型,Ravl>RI>RavR房室肥大1. 右房大“肺型”P波诊断要点：P波振幅：肢导>,胸导>;2. 左房大“二尖瓣型”P波诊断要点：3. 右心室肥厚诊断条件：1.QRS波群电压改变：RV1>；V1R/S>1,V5R/S<1 ；RV1+RV5>,RavR>；2.电轴右偏>+100度,对诊断有较大意义；3.V1室壁激动时间>较左室V5AVT意义大；4.ST-T改变：导联;4.左心室肥厚诊断条件：1.QRS波群电压改变：肢导：RI>,RI+SIII>,Ravl>,Ravf>；胸导：RV5+SV1>女,>男;2.心电轴改变：0-30度只有参考价值；3.QRS时间延长：>,<,只有参考价值；4.ST-T改变；5.V5室壁激动时间AVT>.房室传导阻滞1. 一度房室传导阻滞诊断要点：P-R延长﹥老年人P-R间期>;2. 二度I型房室传导阻滞诊断要点：P-R间期逐渐延长,有QRS脱漏;3. 二度II型房室传导阻滞要点：P-R间期等长,有QRS脱漏;4. 三度房室传导阻滞诊断要点：1 P波与QRS波群无关；2房率﹥室率；3心室率﹤60次/分;心房颤动诊断要点：1. P波消失,代之以大小﹑形态﹑间距不规则的“f”波,频率为350-600次/分;2. 心室率绝对不规则；平均心室率＜60次/分称为慢心室率心房颤动,平均心室率＞100次/分称为快心室率心房颤动;3. QRS波多呈室上型;心房扑动诊断要点：1. P波消失,代之以大小﹑形态﹑间距一致的“F”波,频率为250-350次/分；2. QRS波多呈室上型；3.室率可快﹑可慢﹑可规则﹑可不规则,取决于心房向心室的传导比例;窦性心律失常1．窦性心动过速诊断要点：1.PavR倒置,Pv5、v6直立;2.窦性频率＞100次/分;2．窦性心动过缓：1.PavR倒置Pv5、v6直立;2.窦性频率＜100次/分;3．窦性心律不齐：1P-avR倒置,Pv5、v6直立;2P-R间距差＞;急性心肌梗死1. 急性心肌梗死的特征性心电图改变：1“缺血型”改变：T波高而直立,T波倒置、倒置的T 波两支对称;2“损伤型”改变：ST段弓背向上抬高,伴有T波高而直立或正负双向;3“坏死型”改变：相应导联出现异常Q波时间>,振幅 1/4R;2. 心肌梗死的定位诊断：心肌梗死的定位诊断是根据异常Q波﹑ST段和T波改变出现的导联决定,其中异常Q波为主要依据：1前间壁心肌梗死：V1﹑V2﹑V3；2前壁心肌梗死：V3﹑V4﹑V5.3广泛前壁心肌梗死：V1﹑V2﹑V3﹑V4﹑V5 、V6；4侧壁心肌梗死：I﹑aVL ﹑V6;5下壁心肌梗死：II ﹑III﹑ avF;阵发性心动过速1.阵发性室上性心动过速诊断要点：1三个或三个以上连续而频速的QRS-T波群,频率为160-250次/分；2QRS波多呈室上型；3R-R间期均等;2.室性心动过速诊断要点：1三个或三个以上迅速而连续的宽大畸形的QRS-T波群,T波与主波方向相反,频率240-200次/分;2R-R间期大致相等,略有不齐;3常无P波,若有P波则频率＜QRS波频率,但P-R不固定,形成房室分离；4可见心室夺获和室性融合波;心电图速读11步法：首先明白律和率,再看传导和间期三查旁路预激征,四测高下ST五审丢R病理Q,六观T波形变异七辩室大左或右,八诊房大II、V1P九品轴向左、中、右,可看aVF和I扫除他因第十步,分割临床莫遗记窦性心律：IIP立,avrP倒,P-R间期>秒;心律反常剖析法：P-P、R-R、P-R,三个法则要理好,宽度、频率最重要,宽、窄、快、慢是法令,自上而下是邪道;窦性心动过速：窦P距离,少3过速窦性P波PP或RR距离少于3大格;即心率>100次/分则为过速窦性心动过缓：窦P距离,超5过缓窦性P波PP或RR距离超越5大格,即心律<60次/分则为过缓窦性失常心律：窦P距离,3－5格心律安窦性P波PP或RR距离在3－5大格,即心律60－100次/分则为失常P---R间期：秒,3小格的秒,这个数字太重要P-R短于秒,很能够就是预激征,旁路传导走了近道;接壤心律要思考,房室结小要想到;秒,四小格的秒,这个数字要记牢;P-R>秒,房室阻滞是I度,分明测量II导;QRS波群：秒,是个重要目标,把QRS分为宽条和窄条;失常室上性的心律,窄于秒的窄条,失常QRS波群,就是窄于秒的窄条;窄条、窄条,心功还好,沉着诊治,不用心急火燎;秒,宽于钞,QRS波群叫宽条;室性的心律是宽条;风险性大须器重,见宽色变,胆大点好;宽条是警报,越少见越好;间断室早是室速,偶见宽条辨室早;室扑与室颤,就是大齿线与小齿线;高频、易变扑、颤波,心脏泵血骤缩小,抢救需要争分秒;宽于秒的宽条,室上性心律也可见到：束支传导阻滞、室内差别性传导、预激综合症……..室上性宽条真不少;须要认真甄别：室性的、室上性的宽条束支传导阻滞：M波后跟T倒,束支阻滞特有貌;右束阻滞见V1,左束阻滞V5瞧;齐全阻滞是QRS宽,不齐全阻滞是窄条;注：齐全性左前分支阻滞：左前支阻轴左偏,qR波形L、I导见;F、III呈rS型,条窄、T站可诊断;左后分支阻滞：左后支阻很少见,波形相同与左前半;”L”I呈“rS”型,“qR”波型在AVF和III;左后支阻轴偏右,雷同是是窄条、T波站;双侧束支传导阻滞：是右束支阻滞图形,还有电轴左偏,诊断右束兼并左前半;是右束支阻滞图形,还有电轴右偏,诊断右束兼并左后半;预激综合征－：-多余房室旁路,领先传向导动：失常房室路径,失常传导冲动,传冲动于心室肌,就叫预激综合征;预综合征分三类,三类各个有特色：PR短、QRS宽、起始粗钝的预激波型――典型W-P-W综合征；房室旁路若在左,胸导主波向上是A型;房室旁路如在右,V1主波向下是B型;藏匿旁路逆传导,心动过速折返型;阵发房颤、室上速,惟一线索断此型;窄条兼无预激波,L-G-L征称短P-R征;发育不全房结小,接壤心律常错定;宽条兼有预激波,PR不短Mahaim征;心动过速呈左束阻,须与室速甄别清;旁路添乱的预激综合征,衰弱人群多见征;别名还叫大伪差,常掩室阻与心梗;危害致人律反常,导管射频可融化;预激综合症二：预激综合症,经典特色有三点,W-P-W都占全,一有PR短,二有QRS宽,三有预激波―――起始粗钝显易见;有一无二、三,L-G-L征可诊断;、无一有二、三,Mahaim征扫除难;ST段：失常ST段,不是程度呈曲线,与T不应成锐角,上、下浮动在等电位线;升高不能超半格,贬低1格是下限；非凡贬低达3格,仅限V1-V3;ST段贬低：ST段若贬低,弓背向上最不好,室壁瘤时常可见,心梗首先要想到;弓背向下须甄别：心动过速、心包炎,失常变异也不少;ST段降落：ST降落超越两导联,程度或下斜型扭转,心肌缺血、低血钾,不足为奇早发现;心肌梗死的临床诊断：典型的临床体现,ST.、T、Q动静演化,心肌酶学扭转,三项有二可诊断;心肌梗死演化图：典型心梗图演化,至多体现两导联;底窄、对称、波顶尖,报警T波最先见;同时伴有ST低,继续长久好看见;内膜缺血T巍峨,外膜缺血T深尖;T波易变随病情,不足为奇早发现;此期称为超急期,发病还未过半天;心肌缺血渐减轻,伤害图形便可见;ST段弓背抬,超越1格可诊断;与T形成单曲线,确诊虽易却偏晚;此期继续仅数日,变好变坏两重天;晚期发现是要害;医治延误现Q波深Q超越1格宽,红旗飘飘典型图,心肌梗死已必定;分秒必争来抢救,深恨未能早发现;Q波：Q宽不应过1格,深度小于1/4R波;V1、V2无Q波,能够见到QS波;V5、V6是q波,III、L是例外,别离可见深Q波;左心房瘦小：左房瘦小,V1看P波,负向P深度,大于1小格,负向看宽度,也超1小格,II看P波,宽度超3格,切迹超1格;右心房瘦小：右房瘦小P高尖,II幅超2格半;双向P波看V1,下向幅超1格半;左心室肥厚：左室肥厚RV5高,RV5加SV1把40超,电轴左偏作参考,ST低、T平倒;右心室肥厚：右室肥厚RV1高,TV1加SV5把12超;电轴显着往右偏,SV1隐没或变小,ST低,T平倒;双侧心室肥厚：双心室大图简单,诊断经常很难下,互相对消时失常,大多体现一侧大;有时牲很显着,体现双侧都瘦小;T波：失常T波随主波,TAVR是倒的,I,II,V3-6,向上至多有六个;其他导联T 善变,振幅须超1/10R波T波低平或倒置：T波低平有余2格,或许小于1/10R波,超两导联有扭转,同时伴有ST段低;心包炎或低血钾,心肌缺血低T波,T越低平病超重,T波深倒危重波;。

右室流出道室性早搏的三维电解剖标测和导管消融陶海龙;龙德勇;张金盈;张力;王小芳;李晨【摘要】目的：探讨右室流出道(RVOT)室性早搏(室早)的三维电解剖特征及导管消融疗效。

方法：选择12例药物治疗无效的RVOT室早患者，药物及心室程序刺激诱发室早频繁发作后，在三维电解剖标测系统(Carto)指导下解剖重建右室流出道，进行室早的激动顺序标测和起搏标测，确定靶点后采用4 mm冷盐水灌注导管进行消融。

分析、总结RVOT室早局灶起源的解剖分布特点、电生理特征及消融即刻效果，观察消融后远期成功率。

结果：RVOT的激动顺序标测和起搏标测显示，室早的解剖分布主要位于RVOT间隔面(66.7％)，少数起源于肺动脉瓣上(16.7％)，其靶点电生理记录在窦性心律和室早时具有不同特征。

平均放电(2.3±0.5)次可完全终止室早发作。

远期随访复发率较低(16.7％)。

结论：室早多起源于RVOT间隔部位，也可起源于肺动脉瓣上；即刻消融成功率高。

%Aim: To investigate the characteristics of three-dimension electroanatomy and efficacy of catheter ablation for premature ventricular contracts( PVCs) from right ventricular outflow tract( RVOT) . Methods: After PVCs induction under medicine and program stimulation, 12 patients with refractory PVCs from RVOT were employed electroanatomic reconstruction for RVOT. PVCs foci were localized by activation mapping and pacing mapping. Catheter ablation was performed under Carto three cardiac electroanatomic guidance with saline-irrigation. Analyze the characteristics of three-dimension electroanatomy for PVCs from RVOT, acute and long-term efficacy of catheter ablation. Results: All patients were successfully performed activation mapping and pacing mapping. The foci of PVCs weremainly distributed at the septal plane of RVOT(66. 7% ) , while exceptional cases above the pulmonary artery valve( 16. 7% ) with a novel characteristics during sinus rhythm and PVCs onset. After (2. 3 ±0. 5) firing tries, PVCs was terminated completely with a benign follow-up results. Conclusion: PVCs of RVOT are mainly localized at septal plane of RVOT while rare cases above pulmonary artery valve. Catheter ablation can effectively eliminate PVCs of RVOT.【期刊名称】《郑州大学学报（医学版）》【年(卷),期】2011(046)004【总页数】4页(P547-550)【关键词】右室流出道；室性早搏；电解剖标测；导管消融【作者】陶海龙;龙德勇;张金盈;张力;王小芳;李晨【作者单位】郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;北京安贞医院心内科,北京100029;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052【正文语种】中文【中图分类】R541.7室性早搏(室早)是最常见的心律失常，可长期存在并呈间断发作，引起心悸、胸闷等不适。

心电图学系列讲座（十）--早搏李世锋;李中健;申继红;李帅兵;刘儒【摘要】为帮助全科医生、基层医生在较短时间内系统掌握心电图学的基础知识和重点内容，提高心电图诊断能力及科研能力，本刊特邀郑州大学第二附属医院心电图科的李中健教授撰写了心电图学系列讲座。

该讲座共分26讲，内容涵盖了心电图学的各方面知识，重点阐述和分析了临床经常遇到的异常心电图特征，并注重心电图与临床工作的结合。

讲座理论联系实际，图文并茂，实用性强，循序渐进，重难点突出，易懂易记，不仅适用于全科医生、基层医生，也适用于心电工作者、心内科专科医生、医学生及护理人员等。

本刊将进行连载，敬请关注。

【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2014(000)010【总页数】4页(P1204-1207)【关键词】早搏;心电描记术【作者】李世锋;李中健;申继红;李帅兵;刘儒【作者单位】450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心电图科;450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心电图科;450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心电图科;450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心电图科;450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心电图科【正文语种】中文【中图分类】R504.411 概述早搏又名期前收缩，也称过早搏动、期外收缩，是提前出现的异位搏动，其后常伴随一个较基本心动周期更长的间歇。

早搏是一种常见的心律失常，绝大多数为功能性原因，约10%为器质性心脏病变。

依据异位搏动起源部位不同，早搏可分为窦性、房性、交界性、室性四种，其中室性最常见，房性次之，交界性少见，窦性罕见。

各类型早搏可单独出现，也可以同时存在。

2 发生机制(1)自律性增高:心肌的局部存在一个兴奋性增高的异位起搏点，这个异位起搏点在某种因素的诱发下，主动地发放激动，使心房或心室发生提前搏动。

(2)折返激动:窦性冲动下传时，一部分心肌尚处于相对不应期，而当其余部位的心肌激动已完毕,激动再传至这部分心肌时，可使这部分心肌产生一次提前搏动。

体表心电图快速判断室性早搏的起源作者:熊艳霞(河南中医学院第一附属医院)室早是最常见的室性心律失常。

判断室早起源部位具有重要临床意义：①起源于右室流出道的室早和起源于左后分支处的早搏多为特发性，射频消融术成功率高。

②起源于束支及其分支的早搏诱发室速的频率在100~150bpm之间，较少引起心源性晕厥。

③发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。

④出现在心肌梗死周围的室早危险程度高，易发生室内折返而诱发室性心动过速。

根据十二导联同步心电图室性早搏的QRS-T形状大致推测出室早的起源部位，其方法简便、迅速、可靠、便于临床推广应用。

1 起源于右心室早搏心电图特征：QRS波群主波方向在V5及Ⅰ导联向上，在V1导联向下，即类似左束支阻滞波形（LBBB）。

1.1 右心室流出道早搏心电图特征：①QRS波群呈LBBB伴电轴右偏；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF 向上呈高幅R型；③aVR主波向下；④ QRS时限≥120ms。

1.2 右心室流入道早搏心电图特征：①QRS波群呈LBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向下；③Ⅰ、aVL向上。

2 起源于左心室早搏心电图特征：QRS波群主波方向在V1~V3导联向上，V5、V6导联向下；即类似右束支阻滞波形（RBBB）。

2.1 左心室流出道早搏心电图特征①QRS波群呈RBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向上；③Ⅰ、aVL主波向下。

2.2 左心室流入道早搏心电图特征①QRS波群呈RBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向下；③Ⅰ、aVL呈r(R)S型。

3 起源于右束支早搏心电图特征：①Ⅰ、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。

②Vl、V2呈QS或Rs型，其r小于窦性r波。

③额面QRS电轴正常或轻度左偏(-30°~-90°之间)。

④早搏起源于右束支近端，QRS时间＞120ms，起源于右束支远端者QRS 时间≥120ms。

4 起源于左束支早搏心电图特征：①胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；②额面电轴正常。

心电图之室性早搏定位特征上一章节讲解了，室性早搏有关概念，今日我们继续学习室性早搏定位特征；因室早的起源部位与体表心电图有密切关系，可以通过体表心电图对室早的起源进行定位，这对明确室早的发生机制及指导消融均有着十分重要的意义。

一、室性早搏起源的基本定位方法：1、V1导联或胸前导联移行区定左右心室：体表12导联心电图中，V1导联代表右侧胸前导联。

临床上，通常根据V1导联QRS波形态可以初步判定室早起源于哪一侧心室。

若V1导联呈rS或QS型即左束支阻滞型时，则提示起源于右心室。

因为起源于右心室的室早其QRS除极波综合向量指向左侧，电流方向背离位于右室表面的探查电极，故而V1导联的QRS波呈左束支阻滞图形。

反之，起源于左室的室早其QRS波多呈右束支阻滞图形。

由于右室流出道通常位于左室流出道及主动脉根部的右前上方，因而V1导联呈rS型的部分室早尤其是下壁导联呈单相R波的PVC，也可能起源于左室或主动脉窦。

因此，在判定左右心室起源时，除外V1导联QRS波形态，也要参考胸前导联QRS波移行。

正常情况下，R/S等于或接近1的胸前导联为移行区；若V2导联呈rS型，V3导联呈Rs型时，胸前导联移行区则是位于V2～V3导联之间。

欧阳非凡等发现V1导联R波时限≥50％QRS宽度，其振幅≥30％QRS振幅（代数和），则提示起源于左室可能。

胸导联移行≥V3，提示起源于右室流出道；胸导联移行≤V1，提示起源于左室流出道。

2、下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）定'上'（流出道）'下'（心尖部）：QRS波电轴极性尤其是下壁导联，对室早起源部位的判定具有非常重要的意义。

一般来讲，QRS波电轴向下即下壁导联QRS波主波向上尤其是单相R波时，通常表明激动起源点靠上；反之，下壁导联QRS波电轴向上即QRS波主波向下时，激动起源点通常靠下。

二、不同部位起源室早的心电图特征1、右室流出道室早右室流出道（RVOT）室早最为常见，多为功能性早搏。

室早起源部位简单判定法
室早起源部位是指心脏电活动中突然出现的早搏，其起源位置通常在心室。

确定室早起源部位的方法有多种，包括临床症状观察、心电图分析和心电生理检查等。

以下是一种简单的判定方法：
1. 观察QRS波形：室早起源部位通常与QRS波形的形态有关。

在心电图上，室性早搏的QRS波形通常表现为宽大畸形，可能存在宽大畸形的Q波、宽R波或宽S波。

通过观察QRS波形的特征，可以初步判断室早起源部位。

2. 观察ST段和T波变化：室早起源部位可能会对ST段和T波产生影响。

在心电图上，室性早搏可能会导致ST段抬高或压低，T
波倒置或宽大畸形等。

通过观察ST段和T波的变化，也可以初步推断室早起源部位。

需要注意的是，这种简单的判定方法只能提供初步的判断，对于确诊室早起源部位并不十分准确。

对于具体的病例和诊断，还需要结合临床症状、心电图特征和其他辅助检查结果进行全面评估和判断。

因此，在诊断和确定室早起源部位时，建议咨询专业的心脏医生或心电生理学家，以获取准确的诊断和治疗建议。