关于骨髓增生异常综合征的诊断和治疗

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儿童骨髓增生异常综合征诊断与治疗中国专家共识（２０１５年版）

中华医学会儿科学分会血液学组《中华儿科杂志》编辑委员会骨髓增生异常综合征（ｍｙｅｌｏｄｙｓｐｌａｓｔｉｃｓｙｎｄｒｏ－ｒｕｅｓ，ＭＤＳ）是起源于造血干、祖细胞的一组恶性髓系克隆性疾病，其特征为外周血细胞减少、骨髓中一系或多系造血细胞发育异常、易演变成急性髓细胞白血病（ａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａ，ＡＭＬ）。目前ＭＤＳ的临床诊治仍是国际血液学领域的难点之一ｕｌ引。尽管ＭＤＳ是老年人（中位年龄７０岁）中最常见的血液系统恶性疾病之一，但在儿童非常少见，近年国际流行病学资料显示，儿童ＭＤＳ的年发病率仅约为１．８／１００万，约占儿童期恶性血液肿瘤的５％，平均发病年龄约为６．８岁，其中进展期ＭＤＳ平均年龄约为１０．７岁，男女比例为２：１Ｌ４－５ｊ。儿童ＭＤＳ诊断困难且预后不良，应引起临床的高度关注。研究表明，无论在发病率、病因学还是骨髓形态学、细胞和分子遗传学乃至治疗策略上，儿童与成人ＭＤＳ均有巨大的差异＂Ｊ。与成人相同的是“造血功能异常”，这也是儿童ＭＤＳ最基本的特点。２００１年世界卫生组织（ＷＨＯ）专家组明确提出ＭＤＳ是源于克隆性造血干、祖细胞发育异常（ｄｙｓｐｌａｓｉａ）的疾病，将ＭＤＳ归人“造血系统肿瘤性疾病”的范畴，国际儿童肿瘤组织也于２００５年将儿童骨髓增生异常、骨髓增殖性疾病划人肿瘤类疾病。２００８年ＷＨＯ—ＭＤＳ诊断分型修订版中，已为儿童ＭＤＳ推荐相对独立的诊断分型标准‘１—３｜。为进一步提高我国儿童ＭＤＳ的诊治水平，中华医学会儿科学分会血液学组、《中华儿科杂志》编辑委员会在参考１９９９年版“小儿骨髓增生异常综合征诊疗建议”的基础上【６ｊ，经归纳与总结近年来国际儿童ＭＤＳ领域的最新研究进展及国内专家经验后，达成以下共识。一、诊断１．诊断标准ｕＪ：ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１３１０．２０１５．１１．００２通信作者：金润铭，４３００２２武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科，Ｅｍａｉｌ：ｊｉｎｒｕｎｍ＠ｑｑ．ｃｏｍ．标准．方案．指南．

骨髓增生异常综合征转变急性白血病的临床分析

目的：研究骨髓增生异常综合征（MDS）转变post MDS-AL临床表现及联合化疗成效。方法：运用WHO标准开展成效回顾。结果：62例患者中12例转为急性白血病（AL），主要属于AML，中位转白期限12个月，联合化疗总体有效率为（OR）67%。结论：MDS高危向AL转化，post MDS-AL治疗难度极大，预后成效不佳。

[Abstract] Objective: To study changes in post MDS-AL MDS clinical

manifestations and the effectiveness of combination chemotherapy. Methods: WHO

standard was used in effectiveness review. Results: In sixty-two cases of patients, 12

cases changed to AL, primarily AML, the median duration of 12 months to white, the

overall response rate was combined with chemotherapy (OR) 67%. Conclusion: MDS

high-risk conversion to the AL, post MDS-AL treatment is extremely difficult, the

prognosis is poor performance.

[Key words] Myelodysplastic syndrome; Acute leukemia; Chemotherapy;

Prognosis

本文選取本院2004年1月~2010年12月期间确诊的62例骨髓增生异常综合征（MDS），开展分析研究，报道如下：

北方药学２０１５年第１２卷第８期　４９　地西他滨治疗骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病疗效　谢治军　薛重重　杨丽萍　廖建军（粤北人民医院血液内科韶关５１２０２６）　摘要：目的：观察地西他滨在ＭＤＳ（骨髓增生异常综合征）与ＡＭＬ（急性髓系白血病）治疗中的应用效果。方法：选择２０１２年６月　２０１４年６月我院收治的１６例ＭＤＳ患者与１０例ＡＭＬ患者为研究对象，均给予地西他滨治疗，剂量为１５ｍｇ／ｍ　ｄ、ｄｌ～ｄ５。部分患　者联合应用ＣＡＧ方案治疗，观察２６例患者的临床疗效及不良反应。结果：２６例患者中ＣＲ　５例、ＰＲ　３例、ＳＤ　３例、ＰＤ　１５例，治疗　有效率为４２．３１％；１３例患者出现Ⅲ度骨髓抑制，其他患者骨髓抑制程度较轻。５例患者出现肺部感染，２例ＭＤＳ患者出现败血症，　１例ＡＭＬ患者出现腹腔感染，感染发生率为３０．７７％。结论：地西他滨治疗ＭＤＳ及ＡＭＬ疗效确切，有助于延缓疾病进展。不良反应　均在可耐受范围内。　关键词：地西他滨骨髓增生异常综合征急性髓系白血病　中图分类号：Ｒ７３３．７１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１　６７２—８３５１（２０１　５）０８—００４９—０１　ＭＤＳ是起源于造血干细胞的一组异质性疾病，主要特征表　现在于病态造血以及血细胞减少，向急性白血病转化风险较大。　进展为急性白血病的ＭＤＳ患者预后不佳ｌｌｌ。ＡＭＬ则是一种血液　系统恶性肿瘤，发病率随着年龄上升而升高。ＤＡＣ（地西他滨）是　去甲基化药物，ＦＤＡ于２００６年批准其作为ＭＤＳ治疗用药。　ＤＡＣ这种特异性ＤＮＡ甲基化转移酶抑制剂可逆转ＤＮＡ甲基　化过程，并重新激活失活的抑癌基因，继而诱导肿瘤细胞死亡　或转化为正常细胞分化。我院对ＤＭＡ及ＡＭＬ应用ＤＡＣ治疗　取得了一定的效果，详细报道如下：　１资料与方法　１．１一般资料：选择２０１２年６月～２０１４年６月我院收治的１６例　ＭＤＳ患者与１０例ＡＭＬ患者为研究对象，１６例患者中男性１１　例，女性５例；年龄３５～７８岁，平均年龄（５６．８＋１．２）岁；且都经骨　髓形态学、细胞遗传学、免疫学以及分子生物学确诊。１０例　ＡＭＬ患者中男性６例，女性４例；年龄３８～７０岁，平均年龄　（５６．１±１．９）岁；ＲＡＲＳ（ＭＤｓ一难治性贫血伴环状铁粒幼细胞）患　者２例、ＲＡＥＢ—Ｉ（难治性贫血合并原始细胞增多Ｉ型）患者３　例、ＲＡＥＢ—ｌＩ（难治性贫血合并原始细胞增多Ⅱ型）患者３例、　ｃＭＭＬ（慢性粒一单核细胞性白血病）患者２例。入组患者都经影　像学、心电图、生化检查等排除心、肝、肺等功能异常。　１．２治疗方法：＠ＤＡＣ治疗方案：ｄｌ～ｄ５　ＤＡＣ剂量为１５ｍｇ／ｍ　ｄ，　１　０ｒＹｄ，静脉滴注１ｈ以上。②ｌ２例患者联合应用ＣＡＧ方案，具　体为：ｄｌ—ｄ１４，Ａｒａ—Ｃ剂量为２０ｍｇ，１次／１２ｈ，肌肉注射；ｄｌ、ｄ３、　ｄ５、ｄ７　Ａｃｌａ剂量为２０ｍｇ，静脉滴注；ｄｌ～ｄ１４　Ｇ—ＣＳＦ剂量为　３００￣ｇ，１次／ｄ，皮下注射。间歇３周复查１次骨髓常规，再进入　下一疗程。治疗过程中根据患者实际情况及不良耐受情况酌情　调整化疗药物剂量。２６例患者中５例治疗１个疗程，８例治疗２　个疗程，５例治疗３个疗程，８例治疗４个疗程。③支持治疗：若　患者血红蛋１￣ｔ＜６０ｇ／Ｌ则输注红细胞，若血小板＜２０ｘｌ０ＹＬ则输注　血小板。同时，治疗期间给予护胃、保肝、止吐等对症治疗。若患　者白细胞＜ｌｘｌｏ９／Ｌ营养粒细胞集落刺激因子刺激骨髓造血。若　患者有感染症状、体温升高则进行分泌物病原学检查，给予抗生　素治疗。　１．３疗效评价及不良反应：根据第３版《血液病诊断及疗效评价　标准》以ＣＲ（完全缓解）、ＰＲ（部分缓解）、ＳＤ（病情稳定）、ＰＤ（进　展）４个级别评价治疗效果。不良反应评价则根据ＷＨＯ规定的　化疗药物不良反应分级标准进行［２１。　２结果　２６例患者中ＣＲ　５例、ＰＲ　３例、ＳＤ　３例、ＰＤ　１５例，治疗有　效率为４２．３１％（１１／２６）。其中１６例ＭＤＳ患者中ＣＲ　３例、ＰＲ　２　例、ＳＤ　１例、ＰＤ　１０例，治疗有效率为３７．５０％（６／１６）；１０例ＡＭＬ　患者中ＣＲ　２例、ＰＲ　１例、ＳＤ　２例、ＰＤ　５例，治疗有效率为　５０．００％（５／１０）。８例ＭＤＳ患者与５例ＡＭＬ患者出现Ⅲ度骨髓　抑制，其他患者骨髓抑制程度较轻。另外，２例ＭＤＳ患者与３例　ＡＭＬ患者出现肺部感染，２例ＭＤＳ患者出现败血症，１例ＡＭＬ　患者出现腹腔感染，感染发生率为３０．７７％（８／２６）。所有患者能　耐受不良反应，顺利完成治疗。　３讨论　遗传学研究发现血液系统肿瘤疾病的发生、发展过程中　ＤＮＡ异常甲基化发挥了重要作用。基因启动子区ＣｐＧ岛甲基　化时会抑制部分抑癌基因及ＤＮＡ修复基因，导致正常细胞生　长、分化失去正常调控，形成肿瘤。抑癌基因ｐ１５、促凋亡基因　ＢＮＩＰ３等异常甲基化与ＭＤＳ、ＡＭＬ发生发展有密切关系，所以　针对陛纠正异常甲基化可能成为血液陛肿瘤疾病治疗的新靶点＿引。　ＤＡＣ作为一种去甲基化药物，可有效抑制ＤＮＡ甲基转移酶发　挥去甲基化效果，可促进部分高甲基化ＣｐＧ岛去甲基化，重新　活化抑癌基因，诱导肿瘤细胞转向正常。国外有研究者研究发　现连续５ｄ静脉滴注ＤＡＣｌｈ以上的化疗方案最佳。但实践表明　ＤＡＣ不良反应也是不可避免的，常见的为骨髓抑制、感染等［４１。　本组２６例患者接受ＤＡＣ治疗或联合ＣＡＧ治疗后，ＣＲ　５例、ＰＲ　３例、ＳＤ　３例、ＰＤ　１５例，治疗有效率为４２．３１％；１３例患者出现　Ⅲ度骨髓抑制，５例患者出现肺部感染，２例ＭＤＳ患者出现败血　症，１例ＡＭＬ患者出现腹腔感染，但都在患者可耐受范围内。所　以说，ＤＡＣ在ＭＤＳ、ＡＭＬ治疗中疗效确切，不良反应可耐受，临　床可推广。　参考文献　ｆ１］李亚茹，任翠爱，侯丽雪，等．地西他滨治疗骨髓增生异常综合　征和急性髓细胞白血病临床观察『Ｊ１．现代医药卫生，２０１４，３０　（８）：１１３２—１１３３．　［２】杨华，朱海燕，姜孟孟，等．地西他滨治疗骨髓增生异常综合征　和急性髓系白血病的临床观察『Ｊ１．中国实验血液学杂志，　２０１３，２１（１）：１２１—１２５．　【３】范蕊芳，刘相富，方志刚，等．地西他滨治疗骨髓增生异常综合　征１０例疗效观察『Ｊ］新医学，２０１１，（１２）：７８６—７８８．　『４］陈颖颖．地西他滨联合半量ＣＡＧ方案治疗急性髓细胞白血病　的护理『Ｊ］．全科护理，２０１２，１０（４）：８８１－８８２．　【４】周红艳，刘云华，周成芳．依达拉奉联合奥扎格雷钠治疗急性　进展性脑梗死的疗效观察与护理［Ｊ】．中南医学科学杂志，　２０１１，３９（６）：７１３—７１５．　【５】刘燕，耿继光．依达拉奉联合奥扎格雷钠治疗进展性脑梗死的　疗效观察【ＪＪ．河北医学，２０１２，１８（６）：３２—３３．　【６］Ｎ萍萍，杨青兰，高晓艳，等．依达拉奉联合奥扎格雷钠治疗急　性进展性脑梗塞疗效观察［Ｊ］．航空航天医学杂志，２０１２，２３（５）：　５８３—５８４．

骨髓异常增生综合征护理常规及健康教育

【护理常规】

1.体位：严重贫血时要卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥，注意安全，防止受伤。

2.饮食指导：多食用高蛋白、高热量、高维生素食物，如瘦肉、猪肝、豆类、新鲜蔬菜、水果等，注意色、香、味搭配，以增强食欲；应避免刺激性食物、过敏性食物以及粗、硬食物，有消化道出血患者应禁食，出血停止后可给予冷、温流食，以后可逐渐过渡到半流质、软食、普通饮食。

3.病情观察：

1）观察贫血症状，如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意患者有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的不适主诉。

2）严密观察出血部位、出血量，注意有无皮肤黏膜瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血、血尿等，女性患者月经是否过多，特别要观察有无头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血的症状，若有重要脏器出血及有出血性休克时应立即通知医生，给予紧急处理。

3）观察有无发热、感染等伴随症状。患者高热时给予物理或药物降温，嘱多饮水，警惕感染性休克的发生。

4.用药护理：观察用药反应。 5.基础护理：保持病室环境清洁，空气新鲜，温、湿度适宜，减少细菌附着，严格执行消毒制度，定时空气消毒和细菌培养监测。指导患者注意个人卫生，定期更换内衣，保持口腔清洁，三餐前洗手，三餐后漱口，便后坐浴，保持肛周清洁。

6.专科护理：做好高热、贫血、出血的护理，执行相应护理常规。

【健康教育】

1.骨髓异常增生综合征又称难治性贫血，应做好患者的心理护理，鼓励患者积极配合治疗，使患者在舒适的环境中保持乐观的情绪。

2.安排适宜的养病方式，保证足够的睡眠。

3.注意保持个人卫生，少去人群拥挤的公共场所，减少感染的机会。