1例肺炎伴冠心病糖尿病和血脂异常患者的药物治疗回顾

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冠心病合并糖尿病患者药物治疗的临床指导作者：邓红苗
来源：《中国现代医生》2009年第02期
[摘要]近年来，随着世界经济飞速发展和人类生活水平的提高，冠心病及糖尿病的患病率逐年升高。

硝酸盐类、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI类、他汀类、抗血小板聚集药、降糖药等的广泛使用于临床，如何合理的应用显得尤为重要。

本文就从合并高血糖患者的合理给药，他汀类药物给药后男女差别，小剂量使用β1-受体阻滞剂，钙拮抗剂使用时需注意的问题；ACEI类及抗血小板药物阿司匹林性的不良反应等方面做一些探讨。

[关键词]冠心病；糖尿病；药物；合理。

(３):２１４Ｇ２１８．[１６]奥斯曼江 奥布力艾散．一期病灶清除人工关节置换治疗晚期活动性全膝关节结核[D ]．乌鲁木齐:新疆医科大学,２０１５．[１７]黄迅悟．髋㊁膝关节结核人工关节置换术的适应症及手术策略[C ]//第四届骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会资料汇编,北京:中国痨病协会,２０１６:２．[１８]E S K O L A A ,S A N T A V I R T A S ,K O N T T I N E N Y T ,e ta l ．C e Ｇm e n t l e s s t o t a l r e p l a c e m e n t f o ro l dt u b e r c u l o s i so f t h eh i p [J ]．J B o n e J o i n t S u r g Br ,１９８８,７０(４):６０３Ｇ６０６．[１９]W o r l dH e a l t hO r g a n i z a t i o n ．T u b e r c u l o s i s :gl o b a l t u b e r c u l o s i s c o n t r o l r e p o r t ２０１６[E B /O L ]．[２０１８Ｇ０８Ｇ１７]．h t t p ://w w w ．w h o ．i n t /m e d i a Ｇc e n t r e /f a c t s h e e t s /f s １０４/e n /i n d e x ．h t m l ,２０１６．[２０]T A NS M ,C H I NP L ．T o t a l h i p a r t h r o p l a s t y f o r s u r g i c a lm a n a ge Ｇm e n t of a d v a n c e d t u b e r c u l o u s h i p a r t h r i t i s :c a s e r e po r t [J ]．W o r l d JO r t h o p,２０１５,６(２):３１６Ｇ３２１．(收稿日期:２０１８Ｇ０８Ｇ０４㊀修回日期:２０１８Ｇ１１Ｇ２６)ә㊀通信作者,E Ｇm a i l :a h s l y ys b ＠１６３．c o m . 案例分析冠心病合并肺部感染１例药学监护及分析刘玉龙１,孙㊀燕１,张明霞２,舒㊀冰３ә(１．颍上县人民医院药剂科,安徽阜阳２３６２００;２．太湖县人民医院药剂科,安徽安庆２４６４００;３．中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院药剂科,安徽合肥２３０００１)㊀㊀[关键词]㊀冠心病/并发症;㊀肺部感染;㊀药学监护;㊀临床药师;㊀病例报告D O I :１０．３９６９/j．i s s n ．１００９Ｇ５５１９．２０１９．０４．０５５中图法分类号:R ９５文章编号:１００９Ｇ５５１９(２０１９)０４Ｇ０６３８Ｇ０３文献标识码:B㊀㊀冠心病多发于老年人.近年来,其发病率和死亡率的增长趋势迅速[１].由于老年人常合并多种基础疾病,故冠心病合并肺部感染在临床中较为常见.此类患者用药过程中发生不良反应事件的概率较高,因此应在治疗过程中引起足够重视.作者通过１例冠心病合并肺部感染住院患者的治疗过程中诱发肝功能异常㊁抽搐等不良反应,对患者临床症状㊁体征和服用药物的相关性进行分析,协助临床医师制订和优化治疗方案,提高患者的用药安全.１㊀临床资料１．１㊀病例介绍㊀患者,女,６９岁,体重５０k g,体重指数２０．８１k g/m ２.因 反复活动后胸闷１年余,再发伴咳嗽咳痰１个月 于２０１７年１２月２６日入院.１年前患者在活动后出现了胸闷不适,休息后可缓解,予以植入２枚支架,之后患者仍有反复发作活动后胸闷.１个月前患者再次出现活动后胸闷,伴有咳嗽㊁咳痰,痰为白色黏痰,故就诊于中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院.辅助检查:白细胞６．６４ˑ１０９L －１,中性粒细胞５７．７％;钾２．９７m m o l /L ;D Ｇ二聚体０．５６μg/m L ,凝血酶原国际标准化比值(I N R )０．８３;氨基末端B 型钠尿肽前体３８０p g/m L ;胆固醇３．７４m m o l /L ,三酰甘油２．３８m m o l /L ,低密度脂蛋白２．６６m m o l /L;左下肢静脉彩色多普勒超声示:左侧下肢小腿肌间静脉回声异常(考虑血栓形成).体温３６．５ħ,脉搏１００次/分,呼吸２０次/分,血压１０７/８７m m H g (１m m H g ＝０．１３３k P a),左下肢与右下肢相比明显肿胀.入院诊断: 冠心病㊁冠状动脉支架植入后状态㊁心功能Ⅱ~Ⅲ级.具体用药见表１.表１㊀㊀患者住院期间用药情况治疗措施药品剂量给药途径给药频率用药时间抗血小板阿司匹林肠溶片１００m g 口服每天１次１２月２６日至１２月２９日硫酸氢氯吡格雷片７５m g口服每天１次１２月２６日至２０１８年１月５日抗凝低分子肝素钠注射液３２００I U 皮下注射每天１次１２月２６日低分子肝素钠注射液３２００I U 皮下注射每１２小时１次１２月２６日至１２月２７日依诺肝素钠注射液４０００I U 皮下注射每１２小时１次１２月２７日至２０１８年１月１日华法林钠片２．５m g 口服每天１次１２月２９日至２０１８年１月４日华法林钠片１．２５m g 口服每天１次１月５日至２０１８年１月９日调脂阿托伐他汀钙片２０m g 口服每天１次１２月２６日至２０１８年１月５日抗心肌缺血单硝酸异山梨酯片２０m g 口服每天２次１２月２６日至２０１８年１月９日抗感染头孢哌酮钠他唑巴坦钠㊁０．９％氯化钠注射液２．２５g ㊁１００m L 静脉滴注每天２次１２月２６日至１２月２９日莫西沙星氯化钠注射液２５０m L静脉滴注每天１次１２月２７日至２０１８年１月３日头孢哌酮钠舒巴坦钠㊁０．９％氯化钠注射液２g ㊁１００m L 静脉滴注每天２次１２月２９日至２０１８年１月５日抗炎氢化可的松琥珀酸钠㊁０．９％氯化钠注射液１５０m g ㊁１００m L 静脉滴注每天１次１２月２９日至２０１８年１月２日解痉平喘二羟丙茶碱注射液㊁５％葡萄糖注射液０．２５g ㊁１００m L 静脉注射每天１次１２月２６日至２０１８年１月５日０．９％氯化钠注射液２m L 雾化吸入每天２次１２月２７日至２０１８年１月５日吸入用布地奈德混悬液１m g 硫酸特布他林雾化液５m g止咳化痰注射用盐酸氨溴索㊁０．９％氯化钠注射液３０m g ㊁２０m L 静脉注射每天２次１２月２６日至２０１８年１月９日续表１㊀㊀患者住院期间用药情况治疗措施药品剂量给药途径给药频率用药时间咳喘宁口服液１０m L口服每天２次１２月２９日至２０１８年１月５日补钾氯化钾缓释片１g口服每天２次１２月２６日至２０１８年１月５日强心去乙酰毛花苷注射液㊁５％葡萄糖注射液０．２m g㊁２０m L静脉注射每天１次１２月３１日至２０１８年１月５日利尿呋塞米注射液㊁０．９％氯化钠注射液２０m g㊁１００m L静脉注射每天１次１２月２６日至２０１８年１月５日螺内酯片２０m g口服每天１次１２月２６日至２０１８年１月９日呋塞米片２０m g口服每天１次１月５日至２０１８年１月９日护胃注射用泮托拉唑钠㊁０．９％氯化钠注射液４０m g㊁１００m L静脉滴注每天１次１２月２８日至２０１８年１月５日１．２㊀治疗经过㊀入院后给予低分子肝素㊁华法林抗凝治疗㊁去乙酰毛花苷注射液强心㊁呋塞米和螺内酯利尿等改善心功能,给予二羟丙茶碱㊁布地奈德㊁特布他林和氨溴索解痉平喘及祛痰治疗,同时给予头孢哌酮钠他唑巴坦钠㊁莫西沙星抗感染,以及氢化可的松琥珀酸钠抗炎等对症治疗.２０１８年１月１日患者诉双上肢震颤明显.２㊀讨㊀㊀论２．１㊀头孢哌酮钠舒巴坦钠致凝血功能异常的分析及监护㊀根据美国胸科医师协会(A C C P)抗栓治疗指南[２],肺栓塞是在华法林抗凝过程中出现的主要适应证,这种适应证可以用干扰维生素K所依赖的凝血因子合成的方法进行治疗,从而起到抗血栓的目的.参照H A SＧB L E D评分相关依据,高龄和高血压病史均会导致出血,而且对于基础疾病较多的患者,应用华法林进行抗凝治疗,目标I N R确定在２．０~３．０,以２．５为宜.因为华法林的起效时间较慢,应先皮下注射低分子肝素,然后再口服华法林进行抗凝治疗,这样可使华法林的抗凝作用发挥最大效果.患者入院时I N R为０．８３,２０１８年１月４日I N R为２．８３,考虑人体中细胞色素P４５０酶系在华法林的代谢过程中起主要作用,而这一酶系会因为摄入的食物和药物产生变化.临床药师通过排查,分析I N R异常升高的原因可能是头孢哌酮使华法林的抗凝作用提高:头孢哌酮舒巴坦能抑制肠道内产生维生素K的细菌生长,这样会大幅降低相应维生素K依赖的凝血因子合成,从而提高华法林的抗凝作用[３].且其结构含有NＧ甲硫四氮唑侧链,该结构与谷氨酸类似,使谷氨酸的羧化异常,生成不正常的凝血酶,导致出血倾向[４].该例患者在院期间使用了１１d头孢哌酮的复方制剂,故不能完全排除出头孢哌酮引起的I N R升高.另外,该患者未行基因检测,不排除是否携带敏感基因.随后临床药师建议停用头孢哌酮,华法林剂量减半,并密切监护患者的I N R水平,２０１８年１月６日I N R为２．０６,２０１８年１月９日I N R为１．０７.患者I N R下降,未发生出血现象.根据药物不良反应关联性评价,即:(１)用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系; (２)反应是否符合该药已知的不良反应类型;(３)停药或减量后,反应是否消失或减轻;(４)再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件;(５)反应/事件是否可用用药的作用㊁患者病情的进展㊁其他治疗的影响来解释,虽不能排除患者症状与病情进展之间的关系,但可考虑I N R异常升高与患者使用头孢哌酮属于 很可能 的关系.２．２㊀患者抗感染治疗的合理性及出现震颤的分析㊀根据«中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南２０１６版»指南推荐[５],社区获得性肺炎中住院患者(非I C U),有基础疾病或老年人(年龄大于或等于６５岁)常见病原体为肺炎链球菌㊁流感嗜血杆菌㊁肺炎克雷伯等肠杆菌科菌㊁流感病毒㊁厌氧菌㊁军团菌等.初始经验性抗感染药物选择为青霉素类/酶抑制复合物;三代头孢菌素或其酶抑制复合物㊁头孢霉素类㊁氧头孢烯类㊁厄他培南等碳青霉烯类.上述药物单用或联合大环内酯类㊁呼吸喹诺酮类.该患者６９岁,有基础疾病,经验性予以三代头孢类抗菌药头孢哌酮联合莫西沙星较合理.该例患者既往无癫痫病史,住院前也未发生抽搐,２０１８年１月１日该患者出现了手足无法控制的抽搐症状.临床药师根据药物不良反应关联性评价,考虑患者出现震颤与其使用莫西沙星㊁头孢哌酮他唑巴坦钠㊁头孢哌酮钠舒巴坦钠和二羟丙茶碱属于 很可能 的关系.盐酸莫西沙星氯化钠注射液说明书明确指出,服用该药物会导致包括失眠㊁震颤㊁癫痫发作等在内的与中枢神经系统有关的症状.查阅相关文献报道发现,老年患者群体服用该药物后更容易出现严重的不良反应,其主要原因在于老年人包括肝肾功能在内的生理机能下降.另外因莫西沙星C６位上氟原子的作用,药物的脂溶性增强导致其更容易透过血脑屏障,并通过阻断中枢抑制性递质氨基丁酸(G A B A)和其受体相结合的过程,进而使大脑皮层G A B A递质调节受到影响,最终引起中枢兴奋.除此之外,喹诺酮类药物也和锥体外系反应及癫痫的发作有特定关系,其C７位置上的哌嗪基,很容易引发对应的症状[６].患者１２月２７日服用莫西沙星,２０１８年１月１日出现双上肢震颤症状,停药后症状好转.头孢哌酮他唑巴坦钠㊁头孢哌酮钠舒巴坦钠会引起一些不良反应,如:胃肠道反应等.张圣雨等[７]在相应的报道中发现头孢哌酮钠他唑巴钠的使用会引起抽搐.头孢类抗菌药物致精神症状可能的机制为头孢菌素C２侧链中的氨基抑制γＧG A B A受体与γＧG A B A结合,γＧG A B A被拮抗,使神经系统兴奋性增高.患者２０１８年１月３日肌酐１４０．９０μm o l/Lʏ,２０１８年１月４日谷丙转氨酶(A L T)１０２U/Lʏ,谷草转氨酶(A S T)９０U/Lʏ,肝肾功能异常易导致头孢类药物血药浓度增高,在透过血脑屏障后,使脑细胞的代谢异常,导致了相应的神经Ｇ精神症状出现.另外,根据药品说明书,该例患者头孢哌酮钠他唑巴坦钠配制的溶媒量为１００m L,剂量偏低,临床药师建议溶媒量改成最少１５０m L.考虑抽搐与药物在体内蓄积及机体对药物的敏感性高有关,高龄患者及肝肾功能异常患者因为蛋白摄入缺乏㊁血脑屏障的变化,往往患有低蛋白血症,这类患者体内药物和血浆蛋白的结合度不足,游离的药物数量增加,从而导致就算是服用正常剂量的头孢菌素也能引发神经毒性[８].由此提示,患者使用头孢哌酮类药物过程中应控制单次给药剂量及间隔给药时间,而且服用该药物的疗程不宜过长,临床上要实时关注患者是否发生不良反应.患者１２月２６日服用头孢哌酮钠他唑巴坦钠,１２月２９日改为头孢哌酮钠舒巴坦钠,２０１８年１月５日停用此药,震颤症状好转.该例患者在使用二羟丙茶碱时,同时使用吸入用布地奈德混悬液和硫酸特布他林雾化液,这些药物大大提高了震颤不良反应发生的概率,停药后症状缓解,故该患者很可能是因同时使用二羟丙茶碱和其他药物或者该药物浓度过高而导致四肢震颤的不良反应.二羟丙茶碱是一种平滑肌松弛药,有扩张支气管和冠状动脉的作用,该药物因治疗范围窄㊁个体服用的效果差异大㊁不宜和其他药物同时服用等因素,容易引发失眠㊁心烦㊁震颤等症状.其机制可能是通过阻断患者体内的腺苷受体,刺激了脑干网状结构中的易化区,从而导致肌肉过度紧张[９].患者为高龄老人,住院期间肝肾功能出现异常,对药物的消除排泄也会产生影响,同样的剂量会造成体内药物浓度增高,易发生药物的蓄积而出现茶碱样中毒症状如震颤.２．３㊀肝功能异常分析及监护㊀患者既往无肝病史,入院时肝功能指标正常,在使用阿托伐他汀调脂㊁头孢哌酮和莫西沙星抗感染后出现肝功能异常,患者转氨酶持续升高,２０１８年１月４日患者肝功能提示: A L T１０２U/Lʏ,A S T９０U/Lʏ.药师查阅相关文献,考虑阿托伐他汀㊁头孢哌酮钠和莫西沙星引起肝损害,分析如下:(１)肝损害是使用他汀类药物时可能出现的不良反应之一.肝转氨酶水平升高㊁药物性肝炎等是服用阿托伐他汀后会出现的常见不良症状.因该患者１年前植入冠状动脉支架需要长期使用他汀类药物控制低密度脂蛋白胆固醇水平在１．８０m m o l/L以下.患者入院低密度脂蛋白胆固醇２．６６m m o l/L,需长期使用阿托伐他汀予以调脂.医师初始考虑停用阿托伐他汀,临床药师认为患者A L T未超过正常值３倍,没有达到阿托伐他汀应用的禁忌证,无须停药,可考虑护肝对症治疗.(２)参照头孢哌酮钠舒巴坦钠的说明书,头孢哌酮钠舒巴坦钠能导致肝功能一过性升高.考虑为头孢哌酮参与了肝脏代谢过程.(３)盐酸莫西沙星的不良反应与其化学结构有关,其肝毒性与结构中N１位上的２,４Ｇ二氟苯取代基有较大关系,人服用后可出现肝功能生化指标值升高[１０].莫西沙星半衰期为１２h,一般５个半衰期后才能代谢完全,服用时间长也可能是其出现肝功能异常的原因之一.该患者在住院治疗过程中进行了常规肝功能检查,监测出部分功能异常,为防止进一步恶化,临床药师建议停用可能导致这种异常的药物,患者肝功能迅速恢复.临床药师在随后的药学监护中留意患者的转氨酶水平,２０１８年１月７日A L T ３６U/L,A S T２５U/L,患者转氨酶水平下降,未出现肝功能损伤.患者１２月２６日服用阿托伐他汀调脂㊁头孢哌酮和莫西沙星抗感染,２０１８年１月４日出现肝功能损伤,停用此３种药物后患者肝功能恢复.考虑患者出现肝功能损害与其属于 很可能 的关系.综上所述,由于老年人包括代谢㊁吸收㊁代谢和排泄在内的生理功能随着年龄的增加逐渐衰弱,再加上老年人这样的患者群体往往同时患有多种慢性病,因此在服用多种慢性病药物的同时明显增加了药品不良反应发生的概率.就该例患者而言,其患病种类较多,在临床治疗过程中出现的新病情,很难直观判断出是用药还是病情本身导致的变化.临床药师须及时与医师进行探讨,多渠道寻找可能引起新病情的原因,及时停用可能导致病情的药物.上述病例提示临床药师在临床治疗过程中,对于患者的异常指标及病情变化,应仔细观察并思考,充分考虑可能存在的药物诱因,提高患者的用药安全.参考文献[１]陈伟伟,高润霖,刘力生,等．«中国心血管病报告２０１６»概要[J]．中国循环杂志,２０１７,３２(６):５２１Ｇ５３０．[２]G U Y A T T G H,A K LE A,C R OWT H E R M,e t a l．E x e c u t i v e s u mＧm a r y:a n t i t h r o m b o t i ct h e r a p y a n d p r e v e n t i o no f t h r o m b o s i s,９t he d:A m e r i c a nC o l l e g eo fC h e s tP h y s i c i a n sE v i d e n c eＧB a s e dC l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e s[J]．C h e s t,２０１２,１４１(２S u p p l):S７Ｇ４７．[３]喻婉莹,项玉霞,阳国平．华法林抗凝过程中不良反应及其影响因素分析[J]．中南药学,２０１５,１３(１０):１０５８Ｇ１０６１．[４]MA T S U B A R A T,T O U C H IA,H A R A U C H IT,e t a l．D e p r e s s i o n o f l i v e rm i c r o s o m a l v i t a m i nKe p o x i d e r e d u c t a s e a c t i v i t y a s s o c i a t e d w i t h a n t i b i o t i cＧi n d u c e d c o a g u l o p a t h y[J]．B i o c h e m P h a r m a c o l,１９８９,３８(１６):２６９３Ｇ２７０１．[５]中华医学会呼吸病学分会．中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(２０１６年版)[J]．中华结核和呼吸杂志,２０１６,３９(４):１Ｇ２７．[６]庄秀怡．氟喹诺酮类药物不良反应的机制与化学结构关系的分析[J]．抗感染药学,２０１４,１１(２):１６２Ｇ１６４．[７]张圣雨,邢海燕,姜玲,等．慢性肾功能不全患者使用头孢哌酮钠他唑巴坦钠致抽搐６例报道[J]．安徽医药,２０１４,１８(１１):２１９３Ｇ２１９５．[８]徐迪,张荣嘎．抗菌药物相关性急性肾损伤[J]．安徽医药,２０１２,１６(６):８３９Ｇ８４１．[９]赵斌,解学超,王振华,等．茶碱类平喘药不良反应文献的回顾性分析[J]．中国现代应用药学,２０１４,３１(５):６３８Ｇ６４２．[１０]刘银萍,秦玉花,白楠,等．莫西沙星在中国健康受试者体内的药代动力学研究[J]．中国临床药理学杂志,２０１５,３１(１３):１２５５Ｇ１２５７．(收稿日期:２０１８Ｇ０６Ｇ１３㊀修回日期:２０１８Ｇ１０Ｇ２４)。

冠心病病历中的患者用药日记记录我被诊断出冠心病已经有一段时间了，医生给我开了不少药，为了更好地了解自己的用药情况和身体反应，我决定每天记录下用药的细节。

日期：具体年月日早上起床，感觉胸口有点闷，按照医嘱，先服用了阿司匹林肠溶片100mg。

这药得整片吞服，不能掰开或者嚼碎。

接着，又吃了阿托伐他汀钙片 20mg，据说这个能降低血脂，稳定斑块。

吃完药，过了大概半小时才吃早餐，主要是怕影响药效。

早餐就是简单的牛奶、面包和一个鸡蛋。

中午饭后，服用了酒石酸美托洛尔片 25mg，这药能减慢心率，降低心肌耗氧量。

晚上临睡前，又吃了单硝酸异山梨酯缓释片 40mg，它可以扩张血管，减轻心脏的负担。

这一天下来，整体感觉还算正常，没有特别明显的不适。

就是偶尔会觉得有点头晕，也不知道是不是药物的副作用。

日期：具体年月日今天早上起来，精神还不错。

按时吃了阿司匹林肠溶片和阿托伐他汀钙片。

不过，可能是昨天晚上没睡好，总觉得有点心慌。

中午的时候，吃了酒石酸美托洛尔片，心慌的感觉稍微好了点。

但到了下午，又觉得胃有点不舒服，不知道是不是药物刺激的。

晚餐吃得比较清淡，饭后服用了单硝酸异山梨酯缓释片。

今天的血压和心率都还比较正常，希望这种状态能保持下去。

日期：具体年月日早上一睁眼，就赶紧把药吃了。

今天胸口闷的感觉比前两天轻了一些，这让我心里稍微踏实了点。

中午吃饭的时候，特意多吃了点蔬菜，想着能对身体好点。

吃完饭后，照常吃了酒石酸美托洛尔片。

下午出去散了会儿步，感觉身体还能承受，没有太累。

晚上的药也按时吃了，今天整体没什么特别的不舒服。

日期：具体年月日今天早上起来，天气不错，心情也跟着好了起来。

按时服用了阿司匹林肠溶片和阿托伐他汀钙片。

上午去医院复查了，医生说各项指标都还可以，让我继续坚持吃药。

中午回家后，正常吃药、吃饭。

到了晚上，可能是白天走得多了，有点腿酸，不过休息了一会儿就好多了。

日期：具体年月日早上吃药的时候，不小心把水洒了一身，真是有点狼狈。

2017Apr;25(2)临床药师参与1例2型糖尿病合并冠心病患者降脂方案的调整韩晓文\陈凡2,梁栋2,邢丽p1天津市中心妇产科医院，天津300100;2天津市第一中心医院，天津300100摘要1例糖尿病合并冠心病患者存在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)水平较低的状况，临床药师从降脂目标的设定，降脂药选择、药物相互作用、用药依从性等多方面出发，为其调整降脂方案。

关键词临床药师；糖尿病合并冠心病患者；降脂治疗中图分类号 R969.3 文献标志码 A文章编号 1673-7806(2017)02-160-03冠状动脉粥样硬化性心脏病是因冠状动脉粥 样硬化、使管腔狭窄、痉挛或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称为冠心病。

糖尿 病及血脂异常是冠心病发病的高危因素。

研究表 明，总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平与冠心病心脏事件的发生有密切关系[1]。

他汀 类降脂药物能显著降低血清TC、LD L-C和载脂蛋 白B(apo B)水平，也能降低血清甘油三酯（TG)水 平和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。

另外他汀类降脂药物还可以逆转冠状动脉粥样硬 化斑块[2]，因而应用他汀类药物作为冠心病的二级 预防至关重要。

但是降脂治疗过程中会出现血脂过 低情况，这给药物治疗带来了困扰。

本文通过临床 药师参与的一例2型糖尿病合并冠心病患者的降 脂治疗，分析不同个体的降脂目标的设定、药物的 相互作用，为患者选择合适的降脂药物。

1病历情况患者，女，70岁，因血糖升高10余年，血糖控制 不佳人院。

近来应用门冬胰岛素30注射液早餐前 15 U、晚餐前15 U皮下注射，及口服阿卡波糖、格列 喹酮控制血糖，近半年血糖水平不稳，餐前3.5~15 mmol•L-1，餐后7.8~20 mmol•L-1，身体伴间断心前区 疼痛及心慌、胸闷、憋气，持续5~7min，服用速效救 心丸后症状缓解。

否认吸烟、饮酒、食物及药物过敏 史。

摘要通过对1例高龄老年患者在入院、RICU转入普通病房、出院时的药物重整，临床药师将患者应用的药物如种类、给药途径、剂量等进行归类整理，应用必需药物，停止非必需药物，调整用药剂量，监护用药反应，使患者在疾病不同阶段得到必需药物治疗，减少用药种类，降低高龄患者潜在用药风险，保障患者用药安全。

关键词药物重整；临床药师；药学监护药物重整(Medication Reconciliation)是指在患者入院、转科或出院等不同的治疗阶段，通过复核及沟通患者的用药情况，保证患者得到必需的药物治疗，加强用药安全[1]。

笔者作为抗感染药物专业临床药师，就1例高龄患者住院期间的药物重整分享如下。

1 病例介绍患者，男，87岁，2012-12-17日因“乏力伴双下肢水肿1月，加重半月”入住干部病房，予以头孢甲肟联合左氧氟沙星抗感染治疗，持续发热，体温波动于38.5℃左右，最高时为39.2℃，并伴有畏寒、寒颤。

痰培养及血培养未见致病菌，调整抗菌药物为头孢哌酮他唑巴坦和去甲万古霉素，2日后体温逐渐恢复正常；但患者2013-01-03日出现发作性气喘，脑钠肽进行性升高至3999.3pg/ml；胸部HRCT示：双下肺渗出性改变加重，心影明显增大，双侧胸腔积液。

转入RICU，抗感染治疗同前，加用血必净；米力农、单硝酸异山梨酯、呋塞米等强心利尿；无创呼吸机辅助通气改善肺水肿；依诺肝素预防抗凝；多索茶碱平喘、氨溴索化痰；复方氨基酸、白蛋白、能全素等营养支持。

经积极的抗感染及强心利尿治疗，患者心衰得到改善，肺部啰音明显减少，生命体征逐渐平稳，转入呼吸科普通病房。

主要诊断：间质性肺炎；电解质紊乱，低钾低钠低氯血症；高血压病3级（极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，房性早搏。

既往史：高血压病史30余年，最高收缩压180/100 mmHg，每日口服利血平1粒，血压控制在140 /100mmHg左右；2012-09-13日因发热伴腹痛、腹泻1周，入住我院急诊内科，诊断为急性肠炎、间质性肺炎；2012-10-4日因反复发热半月余，再次入住我院，诊断为间质性肺炎，高血压病3级，冠心病，心律失常。

冠心病合并糖尿病病例：中医干预经验患者男性，62岁，因“胸痛、多饮、多尿”就诊。

经检查，诊断为冠心病合并糖尿病。

西医给予药物治疗，包括冠心病二级预防用药和糖尿病药物治疗。

同时，患者接受了中医干预治疗。

中医治疗主要包括中药治疗、针灸治疗、推拿治疗和情志调摄。

中药治疗根据患者体质和病情，辨证施治，给予活血化瘀、通络止痛、滋阴降火、益气养血等治疗。

患者就诊时，胸部闷痛，口干口苦，大便干燥，舌质暗红，苔黄厚，脉弦细。

中医诊断为胸痹，证型为痰瘀阻络。

给予活血化瘀、通络止痛的治疗，方剂选用血府逐瘀汤加减。

同时，患者还有糖尿病，中医辨证为阴虚火旺，给予滋阴降火的治疗，方剂选用六味地黄丸加减。

针灸治疗选择心俞、肺俞、膈俞、足三里等穴位，以活血化瘀、通络止痛。

推拿治疗选择胸腹部、背部、四肢等部位，以促进血液循环，缓解疼痛。

情志调摄方面，中医认为情志内伤是疾病发生的重要原因，因此指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动，减轻精神压力。

经过一段时间的中医干预治疗，患者胸痛症状明显缓解，血糖控制稳定。

治疗过程表明，中医治疗冠心病合并糖尿病具有明显疗效，值得临床推广应用。

这位患者，男性，62岁，因“胸痛、多饮、多尿”就诊。

检查结果显示，他同时患有冠心病和糖尿病。

面对这样的病情，西医治疗采取了冠心病二级预防用药和糖尿病药物治疗。

然而，在这个过程中，中医干预治疗同样扮演了重要角色。

在中医治疗方面，主要包括中药治疗、针灸治疗、推拿治疗和情志调摄。

针对患者的具体体质和病情，中医专家进行了辨证施治，采取了活血化瘀、通络止痛、滋阴降火、益气养血等治疗手段。

患者就诊时，胸部闷痛，口干口苦，大便干燥，舌质暗红，苔黄厚，脉弦细。

中医诊断为胸痹，证型为痰瘀阻络。

因此，专家选择了血府逐瘀汤加减的方剂，以活血化瘀、通络止痛；同时，考虑到患者还有糖尿病，中医辨证为阴虚火旺，给予了六味地黄丸加减的方剂，以滋阴降火。

在针灸治疗方面，选择了心俞、肺俞、膈俞、足三里等穴位，以活血化瘀、通络止痛。