医院医疗信息系统和电子病历管理制度

1

卫办综函〔2010〕1035号

卫生部办公厅关于印发2010年基于电子健康档案、电子病历、门诊统筹管理的基层医疗

卫生信息系统试点项目管理方案的通知

上海市、浙江省、安徽省、重庆市、新疆维吾尔自治区卫生厅局：

根据《财政部、卫生部关于下达2010年医改补助资金的通知》（财社〔2010〕270号）精神，我部制定了《2010年基于电子健康档案、电子病历、门诊统筹管理的基层医疗卫生信息系统试点项目管理方案》。现印发给你们，请遵照执行。

二〇一〇年十二月十日

（信息公开形式：依申请公开）

2

2010年基于电子健康档案、电子病历、

门诊统筹管理的基层医疗卫生信息系统

试点项目管理方案

按照《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的精神，卫生部组织专家制定了居民电子健康档案、电子病历基本架构与数据集标准以及区域卫生信息平台建设方案等多项标准与规范。为积极探索建设以健康管理和服务为中心、居民电子健康档案和电子病历为基础的卫生信息平台及重点业务应用系统，促进区域卫生信息化建设和发展，现制定本方案，在上海、浙江、安徽、重庆、新疆等5省（区、市）开展试点工作。

一、项目建设原则和目标

（一）建设原则。惠及居民，服务应用；顶层设计，资源共享；横向互联，纵向沟通；试点先行，逐步推广。

（二）总体目标。通过加强顶层设计，统一标准规范，初步形成纵向贯穿国家、省、市、县、乡镇、村，横向覆盖主要医疗卫生机构，基于居民电子健康档案、电子病历、门诊统筹管理的医疗卫生信息化体系基本架构，实现试点范围内跨机构、跨区域医疗卫生信息互联互通和信息资源共享，

3 推动各级行政区域内实施实时高效的医疗卫生服务监管。

通过本项目建设，促进整合医疗卫生资源，提高医疗卫生服务质量和效率，降低医疗费用，方便群众就医，提高医疗卫生服务能力和可及性；建立各级医疗卫生机构、相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式；构建实时动态监测疾病防控和医疗服务行为的管理模式，提高卫生管理效率和决策水平。

软件应用・Ｓｏｆｔｗａｒｅ　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　

医院信息管理系统的电子病历和医学影像系统　

电子病历、医学影像系统是　医院信息管理系统重要组成部分，　｛　适应医院、社会发展需要，为医　ｆ　院管理、国家决策提供了便利，　但目前仍缺少相应的规范、标准、　制度保障，技术储备也略显不足。　本次研究就电子病历、医学影像　；　系统发　论述。　展概况、面临的问题进行　

／　

【关键词】医院信息管理系统电子病历医学　

影像系统　

随着现代信息技术的发展，医院信息管　

理已迈入网络信息化，其中电子病历是医院信　

息重要组成部分，取代传统的手写纸张病历，　

运用电子设备保存、管理、传输与再现；医学　

影像系统是应用于医院中管理影像诊疗设备如　

ＣＴ、ＭＲ等产生的医学图像信息系统。电子病　

历与医学影像系统共同成为医疗决策支持系统　

重要组成部分，工作人员通过调取患者电子病　

历及其相关医学影像信息，开展诊疗活动。此　

外，医院电子病历、医学影像系统还关系国民　

医疗体系的构建，是国家制定、执行政策的重　

要依据。本次研究从两者的基本概念、发展趋　

势、应用技术方法出发，探讨现存的问题并做　

出展望。　

１我国医院信息系统建设　

我国卫生经济已得到初步确立，医疗条　

件得到极大的改善，多数医院已基本完成医疗　

设备、基础建筑的配置，医疗机构发展方向己　

转入深化内涵、加强管理中来。特别是在引入　

国外先进管理经验、技术之后。各医院结合自　

身情况，己逐步完善医院信息化建设，由传　

统的物质、经济信息管理，过渡至整个医院　信息管理，由传统的单机系统至信息网络化。　

面对纷繁复杂的信息，有针对性的管理以提高　

管理效用，己成为医疗机构管理人员的共识。　

信息系统下辖财务管理系统、人事管理系统、　

住院病人管理系统、库存管理系统等，各个系　

统相互覆盖，各有侧重，以配合医院管理人员　

进行管理决策。目前，我国各大医院普遍使用　

Ｗｉｎｄｏｗｓ视窗操作系统，配合相关软件、设备　

构建医院网络，基于计算机语言访问数据库，　

电子病历管理规定

一、为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国和国家执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

二、电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

三、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

四、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采取24小时制。

五、电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自更变。

六、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

七、严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

八、病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸质版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。

医务科、护理部、信息科

2012年3月5日

蓬溪仁心医院

电子病历使用管理制度

为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《四川省病历书写基本规范》、《临床护理文书规范（专科篇）》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容

具体如下：

第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的

数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。

第二条：电子住院病历建立 1．电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律 不能单独使用纸质病历。2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级 职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。

第三条：电子住院病历完成时限 1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院 8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后 24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。4．出院记录在患者出院医嘱开立后 24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24 小时内完成。 5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算