电子病历和医嘱管理制度

电子病历管理制度

一、准备阶段的管理

项目实施前，要在充分调研的基础上指定本单位电子病历的管理办法，明确系统运行要求、认证制度、考核标准和奖惩措施等。通过这些管理制度规范用户对电子病历系统的使用方式，使得各种操作都有据可查。具体规范只要包括一下方面。

1． 书写规范问题包括选用语言规范、格式规范、内容规范、还需名曲书写权限。

2． 完成时限问题，需要明确许多病历书写的时限规定。

3． 打印规范问题包括纸张大小、厚道、打印时间，非抢救与非重症病人是否允许满页打印，护理与医疗病历打印要求是否一致，各种检查报告在病区打印还是在所在可是打印等。

4． 病历修改问题包括修改权限、修改痕迹保留、修改签字规范等。

5． 储存与保管、调阅问题包括归档时限、储存时限；备份技术、备份地点与方式；保管方式（数据、纸质）；调阅权限、方式、程序，医疗纠纷状态下的封存与调用电子病历保密的内涵，打印作废病历的处理等。

6． 法律责任与违规处罚问题，如伪造、破坏或擅自销毁电子病历的法律责任、泄漏病人隐私的法律责任等，其他违法问题的纪律处分。

7． 门诊电子病历的相关问题包括书写规范、打印、存储、签名等，比如，当天做的检查项目的结果应书写在病历的哪个栏目。

8． 门诊处方问题包括规格、格式、颜色、规范、打印、签名、保存等诸多问题。

二、实施阶段的管理

电子病历实施过程中主要问题包括：各级用户对模版不熟悉，计算机资源不足；打字速度慢；结构化电子病历的结果属性在使用中被忽视；病历质控不到位；医政管理中出现矛盾、意见不一致等。

根据以上问题，一要协调各方，妥协安排实施的进程；二要强调准入，培训考核；三要积极引导，提高医务人员的是哟个水平和信心；四要严格督检防止不规范行为发生，努力降低这一阶段普遍存在的病历缺陷问题。

三、功能深化阶段的管理

一是不断强化对电子病历质量的监控，不断提高应用水平；二是根据医院实际需要，不断充实和完善制度；三是不断强化数据备份、容灾等安全机制，保证数据万无一失；四是加强电子病历的使用管理，防止出现漏洞；五要积极引导对数据库的挖掘和利用，提供电子病历对医院管理和临床作业的贡献度；六要积极推进医院信息化进程，逐步消灭孤岛，不断丰富电子病历的内涵与外延；七要不断推动区域共享和区域电子病历管理办法。

医院医疗信息系统和电子病历管理制度

医院作为一个重要的卫生机构，为了提高医疗服务的质量和效率，医疗信息系统和电子病历管理制度已经逐渐成为现代医院的必备工具和管理要求。本文将从医院医疗信息系统的定义、功能、优势及电子病历管理制度的重要性、目的、内容等方面进行阐述。

一、医院医疗信息系统的定义和功能

医院医疗信息系统是指在医疗机构内用于管理、处理和传输医疗信息的综合性系统。它包括电子病历、医嘱系统、药物管理系统、诊断和手术系统等。

医院医疗信息系统具有以下功能：

1. 电子病历：实现病人信息的数字化记录和管理，包括个人基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等。

2. 医嘱系统：实现医生对病人的诊疗意见和治疗建议的书写、存储和传输。

3. 药物管理系统：用于管理和记录病人用药情况，包括用药剂量、频次、药物相互作用等。

4. 诊断和手术系统：用于辅助医生进行疾病诊断和手术操作，提高医疗效率和准确性。 以上功能相互关联，形成一个完整的医疗信息系统，帮助医生、护士、药师等医务人员进行病人信息的共享和管理，提高医疗质量和效率。

二、医院电子病历管理制度的重要性和目的

电子病历是指将病人的诊断、治疗、用药等医疗过程记录为数字化格式，便于医务人员的访问、存储和传输。电子病历管理制度是医院为了规范和保护电子病历的安全性及隐私性而制定的一系列规章制度。

电子病历管理制度的重要性和目的主要体现在以下几个方面：

1. 提高医疗质量：通过规范的电子病历管理制度，医务人员可以准确、及时地了解病人的病史和治疗情况，有助于医生制定正确的诊断和治疗方案。

2. 加强信息安全管理：电子病历是涉及病人隐私的敏感信息，医院需要制定相关制度来保护病人的隐私安全，如访问权限管理、数据备份与恢复、信息传输加密等。

3. 促进科学研究和信息共享：电子病历的数字化记录为科学研究提供了大量数据和便利条件，医院可以利用电子病历进行统计分析和信息挖掘，促进医学研究的发展。同时，医院之间也可以通过电子病历进行信息共享，加强医疗资源的互通。

医院护理电子病历管理制度

一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统 所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实 现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护 理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。

二、使用电子病历系统应当进行身份识别。使用电子协同签名或 医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给 他人或使用他人帐号。

三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得 擅自更改。

四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、 真实、准确、及时、完整、规范的原则。记录内容应简明扼要、动态 连续，体现实时性。抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及 时据实补记。

五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日 期（公历）和时间具体到分钟。护理文书使用的医学术语应依照有关 国家标准、规范执行。

六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕 迹。病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗 管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。相关 审批文件一并随病案归档。

七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其 内容应与归档的电子病历完全一致。打印字迹应清楚易认、内容完整, 符合病历保存期限和复印的要求。

八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整 交病案室存档。

制度名称 电子病历管理制度 制度编号 2-ZKC-A-002

版本号 1.2 类型 □新订0修订 适用部门 □全院口科室

制定部门 质控处 审核人

审核时间 2023-04-20

1.目的

规范电子病历应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量与医疗安全，保证医患双方合法权益。

2 .适用范围

全院临床科室及质量管理部门。

3 .名词定义

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）病历和住院病历。

4 .内容

4.1 电子病历基本要求

1. 1.1电子病历书写应符合法律、法规、规范性文件及省卫健委的相关规定。

4. 1.2电子病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

5. 13电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保隙信息安全前提下，促进电子病历信息有效共享。

6. 1.4电子病历系统应满足国家信息安全等级保护制度和标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

7. 1.5电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持。

8. 1.6信息处对电子病历数据进行备份，并确保电子病历数据能够及进恢复。当电子病历系统升级时，应确保原有数据的继承和使用，同时建立信息系统灾备体系。

4. 2身份识别和权限管理

4.1.1 电子病历系统为操作人员提供专有的身份识别和识别手段，并设置相应权限管理。操作人员对本人身份识别的使用负责，严禁将个人登录信息泄露给他人，如造成严重后果的，由泄露人员承担相应责任。

4.1.2 电子病历系统应对操作人员进行身份识别，并保存历次修改印痕，标记操作时间和操作人信息，并保证历次操作印痕、操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

4.1.3 医务人员采用身份标识（工号+密码）登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并确认后，系统能显示医务人员姓名及完成时间。