事故调查与分析
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事故调查与分析的六大步骤第一步:确定调查目标和范围在进行事故调查和分析之前,确定调查的目标和范围是关键的。
需要明确想要回答的问题,例如事故发生的原因是什么、造成的损失有多大以及发生类似事故的可能性等等。
确立目标和范围的重要性在于能够帮助调查员集中注意力和资源,避免过度调查或遗漏重要细节。
第二步:收集事故相关信息在确定调查目标和范围后,就要开始搜集相关的信息。
这包括参与者的陈述、事故现场的照片和视频、记录、文件以及相关的证人陈述等等。
信息可以从多个渠道获取,例如采访目击者、比对记录和文件、检查相关设备的维护记录等等。
收集全面而准确的信息是进行调查和分析的基础。
第三步:重现事故过程在收集了足够的信息后,需要通过重现事故过程来理解事故发生的具体轨迹。
这可以通过技术手段例如三维建模、计算机模拟等来支持。
重现事故过程有助于识别事故发生的原因,例如监管缺失、设备故障、人为失误等等。
第四步:分析事故原因基于事故重现模型,可以开始深入分析事故原因。
事故原因通常被分为直接原因和根本原因。
直接原因是导致事故直接发生的因素,一般是人为失误、设备故障、不当操作等等。
根本原因是导致直接原因发生的基本因素,例如管理体系缺陷、培训不足、设计缺陷等等。
通过分析事故原因,可以为将来的预防措施提供重要的参考依据。
第五步:制定改进措施在分析了事故原因后,就可以制定改进措施了。
改进措施应该着眼于根本原因,解决导致事故发生的基本问题。
这可能涉及到改进管理体系、加强培训、改进设备设计等等。
改进措施应该具体、可行且能够量化结果。
此外,改进措施还应该被记录下来,并要确保它们的实施和有效性。
第六步:监督和评估改进措施的实施效果实施改进措施后,还需要对其进行监督和评估效果。
这是为了确认改进措施是否真正解决了问题、达到了预期效果。
监督和评估的方式可以通过田野测试、员工反馈、绩效指标等等。
如果发现改进措施出现问题或未能产生预期效果,还需要及时调整和改进。
事故调查与分析事故调查与分析是指对发生的事故进行科学系统的调查和分析,以找出事故的原因和规律,从而采取相应的措施预防和减少类似事故再次发生。
本文将从事故调查的步骤、调查方法以及常见的事故原因等方面展开论述。
一、事故调查的步骤1. 事故现场勘查:在事故发生后,必须第一时间前往现场进行勘查,了解事故的具体情况。
要进行现场勘查、采集相关资料和证据,并拍摄照片、录音、采集样品等,以保留现场的原始状态。
2. 事故相关人员询问:通过对涉事人员的询问,了解事故发生的详细经过和相关情况。
此步骤需要注意,避免在询问过程中对涉事人员施加压力,保持客观、公正的态度。
3. 调查资料搜集:在进行事故调查时,需要搜集与事故有关的各类材料和证据。
包括但不限于事故相关文件、监控录像、图纸、相关规章制度等。
4. 数据分析与对比:将搜集到的各类资料进行整理和对比分析。
通过数据分析,可以初步了解事故发生的原因和规律。
5. 事故原因分析:在对收集到的数据进行分析的基础上,找出事故发生的原因。
一般来说,事故原因可以从人的因素、组织管理因素以及技术装备因素等多个方面进行分析。
二、事故调查的方法1. 事实调查法:即以对事故现场、现场证据和涉事人员的询问为主要方法,通过收集各类材料和证据,还原事故发生的经过。
2. 分析比对法:通过对不同时期、不同环节的数据进行比对分析,找出规律和突出异常情况,从而分析事故的原因。
3. 多因素分析法:采用系统论思想,将事故发生看作一个系统,通过分析系统中各个环节的相互关系和影响,找出事故发生的原因。
三、常见的事故原因1. 人的因素:包括人为疏忽、缺乏安全意识、操作不当等。
2. 组织管理因素:包括管理不善、制度不完善、监管不到位等。
3. 技术装备因素:包括设备故障、设计缺陷等。
针对以上的常见原因,相应的防范措施也需要采取相应的措施,如加强员工安全培训、完善管理制度、定期维护设备等。
结论事故调查与分析是预防和减少事故发生的重要手段。
事故调查与根源分析一、事故调查与根源分析的概念事故调查是通过对事故发生前后的相关信息、证据进行收集、整理、分析和归纳,以确定事故原因、责任和教训的过程。
事故调查的目的是为了找出事故的直接原因,并从中汲取教训,以改进和预防类似的事故发生。
根源分析是在事故调查的基础上,通过分析事故的深层次原因,包括管理体系、组织结构、人员素质、技术设备、环境因素等,从而找出事故的根本原因,为解决问题提供依据。
二、事故调查与根源分析的步骤(一)事故调查的步骤1.收集事故现场和事故发生前的相关信息和证据,包括现场照片、视频、记录日志、设备维护记录等。
2.确定事故的类型和程度,包括人员伤亡情况、财产损失程度等。
3.分析事故发生的原因,包括直接原因和间接原因。
直接原因是导致事故直接发生的因素,间接原因是导致直接原因发生的深层次原因。
4.找出事故的责任归属,确定事故责任人。
责任归属是指对发生事故的责任单位或责任人进行界定和追责。
5.总结事故经验和教训,分析事故的学习点和改进方向,提出预防措施。
(二)根源分析的步骤1.制定根源分析的目标和范围,明确要分析的问题和目标。
2.收集和整理事故调查中的相关信息和数据。
3.进行事故原因的分析。
可以采用鱼骨图、因果图等工具和方法进行原因的查找和分析。
4.识别和评估事故的根本原因,找出导致事故发生的基本原因。
5.提出相应的改进措施,包括改进管理体系、技术设备、组织结构等方面的措施,以预防类似的事故再次发生。
三、事故调查与根源分析的方法1. 5W1H法:即Who、What、When、Where、Why、How,通过回答这些问题,可以对事故的基本情况有一个全面的了解。
2.事件树分析法:通过构建事件树,对事故发生的前因后果进行分析,找出造成事故的关键环节。
3.事故树分析法:通过构建事故树,对事故的发生过程、原因和后果进行定性和定量分析,找出事故的根本原因。
4.故障树分析法:通过构建故障树,对事故发生的可能性和影响进行定性和定量分析,找出可能导致事故的故障。
安全事故报告与调查分析在现代社会,各种安全事故的发生频率越来越高,这些事故给人民的生命财产安全带来了严重的损失。
为了减少和防止安全事故的发生,对安全事故的报告和调查分析显得尤为重要。
本文将从专业角度对安全事故报告与调查分析进行探讨。
一、安全事故报告安全事故报告是指在安全事故发生后,对事故情况进行收集、整理、归档的过程。
及时、准确、完整的报告是进行事故调查分析的基础。
1.1 报告的主体安全事故报告的主体包括事故发生单位、事故发生地的政府、行业管理部门等。
事故发生单位应当在事故发生后第一时间向事故发生地的政府和行业管理部门报告。
1.2 报告的内容安全事故报告的内容应包括:事故发生的时间、地点、单位、原因、伤亡情况、直接经济损失等。
同时,还应附上与事故有关的图纸、资料、证据等。
1.3 报告的时间要求事故发生单位应在事故发生后1小时内向事故发生地的政府和行业管理部门报告。
特殊情况下,经批准可以在2小时内报告。
二、安全事故调查分析安全事故调查分析是对事故原因、性质、损失、责任等方面进行深入研究的过程。
目的是找出事故发生的根源,为防止类似事故的再次发生提供依据。
2.1 调查的组成安全事故调查由事故发生地的政府或者行业管理部门组织,调查组成员应包括事故发生单位、行业管理部门、公安、安监等部门的代表。
2.2 调查的内容安全事故调查的内容包括:事故发生的经过、原因、性质、损失、责任等。
调查组应当深入事故现场,收集事故发生的证据,查明事故发生的经过,分析事故原因,认定事故性质,分清事故责任。
2.3 调查的方法安全事故调查的方法包括现场勘查、查阅资料、询问证人、专家论证等。
调查组应当根据事故的具体情况,采用合适的调查方法,确保调查的公正、公平、公开。
三、结论安全事故报告与调查分析是减少和防止安全事故发生的重要手段。
只有做好安全事故的报告和调查分析工作,才能找出事故的根源,为防止类似事故的再次发生提供依据。
各相关单位应高度重视安全事故报告与调查分析工作,切实加强安全事故的预防和控制。
安全生产事故调查与分析方法在工业生产和社会发展中,安全生产事故时有发生。
为了避免事故的发生和减少事故的损失,进行事故调查与分析变得尤为重要。
本文将介绍安全生产事故调查与分析的一些常用方法。
一、事故调查的重要性事故调查是对事故发生原因进行深入分析和研究的过程,通过调查事故的环境、设备、操作等方面的因素,寻找事故发生的根本原因,从而采取相应的措施进行预防。
事故调查有利于总结经验教训,改善安全管理,提高安全意识,保障生产和社会稳定。
二、事故调查的基本步骤1. 确定调查组成员:通常由经验丰富的安全人员、技术人员和法律人员组成,确保能够全面、客观地进行调查分析。
2. 采集现场证据:调查员必须在第一时间赶赴现场,记录现场情况,并保留相关证据,如照片、录音、文件等。
3. 进行事故过程重现:通过现场勘查、调查取证等手段,重现事故发生的过程,查明事故整个过程中的细节。
4. 做好相关记录:将采集到的证据和现场情况记录清晰、详细,确保结论的准确性。
5. 分析调查结果:根据收集到的证据和现场情况,进行分析和推断,找出事故发生的原因和相关责任。
三、事故分析的方法1. 5W+1H法:利用"什么(What)"、"为什么(Why)"、"在哪里(Where)"、"何时(When)"、"谁(Who)"和"如何(How)"等问题,全面分析事故的发生原因。
通过对这些问题的逐一回答,可以找到事故的主要原因。
2. 树状图法:以事故为节点,根据因果关系构建树状结构,逐步追溯事故的发生原因和环节。
通过这种方法,可以清晰地描述事故发生的经过,并找到主要原因所在。
3. 事件树法:类似树状图法,但更加注重反应系统可能的发展路径和具体事件。
通过分析可能发生的事件路径,可以及早发现潜在危险并采取相应的措施。
4. 事故模式分类法:将事故按照模式进行分类,比如人的错误行为、设备故障、管理缺陷等。
安全事故的调查和分析:安全事故的调查和分析方法导语安全事故是在现代工业社会中经常发生的一种不可避免的现象。
无论是在工厂、施工现场还是交通运输领域,安全事故都可能造成人员伤亡、财产损失甚至环境破坏。
因此,对安全事故进行调查和分析,找出事故的原因和漏洞,是确保安全的重要步骤。
本文将介绍安全事故调查和分析的重要性,并探讨一些常用的调查和分析方法。
安全事故调查和分析的重要性安全事故调查和分析是确保事故不再发生的关键环节。
它可以提供有关事故的详细信息,包括事故发生的时间、地点、原因以及导致事故的原因和漏洞。
通过深入分析安全事故,我们可以识别并解决潜在的安全风险,采取措施减少类似事故的再次发生。
此外,安全事故调查和分析还可以帮助提高企业的安全意识和文化。
通过对事故的深入调查,员工可以认识到事故对他们个人和团队的潜在影响,进而提高他们的注意力和警惕性。
通过分析事故的根本原因,企业可以根据实际情况制定相应的安全培训和指导,以提高员工的安全意识和技能。
安全事故调查和分析的方法1. 事件树分析事件树分析是一种用于分析安全事故影响和后果的方法。
它通过建立一系列可能发生的事件和事故发生的顺序,来确定导致事故发生的因素。
通过绘制事件树,可以清晰地展示事故的逻辑关系,并帮助分析人员找出最可能发生的事故路径。
2. 树形逻辑图分析树形逻辑图分析是一种用于分析事故根本原因的方法。
它通过构建一个表示事故原因和结果之间逻辑关系的树状结构来帮助分析人员找出事故的根本原因。
树形逻辑图分析可以帮助人们更全面地了解事故的链式反应和影响,从而制定相应的预防措施。
3. 事故分析图事故分析图是一种将事故因素和相关控制措施组织在一起的图形表示方法。
它可以帮助分析人员可视化事故的各个方面,包括事故原因、事故后果以及各种控制措施。
通过事故分析图,分析人员可以更容易地找出事故的根本原因,并采取相应的措施进行预防。
4. 逻辑树分析逻辑树分析是一种用于分析事故原因的方法。
事故、事件报告、调查与分析制度是一个组织或机构为了确保安全和减少风险而建立的一系列程序和规定。
该制度旨在及时报告和调查任何在工作场所或其他相关活动中发生的事故或不寻常事件,并进行全面分析和评估,以确定原因和制定改进措施,以避免类似事件再次发生。
以下是事故、事件报告、调查与分析制度的一般步骤和要素:1. 事故报告和记录:任何事故或不寻常事件发生后,员工应立即向适当的管理层或指定的责任人报告。
这些报告应包括事故的发生地点、时间、涉及的人员、受伤程度和事故的性质等详细信息。
2. 调查组成与调查人员指定:根据事故的性质和严重程度,组织应指定适当的调查人员组成调查团队。
这些人员应具备相关的专业知识和经验,能够有效地进行调查和分析。
3. 事故调查和收集证据:调查团队应根据既定的程序和方法进行现场勘查、采集相关证据和记录见证人陈述。
他们应对事故发生的流程、环境、设备和人为因素等进行仔细分析。
4. 事故分析与原因确定:调查团队应根据收集到的证据和信息对事故进行全面的分析和评估。
他们应确定事故的直接原因和潜在根本原因,包括人为因素、设备故障、程序缺陷等。
5. 编写调查报告:根据调查结果,调查团队应撰写详尽的调查报告,记录事故的描述、原因分析和建议改进措施。
这份报告应被提交给适当的管理层和相关部门,并保持适当的机密性。
6. 实施改进措施:根据调查报告中的建议,组织应采取必要的行动来修复问题,改进工作流程和环境,以避免类似的事故再次发生。
这可能涉及培训、设备维修或更改程序等。
7. 监督和复审:组织应建立一套监督机制,对实施的改进措施进行定期复审和评估,以确保其有效性和可持续性。
此外,还应鼓励员工积极报告任何安全问题或风险,并及时采取措施处理。
事故、事件报告、调查与分析制度的目的是确保组织能够及时应对和处理事故和不寻常事件,从而保障员工和公众的安全,并促进组织的持续改进和发展。
它是一个重要的管理工具,可以避免潜在的危害和损失,并提高组织的整体绩效。
事故调查与分析要点事故调查与分析是指在发生事故后对事故原因和责任进行调查和分析的过程。
它的目的是为了确定事故发生的原因,找出事故责任,并采取相应的措施预防类似的事故再次发生。
以下是事故调查与分析的主要要点。
1. 事故现场勘查:事故调查的第一步是现场勘查。
在勘查现场时,应该采集和保留足够的证据,例如照片、视频录像、物证等,以帮助后续的分析和重建事故过程。
勘查人员应对事故现场进行详细的测量和记录,包括事故位置、周围环境、地形地貌、设施设备等信息。
2. 事故数据收集:在事故调查过程中,需要收集大量的数据来了解事故的细节。
这些数据可以来自于事故现场的勘查,也可以来自于相关部门或目击者的口头陈述。
数据收集的方式可以包括采访、调查问卷、记录查询等。
数据应该包括事故发生的时间、地点、参与者、过程和后果等。
3. 事故重建:通过对收集到的数据和证据进行分析和重建,可以更好地了解事故的过程和原因。
事故重建可以采用多种方法,如物理重建、计算机模拟等。
重建过程中,应该考虑事故的各种因素,包括人的行为、设备的状态、环境的因素等。
4. 原因分析:在了解事故的过程后,需要进行原因分析,找出导致事故发生的根本原因。
原因分析可以采用常用的方法,如事故树分析、鱼骨图、五问法等。
通过分析,可以将事故原因归纳为人的因素、技术因素、环境因素等,并找出主要的原因。
5. 责任划分:在确定事故的原因后,需要对责任进行划分。
责任的划分应该基于客观的事实和证据,避免主观猜测和武断。
根据事故调查的结果,可以确定责任主体,并采取相应的措施,如追究责任、进行处罚、改进管理等。
6. 预防措施:最后,根据事故调查的结果,应该采取相应的预防措施,以避免类似的事故再次发生。
预防措施可以包括改进管理制度、提高员工的安全意识、完善设备保养和维修等。
综上所述,事故调查与分析是一个复杂而关键的过程,它需要系统性的方法和科学的思维。
通过事故调查与分析,可以找出事故的原因和责任,并采取相应的措施预防类似的事故再次发生。
事故调查与事故分析的程序与要点事故调查与事故分析是保障事故防范和安全管理的重要环节。
通过深入的调查和分析,可以找出事故发生的原因和潜在的风险因素,为预防未来类似事故的发生提供依据。
本文将介绍事故调查与事故分析的基本程序和要点。
一、事故调查的程序与要点1.确定调查目标事故调查的首要任务是确定调查目标。
在确定目标时应明确调查范围和目的,并应合理安排调查人员和调查时间。
2.收集事故现场资料在进行事故调查时,首先需要收集事故现场的相关资料。
包括现场照片、录像、事故报告、目击者证言、相关文件和记录等。
这些资料对于事故的还原和分析非常重要。
3.现场勘查和拍照现场勘查是事故调查的核心环节之一。
在现场勘查过程中,调查人员需要仔细观察事故现场,记录现场情况和痕迹。
同时,拍摄照片不仅可以作为证据,还可以帮助调查人员更好地还原事故过程。
4.调查记录和取证调查人员应当准确记录调查过程中的相关情况,包括调查人员的姓名、调查时间、事发地点、调查目的等。
同时,调查人员还需准备调查记录表格、调查问卷等工具,对目击者进行询问,并收集可能的物证。
5.数据分析与整理在收集和整理完相关资料之后,调查人员需要对数据进行分析。
通过对事故发生前后的关键环节、行为和条件进行对比和对照,找出潜在的原因和风险因素。
在数据分析的过程中,调查人员应当遵循科学的分析方法,确保分析结果的准确性。
6.撰写事故调查报告事故调查报告是事故调查的结论和总结,对于防范类似事故的再次发生具有重要意义。
在撰写报告时,应当注明事故调查的目的、调查过程和调查结果。
同时,报告还应提出相应的防范措施和改进建议。
二、事故分析的程序与要点1.收集数据和资料事故分析的前提是收集足够的数据和资料。
除了事故调查的相关资料之外,还需要收集相关的统计数据、记录和报告等。
这些数据和资料可以帮助分析人员全面了解事故背后的原因。
2.确定分析方法根据事故的性质和调查的目标,选择合适的分析方法。
常见的分析方法包括树状图法、鱼骨图法、事件树法和失效模式与影响分析法等。
如何进行安全事故调查和分析安全事故是在工作场所或日常生活中发生的意外事件,可能导致人员伤亡、财产损失以及环境破坏。
为了避免类似事故再次发生,进行安全事故调查和分析是至关重要的。
本文将介绍如何进行安全事故调查和分析,以提高事故预防和管理的能力。
1. 事故调查的目的和重要性事故调查的目的是确定事故发生的原因和责任,并提出改进措施以预防类似事故再次发生。
事故调查不仅可以帮助组织避免损失,还可以提高员工的安全意识和责任感。
通过调查和分析,可以识别潜在的风险和隐患,并采取相应的措施进行改进。
2. 调查团队的组建在进行安全事故调查时,需要组建一个专业的调查团队。
调查团队应该包括安全专家、技术人员、管理人员和相关部门的代表。
每个成员都应具备相关的专业知识和经验,以便全面分析事故的原因和影响。
3. 收集证据和信息在进行事故调查时,收集证据和信息是非常重要的。
这些证据和信息可以包括现场照片、视频记录、相关文件和记录、目击证人的陈述等。
调查团队应该确保证据的完整性和准确性,并妥善保管以备后续分析和报告使用。
4. 事故现场勘察事故现场勘察是事故调查的重要环节之一。
调查团队应前往事故现场,仔细观察和记录现场情况。
他们应该注意现场的环境条件、设备状态、人员行为等因素,并根据现场情况推断事故的发生原因。
5. 根本原因分析根本原因分析是事故调查的核心内容之一。
调查团队应该通过使用适当的工具和方法,如鱼骨图、5W1H分析法等,找出导致事故发生的根本原因。
根本原因通常可以归结为人、机器、材料、环境和管理等方面的问题。
通过分析根本原因,可以制定相应的改进措施以预防类似事故的再次发生。
6. 编写调查报告调查报告是事故调查的最终成果,应该清晰、准确地呈现调查结果和建议措施。
报告应包括事故背景、调查方法、调查结果、根本原因分析、责任认定以及改进措施等内容。
报告应向相关部门和管理层提交,并确保及时采取相应的措施。
7. 推行改进措施调查报告的目的是为了改进事故预防和管理的能力。
§1、事故致因理论事故致因理论是指探索事故发生及预防规律,阐明事故发生机理,防止事故发生的理论。
事故致因理论是用来阐明事故的成因、始末过程和事故后果,以便对事故现象的发生、发展进行明确的分析。
事故致因理论的出现,已有80年历史,是从最早的单因素理论发展到不断增多的复杂因素的系统理论。
一、海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论,该理论由海因里希首先提出了,用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。
该理论认为,伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,尽管伤害可能在某瞬间突然发生,却是一系列事件相继发生的结果。
海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程,即:1、人员伤亡的发生是事故的结果。
2、事故的发生是由于:人的不安全行为;物的不安全状态。
3、人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。
4、人的缺点是由于不良环境诱发的,或者是由先天的遗传因素造成的。
在该理论中,海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系,即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。
如一块骨牌倒下,则将发生连锁反应,使后面的骨牌依次倒下(图1)。
海因里希模型海因里希模型这5块骨牌依次是:1、遗传及社会环境(M)。
遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。
遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格;社会环境可能妨碍教育,助长不良性格的发展。
这是事故因果链上最基本的因素。
2、人的缺点(P)。
人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成,是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。
这些缺点既包括各类不良性格,也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。
3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)。
所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故,或可能引起事故的人的行为,或机械、物质的状态,它们是造成事故的直接原因。
例如,在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为;没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。
4、事故(D)。
即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。
例如,坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。
5、伤害(A)。
直接由于事故而产生的人身伤害。
人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系,得到图中那样的多米诺骨牌系列。
在多米诺骨牌系列中,一颗骨牌被碰倒了,则将发生连锁反应,其余的几颗骨牌相继被碰倒。
如果移去连锁中的一颗骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。
海因里希认为,企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为,消除机械的或物质的不安全状态,中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
二、系统安全理论1961年,美国的沃森提出了以逻辑分析中的演绎分析法和逻辑电路的逻辑门形式绘制事故模型。
由于火箭技术发展的需要,系统安全工程应运而生。
美国在1962年4月首次公开了“空军弹道导弹系统安全工程”的说明书。
1965年,kolodner 在安全性定量化的论文中在沃森的基础上系统地介绍了故障树分析(FTA);同年Recht也介绍了PTA和FM&E(故障类型和影响)。
这些系统安全分析方法,实质上是事件链理论的发展。
1970年Driessen明确地将事件链理论发展为分支事件过程逻辑理论。
FTA等树枝图形,实质上是分支事件过程的解析。
事件树是判断树在灾害分析上的应用。
判断树(Decision Tree)是以元素的可靠性系数表示系统可靠程度的系统分析方法之一。
是一种既能定性,又能定量分析的方法。
判断树用于灾害分析时,常称为事件树。
这时,树形图从作为危险源的初始事件出发,根据后续事件或安全措施是否成功作分支,最后到灾害事件的发生为止。
事件树图的具体作法是将系统内各个事件按完全对立的两种状态(如成功、失败)进行分支,然后把事件依次连接成树形,最后再和表示系统状态的输出连接起来。
事件树图的绘制是根据系统简图由左至右进行的。
在表示各个事件的节点上,一般表示成功事件的分支向上,表示失败事件的分支向下。
每个分支上注明其发生概率,最后分别求出它们的积与和,作为系统的可靠系数。
事件树分析中,形成分支的每个事件的概率之和,一般都等于1。
事件树分析主要应用于:(1)搞清楚初期事件到事故的过程,系统地图示出种种故障与系统成功、失败的关系。
(2)提供定义故障树顶上事件的手段。
(3)可用于事故分析。
例1 有一泵和两个串联阀门组成的物料输送系统(如图7-1所示)。
物料沿箭头方向顺序经过泵A、阀门B和阀门C,泵启动后的物料输送系统的事件树如图7-2所示。
设泵A、阀门B和阀门C的可靠度分别为0.95、0.9、0.9,则系统成功的概率为0.7695,系统失败的概率为0.2305。
图7-1 阀门串联的物料输送系统图7-2 阀门串联输送系统事件树图例2 有一泵和两个并联阀门组成的物料输送系统,如图7-3所示。
图7-3 阀门并联的物料输送系统图中A代表泵,阀门C是阀门B的备用阀,只有当阀门B失败时,C才开始工作。
同例1一样,假设泵A、阀门B和阀门C的可靠度分别为0.95、0.9、0.9,则按照它的事件树(图7-4),可得知这个系统成功的概率为0.9405,系统失败的概率为0.0595。
从以上两例可以看出,阀门并联物料系统的可靠度比阀门串联时要大得多。
三、能量转移论在1961年由Gibmn提出的,并在1966年由Haddon完善的“能量转移论”,指出了人体受到伤害,只能是能量转移的结果,从而明确了事故致因的本质是能量逆流于人体。
1966年美国运输部国家安全局局长哈登(Haddon)引伸了吉布森(Gibson)1961年提出的下述观点:“生物体(人)受伤害的原因只能是某种能量的转换”,并提出了“根据有关能量对伤亡事故加以分类的方法”。
他分为两类伤害,见表2-l、2-2。
Haddon提出了关于防止表中的能量破坏性作用的处理原则顺序。
表2-1 第1类伤害的实例:这些伤害是由于施加了超过局部或全身性伤阈限的能量引起的2-2 第2类伤害的实例:这些伤害是由于影响了局部的或全身性能量交换引起的防护能量逆流于人体的措施Haddon认为,在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害、造成人员伤亡事故,应取决于:(1)人接触能量的大小;(2)接触时间和频率;(3)力的集中程度,他认为预防能量转移的安全措施可用屏障树(防护系统)的理论加以阐明;(4)屏障设置得越早,效果越好。
按能量大小,可研究建立单一屏障还是多重屏障(冗余屏障)。
防护能量逆流于人体的典型系统可大致分为十二个类型:1. 限制能量的系统:如限制能量的速度和大小,规定极限量和使用低压测量仪表等等。
2. 用较安全的能源代替危险性大的能源:如用水力采煤代替爆破;应用CO2灭火剂代替CCl4等等。
3. 防止能量蓄积:如控制爆炸性气体CH4的浓度,应用低高度的位能,应用尖状工具(防止钝器积聚热能)等,控制能量增加的限度。
4. 控制能量释放:如在贮存能源和实验时,采用保护性容器(如耐压氧气罐、盛装放射性同位素的专用容器)以及生活区远离污染源等等。
5. 延缓能量释放:如采用安全阀、逸出阀,以及应用某些器件吸收振动等。
6. 开辟释放能量的渠道:如接地电线,抽放煤体中的瓦斯等等。
7. 在能源上设置屏障:如防冲击波的消波室,除尖过滤或氢子体的滤清器,消声器以及原子辐射防护屏等等。
8. 在人、物与能源之间设屏障:如防护罩、防火门、密闭门、防水闸墙等。
9. 在人与物之间设屏蔽:如安全帽、安全鞋和手套,口罩等个体防护用具等。
10. 提高防护标准:如采用双重绝缘工具、低电压回路、连续监测和远距遥控等等,增强对伤害的抵抗能力(人的选拔,耐高温、高寒、高强度材料)。
11. 改善效果及防止损失扩大:如改变工艺流程,变不安全流程为安全流程,搞好急救。
12. 修复或恢复:治疗、矫正以减轻伤害程度或恢复原有功能。
从系统安全观点研究能量转移的另一概念是,一定量的能量集中于一点要比它大而铺开所造成的伤害程度更大。
因此,可以通过延长能量释放时间或使能量在大面积内消散的方法来降低其危害的程度。
对于需要保护的人和物应远离释放能量的地点,以此来控制由于能量转移而造成的事故。
最理想的是,在能量控制系统中优先采用自动化装置,而不需要操作者再考虑采取什么措施。
安全工程技术人员应充分利用能量转移的理论在系统设计中克服不足之处,并且对能量加以控制,使其保持在容许限度之内。
四、人因素理论1969年,J·瑟利提出了S—O—R人因素模型,该模型包括两组问题(危险构成和显现危险),每组又分别包括三类心理一生理成分即对事件的感知、刺激(S);对事件的理解、响应和认识(O);生理行为、响应或举动(R)。
这是系统理论的人为因素致因模型。
1972年威格勒沃茨提出了以人失误为主因的事故模型(人因事故模型),主要以人的行为失误构成伤害为基础,指出人如“错误地或不适当地响应刺激”就会发生失误,从而可能导致事故发生。
1974年劳汶斯根据上述理论发展了能适用于自然条件复杂的、连续作业情况下的“矿山以人失误为主因的事故模型”。
1975年约翰逊从管理角度出发提出了管理失误和危险树(MORT),把事故致因重点放在管理缺陷上,指出造成伤亡事故的本质原因是管理失误。
1978年安德森又对上述模型进行了修正。
五、扰动起源论1972年毕纳(Benner)提出了起因于“扰动”而促成事故的理论,即P理论(Perturbation Occurs),进而提出“多重线性事件过程图解法”。
事故致因理论之一。
它又称“P理论”。
扰动起源论把事故看成是相继发生的事件过程,以破坏自动调节的动态平衡——“扰动”为起源事件,以伤害或损坏而告终(终了事件)。
该理论指出了事故发生是由于系统运行中出现了失衡而扰动,并对扰动失控而造成的。
在发生事故前改善环境条件,使之自动动态平衡,砍断向事故后果发展的链条,即可防止事故发生。
事件必须按单独的行为者和行为来描述,以便把过程分解为几部分可分别阐述。
任何事故当它处于萌芽状态时就有某种扰动(活动);称之为起源事件。
事故形成过程是一组自觉或不自觉的,指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。
这种进程包括着外界条件及其变化的影响。
相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。
如果行为者行为得当或受力适中,即可维持能流稳定而不偏离,即可达到安全生产;如果行为者的行为不当或发生故障,则对上述平衡产生扰动(Perturbation),就会破坏和结束自动动态平衡而开始事故的进程,导致终了事件——伤害或损坏。
这种伤害或损坏又会依次引起其他变化或能量释放。
于是,可以把事故看成从相继的事故事件过程中的扰动开始,最后以伤害或损坏而告终。