正中神经阻滞疗法中国疼痛学与麻醉学专家共识2023正中神经卡压一、腕管综合征正中神经穿过腕管时受到卡压可引起一系列临床症状，称为腕管综合征。
腕管由腕骨和屈肌支持带围成，内含正中神经、指浅屈肌腱、指深屈肌、拇长屈肌腱及其滑膜鞘。
腕管综合征是常见的周围神经卡压综合征，表现为拇指、食指和中指皮肤感觉区的感觉异常，主要表现为疼痛，但麻木、针刺样疼痛等异常感觉较为少见。
刚开始呈间歇性感觉异常和感觉障碍，发生于夜间；随着病程的进展，发作频率不断增加并扩展到白天，有时会延伸至前臂及上臂部；最后，随着广泛的轴突退化，相应皮肤感觉消失，大鱼际肌出现失神经性肌肉萎缩。
任何导致腕管内压力增高的因素都会诱发腕管综合征，腕管综合征可能的危险因素有女性、超重、关节炎、糖尿病等。
水肿、肌腱感染、解剖结构异常（正中神经走行或分支异常、腕管内存在神经纤维瘤等异常结构）等。
全面而准确的病史是诊断腕管综合征的标准，可通过波士顿腕管问卷（BCTQ）进行评估。
腕管综合征的特异性体格检查有 Tinel's 试验和 Phalen's 试验阳性提示腕管综合征存在。
Tinel's 试验的操作方法是，检查者叩击受损神经病变的部位或其远端，该神经支配感觉区出现放电或蚁行感。
对于腕管综合征，叩击的部位即手腕折痕与正中神经的交叉点。
Tinel's 试验阳性代表神经受损处存在着新生且未成熟的感觉神经纤维，Tinel's 征范围代表新生感觉神经覆盖范围，扩大者预后良好。
神经受损后会进行缓慢的自我修复，近端再生的轴突会通过损伤区与远端断端重新连接，表现为 Tinel's 征随时间延长而向远端进展；若卡压因素持续或形成神经瘤，再生轴芽不能进入远端鞘膜管而堆积在局部，表现为Tinel's 征局限于卡压点。
Phalen's 试验即腕掌屈试验，原理与 Tinel's 试验相似，试验方法是两手背相对，腕关节屈曲 70～90°，持续 1 min，自觉正中神经麻木症状加剧侧为阳性。
肌电图、手部超声和 MRI都可以有效辅助诊断腕管综合征。
腕管综合征的临床诊断主要依赖于神经电生理检查，表现为感觉传导速度减慢、远端潜伏期延长和环指潜伏期与尺神经的差距增大。
显示局灶性神经传导速度减慢，提示神经受到卡压。
此外，神经电生理检查还用于评估患者术前的神经功能，量化神经损伤，进而评估预后。
针状肌电图对于部分患者不适用，故不作为首选，但针状肌电图对于进一步明确诊断，鉴别颈神经根性疾病有一定价值。
腕管综合征引起的正中神经受损肌电图常无异常表现，而颈神经根性疾病常表现为 N9～N20 峰间潜伏期延长，N13 波形离散、波幅增加甚至消失常提示感觉神经根受损。
超声诊断腕管综合征需测量正中神经通过旋前方肌近端、腕管入口近端、隧道入口和隧道出口这 4 个位置的横截面积，任何部位最大横截面积≥12 mm2均可诊断为腕管综合征。
除此以外，超声还有利于发现正中神经变异。
MRI是测量腕管内正中神经横截面积最准确的方法，正中神经横截面积增加值与患者疼痛程度呈正相关，且不会受到检察人员技术水平的干扰。
MRI 最大的优势是可以获得骨骼和软组织的详细图像，可以与腕部其他疾病相鉴别。
二、旋前圆肌综合征第2 个正中神经卡压点位于 Struthers 韧带，该韧带由肱骨干的髁上突延伸至肱内上髁，与其下方的肱骨形成一个微小的腔隙，正中神经和肱动脉并行通过该腔隙。
若正中神经在该处受到卡压，则会引起旋前圆肌综合征（pronator syndrome）。
旋前圆肌综合征通常表现为前臂掌侧疼痛，有时可以从上臂远端穿肘部延伸到前臂近端，患者做反复旋前和（或）抓握的动作时可能加重。
旋前圆肌综合征应与腕管综合征仔细鉴别，误诊可能会导致治疗靶点失误。
因为正中神经掌侧返支多从屈肌支持带近端发出，旋前圆肌综合征通常会引起正中神经支配区的感觉异常和大鱼际区麻木以及握力减轻的症状，而腕管综合征通常不引起后两种症状。
此外，旋前圆肌综合征通常不引起夜间症状。
触诊有助于旋前圆肌综合征的诊断，与健侧相比，患侧旋前圆肌更加坚硬，并且表现为旋前圆肌刺激试验阳性。
患者做前臂旋前、旋后或屈指动作，术者做与患者手运动方向相反的动作，患者肘关节部位或近指关节部位出现抵抗性疼痛即为旋前圆肌刺激试验阳性，与髁上突相关的旋前圆肌综合征可以通过仔细触诊髁上突确定。
肘部正位、侧位和斜位 X 线片可以确定髁上突位置。
肌电图阳性率不高，故不作为主要诊断标准。
三、骨间前神经卡压综合第 3 个卡压点位于旋前圆肌深头处，骨间前神经通过此处时易被旋前圆肌深头肌腱压迫，形成骨间前神经卡压综合征（又名 Kiloh‐Nevin 综合征）。
此综合征主要表现为拇长屈肌、食指指深屈肌、旋前方肌的肌力减退，偶会出现中指指深屈肌瘫痪。
患者拇指和食指屈曲功能受损，不能完成夹捏动作或是做出“OK”手势。
MRI 是 Kiloh‐Nevin 综合征最常用的辅助检查手段，其可以在神经病变之前检测到肌肉的病理性改变，如水肿或脂肪组织渗透等，肌肉萎缩在早期不常见。
四、腱膜综合征第 4 个神经卡压点位于肱二头肌腱膜处。
在此处，肱二头肌腱膜覆盖肱动脉、正中神经、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌，此处正中神经被肱二头肌腱膜压迫形成腱膜综合征（Lacertus 综合征）。
此综合征是一种骨间膜室综合征，与旋前圆肌综合征很类似，可以因前臂过劳诱发，也可以发生于腕管松解术后，因肌肉水肿导致，表现为持续性的前臂疼痛，伴随拇长屈肌和指深屈肌的肌力减退。
需通过 MRI 与腕管综合征鉴别。
MRI 下，可以发现患肢旋前圆肌 T2‐WI 像信号均匀增强（图13）。
此综合征相对罕见，但需要通过手术切开肱二头肌腱膜减压治疗，需注意和一般的正中神经在肘部受卡压相关的疾病（如旋前圆肌综合征和Kiloh‐Nevin 综合征）及腕管综合征相鉴别。
正中神经阻滞的适应证和禁忌证一、适应证 1. 正中神经所支配区域的手术麻醉（从手部到肘上）2. 作为臂丛神经阻滞的补充；3. 正中神经支配区域的各种疼痛，例如带状疱疹神经痛、癌症疼痛，拇指、食指、中指的骨折；4. 单独治疗腕管综合征；5. 作为手术治疗腕管综合征的补充；6. 其他不常见类型的正中神经卡压综合征，例如骨间前神经综合征和旋前圆肌综合征。
二、禁忌证1. 穿刺部位肿瘤、畸形、骨折、血肿；2. 穿刺部位解剖位置不清；3. 严重凝血功能障碍；4. 穿刺局部感染或全身严重感染；5. 对操作不理解、不合作或精神异常者；6. 神经阻滞疗法相关药物过敏者。
常用的阻滞药物及射频技术正中神经阻滞疗法主要分为化学疗法和物理疗法两种方式，其中化学疗法包括可逆性的局部注射麻醉药物、糖皮质激素、富含血小板血浆、臭氧等药物；物理疗法包括射频、水分离技术等。
一、常用的局部麻醉药局麻药物常作为辅助性药物与糖皮质激素联合用于各种神经阻滞。
Dernek 等研究证明局麻药物可以单独用做神经阻滞治疗，治疗效果与加用糖皮质激素无显著差异。
相较于糖皮质激素，局麻药物安全性更强，即使被误注射进神经束内也不会导致神经损伤。
但单独注射局麻药物的长期效果和具体作用机制还需要更多研究进行探讨。
利多卡因（lidocaine）利多卡因的抗炎作用已经被证实，其可以通过抑制炎症的级联反应和防止缺血再灌注损伤来减轻炎症。
利多卡因误注射到神经束内时不会导致神经损伤。
利多卡因常用剂量为 5～7 ml，浓度为1%，注射后 3～5 min 起效，一般维持 45～60 min。
布比卡因（bupivacaine）注射后 5～10 min起效，维持时间 5～6 h，常用浓度为0.125%～0.15%，一般不超过 0.25%，总量为 5～7 ml。
罗哌卡因（ropivacaine）起效时间为 10 min，维持时间为 4～5 h，感觉神经纤维阻滞效果优于运动神经纤维，常用浓度为 0.2%，总量 5～7 ml。
普鲁卡因（procaine）起效快，作用时间短、弥散能力差，临床常用 0.5% 溶液进行局部注射。
二、常用的糖皮质激素糖皮质激素是神经阻滞疗法最常用的药物之一，其治疗效果已被多项研究证实。
糖皮质激素强大的抗炎和镇痛作用，使其能在消除神经炎症的同时降低组织间隙的压力，从而同时解除卡压症状。
但颗粒型糖皮质激素注射到神经束内会引起神经永久性损伤，使用时应注意。
地塞米松（dexamethasone）地塞米松磷酸钠是一种非颗粒型糖皮质激素，相较于颗粒型糖皮质激素（如曲安奈德）更加安全有效，即便是被错误地注射到神经内部，也不会造成永久性神经损伤。
在改善患者症状和电生理参数方面，与颗粒型糖皮质激素并没有显著差异。
常用剂量为 5 mg（5 mg/ml）。
曲安奈德（triamcinolone）曲安奈德属于颗粒型糖皮质激素，其对于腕管综合征的治疗作用已经被证实，但是其安全性不如非颗粒型糖皮质激素，即被误注射进神经内部会导致永久性神经损伤，可以借助超声引导避免此潜在并发症。
常用剂量为每次 5～10 mg，2 周之后可以再治疗 1 次。
甲泼尼龙（methylprednisolone）甲泼尼龙为水溶性制剂，对组织刺激小但经紫外线或荧光照射后易分解，配置后应注意避光保存。
Atroshi 等和Hofer发现，局部注射甲泼尼龙，可以短期改善症状，降低 1 年内手术率，延长注射至手术的时间。
Ertem 等发现，局部注射甲泼尼龙可以改善正中神经电生理，使正中神经感觉神经动作电位、复合肌肉动作电位潜伏期缩短，运动神经传导速度增加。
甲泼尼龙首次注射推荐 80 mg，后续剂量减半。
复方倍他米松（得宝松，compoundbetamethasone）此为复方制剂，为混悬剂，1 ml 内含倍他米松磷酸钠 2 mg 和二丙酸倍他米松 5 mg，禁用于静脉注射。
具有临床疗效好、患者依从性高、不良反应少等特点。
复方倍他米松的应用较广泛，局部注射复方倍他米松对神经根病变、软组织或骨关节无菌性炎症引起的疼痛和复杂性区域疼痛综合征等都有良好的镇痛效果及治疗作用。
正中神经阻滞疗法可在局麻药物中加复方倍他米松0.25～0.5 ml。
地塞米松棕榈酯（利美达松，limethason）此为地塞米松的长效乳状制剂，1 ml含地塞米松 2.5 mg，局部持续作用时间达两周。
因系脂质体，被炎性病灶巨噬细胞吞噬起作用，因而产生作用于病灶，对靶器官有趋向性，用量少，作用强，对局部组织刺激轻微。
常用剂量为 4 mg/次。
三、富血小板血浆富血小板血浆（PRP）是一种含 3～5 倍血小板量的血浆，内含 3～5 倍的生长因子。
PRP 注射是一种安全性较高的新型治疗方法，被广泛用于骨科、神经外科、整形外科和眼科。
近年来随着其对神经修复的作用被证明，研究者们尝试局部注射 PRP 来进行神经阻滞。
