神经病考试重点(医学0

神经病学总论( 重点掌握，考试必考)一、1、神经元胞体、轴突2、灰质：产生命令白质：传递命令3、神经系统病变包括运动障碍和感觉障碍（男人和女人））。

运动障碍时病变在前，感觉神经为传入通路，感觉障碍时病变在后后。

运动系统由上运动神经元和下运动神经元组成。

上运动神经元：（老子，硬瘫，中枢性瘫痪）1.终止于脊髓前角细胞2.上运动神经元损伤导致中枢瘫又叫硬瘫，表现为肌张力增强，腱反射亢进，病理征（巴宾斯基征-最有意义）下运动神经元（儿子，软瘫，周围性瘫痪）1.起始于脊髓前角细胞2.下运动神经元损伤导致周围瘫又叫软瘫，表现为肌张力下降，腱反射消失，病理征阴性，最常见的疾病是小儿麻痹。

定位诊断：（必须掌握点，必考知识点）上运动神经元1.皮层：破坏导致对侧单瘫；刺激导致为杰克逊癫痫2.内囊：对侧三偏。

对侧偏身感觉障碍、对侧偏瘫、偏盲3.脑桥、脑干：同侧面部周围瘫，对侧躯体瘫硬瘫。

（TMDQ）（瞳孔没问题，因为动眼神经在中脑）4. 脊髓：1）颈膨大以上损伤导致上下肢均为硬瘫。

2）颈膨大损伤导致上肢的软瘫，下肢的硬瘫。

3）胸髓受损导致下肢的硬瘫，上肢正常。

4）腰膨大受损导致下肢软瘫，上肢正常。

（只要上面出问题，下面全是硬瘫，只要自己出问题就是软瘫）（考必考）5.脑神经所在部位：3.4 中，5-8 桥，9 、10 、12 在延脑下运动神经元损伤导致性节段性迟缓性瘫痪感觉障碍1. 浅感觉：指痛、温觉和粗触觉。

传导束：躯体皮肤黏膜痛温觉周围感受器→脊神经节（第一神经元）→脊神经后根后角细胞（二级神经元）灰质前联合交叉→脊髓丘脑侧束→脑干丘脑核团（第三级神经元）→丘脑皮质束→经内囊后肢→大脑皮层中央后回中上部。

2. 深感觉：觉震动觉、位置觉。

传导束：深部感受器和精细触觉感受器→脊神经节（I）→脊神经后根入脊髓后索组成薄束/楔束上行→延髓薄束核和楔束核（Ⅱ）→发出纤维交叉到对侧形成内侧丘系→丘脑核团（Ⅲ）→丘脑皮质束→内囊后肢→大脑皮层中央后回中上部。

同行们，考试必备，加油！！！脑神经视神经：视锥视杆细胞→双级神经细胞→神经节细胞【视野损害】视神经损害→同侧视力下降或全盲。

视交叉损害→正中部：双眼颞侧偏盲、整个：全盲、外侧部：同侧眼鼻侧偏盲。

视束损害→双眼对侧视野同向性偏盲。

视辐射损害→下部：对侧视野同向性上象限盲。

枕叶视中枢损害→一侧完全损害引起偏盲，但偏盲侧对光反射存在，同侧视野的中心部常保存，称黄斑回避现象。

【视觉反射】瞳孔对光反射：光线刺激瞳孔引起的瞳孔缩小反射，视网膜→视神经→视交叉→中脑顶盖前区→E-W核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌，上述经路任何一处损害均可引起光反射丧失和瞳孔散大。

外侧膝状体、视放射、枕叶病变光反射不消失辐辏及调节反射（集合反射）：指双眼同时注视近物时双眼汇聚、瞳孔缩小的反应。

顶盖前区病变，不影响辐辏及调节反射，但影响瞳孔光反射。

Horner综合征：颈上交感神经经路损害可引起同侧的瞳孔缩小、眼裂变小（睑板肌麻痹）、眼球内陷（眼眶肌麻痹）、面部汗少、结膜充血。

三叉神经感觉纤维→三叉神经半月节→①眼神经，头顶前部、前额、上睑、鼻根，眶上裂入颅、②上颌神经，下睑与口裂之间、上唇、上颌、鼻腔、腭，圆孔入颅、③下颌神经，耳颞区、口裂以下、下颌，卵圆孔入颅→脑桥→深感觉-中脑核、触觉-主核、痛温觉-脊束核。

运动纤维→颞肌、咬肌、翼状肌、鼓膜张肌，司咀嚼、张口。

【周围性损害】刺激性为三叉神经痛、破坏性为分布区感觉消失。

半月节和神经根损害→分布区感觉障碍、角膜溃疡、角膜反射减弱、咀嚼肌瘫痪。

分支损害→范围内痛、温、触觉减弱。

【核性损害】三叉神经脊束核→同侧面部剥洋葱样分离性感觉障碍，痛温觉消失触觉存在。

运动核→同侧咀嚼肌无力、张口时下颌向患侧偏斜。

面神经运动纤维→支配面上部各肌(额肌、皱眉肌和眼轮匝肌)的神经元接受双侧皮质延髓束控制，支配面下部各肌(颊肌、口轮匝肌)的神经元仅接受对侧皮质延髓束控制。

味觉纤维→支配舌前2/3的味觉：鼓索神经-内膝状神经节-中枢支形成面神经的中间支进入脑桥，与舌咽神经的味觉纤维一起-孤束核-发出纤维-丘脑-中央后回下部。

神经病学必考重点【单选】1、迟缓性瘫痪临床表现：肌力减退、肌张力减低或消失（无“折刀”现象）、腱反射减弱或消失、肌肉萎缩明显。

P822、单纯疱疹脑炎（HSE）的病理：脑实质中出血性坏死；嗜酸性包涵体；（袖套状淋巴细胞浸润，小胶质细胞增生，神经细胞弥漫性变性坏死）。

P2353、几种失语症的特点：①Broca失语：表达性失语或运动性失语；②Wernicke失语：听觉性失语或感觉性失语；③传导性失语：流利性口语，但大量错词（能感知）；④经皮质性失语综合征（分水岭区失语综合症）：复述相对保留；⑤完全性失语；⑥命名性失语：遗忘性失语，命名不能。

P694、延髓麻痹（真性延髓麻痹、球麻痹）的表现：声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳及咽反射消失。

P465、根性感觉障碍特点：剧烈放射性疼痛P606、高血压脑出血部位:(脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂)基地核的壳核及内囊区.P1897、动眼神经麻痹表现：上睑下垂，眼球向外下斜视，不能内上、内向、向下转动，复视，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失。

P348、视野缺损定位：①双眼颞侧偏盲：视交叉中部；②双眼对侧同向性偏盲：视束、外侧膝状体、视辐射及视皮质；③双眼对侧同向上象限盲：颞叶后部；④双眼对侧同向下象限盲：顶叶。

P779、脑血栓构成病因：动脉粥样硬、（动脉炎）P17610、帕金森病变部位：黑质P27811、脑干损伤表现：交叉性瘫P1412、周围、中枢性面瘫鉴别：周围：同侧面肌瘫痪；中枢：对侧下面部表情及瘫痪。

P4113、吉兰--巴雷综合征（GBS、格林巴利）临床表现：肢体对称性物理、肢体觉得反常、双侧面神经麻痹、自主神经功能障碍。

P35014、多发性硬化（MS）病变特点：多发性、缓解--复发、空间多发性（DIS）、时间多发性（DIT）P、重症肌无力临床特点：受累骨骼肌病态疲劳、休息后减轻、晨轻暮重、胆碱酯酶抑制剂治疗有效。

P、偏头痛临床特点：发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛P15817、蛛网膜下出血SAH并发症：①再出血；②脑血管痉挛（CVS）；③急性或亚急性脑积水；④其他，如癫痫发作、低钠血症等。

1.神经结构病损后出现的症状，按表现可分为四组，即缺损症状、刺激症状、释放症状和断联休克症状2.运动性语言中枢（Broca区）：位于优势半球外侧裂上方和额下回后部交界的三角区，管理语言运动3.皮质运动区：位于中央前回，该区大椎体细胞的轴突构成了锥体束的大部，支配对侧半身的随意运动4.皮质侧视中枢：位于额中回后部，司双眼同向侧视运动5.半球损害一般表现：意识障碍、认知障碍、头痛、痫性发作与晕厥、眩晕、视觉障碍、听觉障碍、眼球震颤、瘫痪、肌肉萎缩、躯体感觉障碍、共济失调、步态异常、不自主运动、尿便障碍6.运动性失语（Broca失语）：临场表现以口语表达障碍最突出，讲话为非流利型、电报式语言、讲话费力，找词困难，只能讲一两个简单的词，且用词不当，或仅能发出个别的语音。

口语理解相对保留，对单词和简单陈述句的理解正常，句式结构复杂时则出现困难。

复述、命名、阅读和书写均有不同程度的损害。

7.听觉性失语（Wernicke失语）：临床特点为严重听理解障碍，表现为患者听觉正常，但不能听懂别人和自己的讲话。

口语表现为流利型，语量增多，发音和语调正常，但言语混乱而割裂，缺乏实质词或有意义的词句，难以理解，答非所问。

复述障碍和听理解障碍一致，存在不同程度的命名、阅读和书写障碍8.三偏症：偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲9.额叶损害表现：①额极病变：以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力，思维和综合能力下降，可有欣快感或易怒②中央前回病变：刺激性病变可导致对侧上、下肢或面部的抽搐或继发全身性癫痫发作；破坏性病变多引起单瘫。

中央前回上部受损产生对侧下肢瘫痪，下部受损产生对侧面、舌或上肢的瘫痪；严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫③额上回后部病变：可产生对侧上肢强握和摸索反射。

④额中回后部病变：刺激性病变引起双眼向病灶对侧凝视，破坏性病变双眼向病灶侧凝视；更后部位的病变产生书写不能⑤优势侧额下回后部病变：产生运动性失语10.交叉性瘫痪：病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感觉障碍11.大脑脚综合征：损伤动眼神经和锥体束，又称动眼神经交叉瘫，多见于小脑幕裂孔疝。

神经病一、单选（有的只标了页数，选择题，随意一点吧）1、昏迷的诊断依据：意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。

（1）浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，生命体征无改变（2）中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少，生命体征有改变（3）深昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，生命体征明显改变。

2、单纯疱疹脑炎的病理：脑组织水肿、软化、出血、坏死，脑实质中出血性坏死，神经细胞核胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，包涵体内含有疱疹病毒的颗粒和抗原，是最有特征的改变。

3、吉兰巴雷综合症的诊断依据①病前1-4周有感染史，②急性或亚急性起病；③四肢对称性迟缓性瘫痪，④可有感觉异常、末梢型感觉障碍、⑤可有脑神经损害；⑥脑脊液蛋白－细胞分离；⑦电生理改变：（早期F波或H反射延迟NCV减慢、远端潜伏期延长)4、各神经损伤感觉障碍的特点A神经干型感觉障碍：各感觉均减退或消失；B末梢型感觉障碍：四肢对称性的末端各种感觉障碍；C后跟型感觉障碍：单侧阶段性感觉障碍；D髓内型感觉障碍：①后角型：损伤侧阶段性分离性感觉障碍，病变侧痛、温觉障碍、而触觉和深感觉保存；②后索型：深感觉障碍和精细触觉障碍，出现感觉性共济失调；③侧索型：病变对侧平面以下痛、温觉消失而触觉和深感觉保存；④前联合型：受损部位双侧阶段性分布的对称性分离性感觉障碍，表现痛、温觉消失而触觉和深感觉保存。

E脑干型感觉障碍：交叉性感觉障碍。

①延髓外侧和脑桥下部，丘脑侧束（同侧面部和对侧半身分离性感觉障碍）；②延髓内部病变损害内侧丘系引起对侧深感觉缺失（对侧面部及半身各种感觉均发生障碍）。

F丘脑型感觉障碍：损害时出现对侧偏身（包括面部）完全性感觉缺失或减退。

深感觉和触觉障碍重于痛、温觉，远端重于近端，常伴发患侧肢体的自发性疼痛。

G内囊型感觉障碍：为偏身型感觉障碍，即对侧偏身（面部）感觉缺失或减退。

5、中枢，周围瘫的鉴别特征周围中枢面瘫程度重轻症状表现面部表情肌瘫痪使表情动作丧失病灶对侧下部面部表情肌瘫痪（鼻唇沟变浅、口角下垂），额支无损，皱额、皱眉和闭眼动作无障碍；病灶对侧面部随意动作丧失而哭、笑等动作仍保存；常伴有同侧偏瘫和中枢性舌下神经瘫恢复速度缓慢较快常见面神经炎脑血管疾病及脑部肿瘤疾病6、脊髓纵定位特点P237、各种失语症特点：A外侧裂周围失语综合征：部位外侧裂周围区，特点复述障碍①Broca失语：口语表达障碍，命名困难，发音和语调障碍，错语常见，阅读以及书写均不同程度受到损害，常伴有颜面失用。

填空：1.运动障碍性疾病治疗原则为剂量滴定；细水长流，不求全效2.肌强直始终阻力增加为铅管样强直，合并震颤为齿轮样强直，折刀样肌张力增高见于锥体系损伤3.神经病学研究神经系统和肌肉疾病4.单疱病毒性脑炎首选阿昔洛韦5.单疱病毒性脑炎PCR检查送检需在两周以内6.核间性眼肌麻痹分为前核间性，后核间性，一个半综合征7.Lhermitte氏征为多发性硬化颈髓病变累及后柱与背根进入脊髓部位时出现名解：1.脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndrome）：病变侧损伤平面以下深感觉障碍及上运动神经元性瘫痪，对侧损伤平面以下痛温觉缺失。

见于髓外占位性病变、脊髓外伤等。

2.延髓背外侧综合征（Wallenberg syndrome）：延髓上段的背外侧区病变可出现。

主要表现为：眩晕、恶心、呕吐及眼震；病灶侧册软腭、咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失；病灶侧共济失调；Horner征；交叉性感觉障碍，即同侧面部痛温觉缺失，对策偏身痛温觉减退或丧失3.一个半综合征：一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累。

表现为患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震4.动眼神经麻痹表现：完全损害时表现为上睑下垂，眼球向外下斜视（由于外直肌及上斜肌的作用），不能向上、内、下转动，复视，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失。

常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤。

5.痴呆：意识清晰状态下持续的智能障碍半年以上，是获得性进行性认知功能障碍综合征。

智能障碍表现为不同程度的记忆障碍，语言功能障碍，视空间功能障碍，人格异常及认知能力降低。

以上五者中三者符合即为痴呆。

简答：1.脑梗死溶栓治疗适应症、禁忌征：静脉溶栓适应症：年龄18-80岁；临床明确诊断缺血性脑卒中，并且造成明确的神经功能障碍（NIHSS>4分）；症状开始出现至静脉干预时间<3小时；卒中正在持续至少30分钟，且治疗前无明显改善；患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意禁忌症：CT证实颅内出血；神经功能障碍非常轻微或迅速改善；发病超过3小时或无法确定；伴有明确癫痫发作；既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；最近3个月内有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史；最近14天内有外科手术史；最近7天内有腰穿或动脉穿刺史；有明显出血倾向：血小板计数<100x109/L；48小时内接受肝素治疗并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治疗（如华法林）并且INR>1.5；血糖<2.7mmol/L，收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg或需要积极的降压来达到要求范围；CT显示低密度>1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉区脑梗死患者）溶栓并发症：梗死灶继发性出血或身体其他部位出血；致命性再灌注损伤和脑水肿；溶栓后再闭塞。

1、神经结构病损后出现的症状，按其表现可分为四组：缺损症状、刺激症状、释放症状和断联症状。

2、中枢神经系统包括脑和脊髓，部分大脑、间脑、脑干和小脑等部分。

3、周围性面神经麻痹：面瘫程度重，面部表情肌瘫痪使表情动作丧失，恢复缓慢，常见于面神经炎；中枢性面神经麻痹：面瘫程度轻，病灶对侧下部面部表情肌瘫痪（鼻唇沟变浅和口角下垂），额支无损，皱额、皱眉和闭眼动作无碍；病灶对侧面部随意动作丧失而哭、笑等动作仍保存；常伴有同侧偏瘫和中枢性。

恢复速度较快，常见于脑血管疾病和脑部肿瘤。

4、闭锁综合征：又称去传出状态，病变位于脑桥基地部，双侧锥体束和皮质脑干束均受累，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意和周围建立关系。

5、临床检查上运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫痪瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌张力增高，呈痉挛性瘫痪降低，呈迟缓性瘫痪浅反射消失消失腱反射增强减弱或消失病理反射阳性阴性肌萎缩无或有轻度废用性萎缩明显皮肤营养障碍多数无障碍常有肌束颤动或肌纤维颤动无可有肌电图神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度异常，有失神经电位6、真性球麻痹：一侧或双侧舌咽、迷走神经下运动神经元损害引起唇、腭、舌和声带麻痹或肌肉本身的无力称真性球麻痹。

7、肌力的六级记录法：0级——完全瘫痪，肌肉无收缩；1级——肌肉可收缩，但不能产生动作；3级——肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起；4级——肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力；5级——正常肌力。

8、深反射中腱反射包括：肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨膜反射，膝反射。

9、脑膜刺激征检查：1、屈颈试验：患者仰卧，检查者托患者枕部并使其头部前屈而表现不同程度的颈强，被动屈颈受限，称为颈强直，但需排除颈椎病。

2、克匿格征：患者仰卧，下肢髋、膝关节处屈曲成直角，检查者于膝关节处试行伸直小腿，如伸直受限并出现疼痛，大小间夹角＜135°，为克匿格征阳性。

3、布鲁津斯基征：患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲；一侧下肢膝关节屈曲位，检查者使该下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲，均为布鲁津斯基征阳性。

一、名词解释1.腔隙性脑梗死——大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。

2.帕金森病：一种中老年人常见的神经系统变性疾病，临床表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等。

3.慌张步态：PD患者的特有体征，表现为迈步时以极小的步伐向前冲，越走越快，不能立刻停下脚步。

4.冻结现象：PD病人在行走时双腿突然不能抬起好像被粘在地上一样的现象，称为冻结现象。

5.Locked-in Syndrome：闭锁综合征，脑桥基底部病变所致。

双侧皮质脑干束和皮质脊髓束均被阻断，展神经核以下运动性传出功能丧失，患者表现为不能说话，眼球水平运动障碍，双侧面瘫，构音障碍，吞咽运动障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。

但中脑网状激活系统未受损，因此意识清醒，对语言的理解无障碍；动眼神经滑车神经功能保留，患者可通过眼球的上下运动示意。

6. Wallenberg Syndrome : 延髓背外侧综合征，病变位于延髓上段的背外侧区，表现为：1)前庭神经核损害(恶心、呕吐、眩晕和眼震)；2)疑核、舌咽、迷走神经损害(吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂和咽反射消失；3)病变侧共济失调(小脑绳状体损害)；4)交感神经下行神经纤维(Horner综合征)；5)交叉性偏身感觉障碍：三叉神经脊束核和脊髓丘脑束受损(同侧面部痛、温觉障碍，对侧偏身痛温觉减退或消失。

7.Weber Syndrome：大脑脚综合征，病变位于一侧中脑大脑脚脚底，侵犯了动眼神经、锥体束和皮质核束。

表现为病灶侧动眼神经麻痹，病灶对侧偏瘫(中枢性面、舌瘫)。

8.Brown-Sequard Syndrome：脊髓半切征，病变损伤平面以下深感觉障碍以及上运动神经元瘫痪，对侧损伤平面以下痛温觉缺失。

9.Gerstmann Syndrome：古茨曼综合征，优势半球顶叶角回皮质损害所致。

临床表现为：计算不能、书写不能、不能辨别手指、不能辨别左右。

神经病复习重点定位诊断+定性诊断神经结构病损后出现的四组症状：即缺损症状、刺激症状、释放症状和断联休克症状..1、缺损症状：指神经结构受损时;正常功能的减弱或消失..例如一侧大脑内囊区梗死时;破坏了通过内囊的运动和感觉传导束而出现对侧偏瘫和偏身感觉缺失；面神经炎时引起面肌瘫痪等..2、刺激症状：指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现;例如大脑皮质运动区受肿瘤、瘢痕刺激后引起的癫痫；腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛等..3、释放症状：指高级中枢受损后;原来受其抑制的低级中枢因抑制解除而出现功能亢进..如上运动神经元损害后出现的锥体束征;表现为肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性；基底节病变引起的舞蹈症和手足徐动症等..4、断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时;引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂丧失..如较大量内囊出血急性期;患者出现对侧肢体偏瘫、肌张力减低、深浅反射消失和病理征阴性;称脑休克；急性脊髓横贯性损伤时;损伤平面以下表现弛缓性瘫痪;称脊髓休克..休克期过后;多逐渐出现受损结构的功能缺损症状或释放症状..大脑半球cerebral hemisphere的表面由大脑皮质所覆盖;在脑表面形成脑沟和脑回;内部为白质、基底节及侧脑室..两侧大脑半球由胼胝体连接..每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂和其延长线、顶枕沟和枕前切迹的连线分为额叶、顶叶、颞叶和枕叶;根据功能又有不同分区..强握反射grasp reflex是指物体触及患者病变对侧手掌时;引起手指和手掌屈曲反应;出现紧握该物不放的现象..摸索反射groping reflex是指当病变对侧手掌碰触到物体时;该肢体向各方向摸索;直至抓住该物紧握不放的现象..古茨曼综合征Gerstmann syndrome：为优势侧角回损害所致;主要表现有：计算不能失算症、手指失认、左右辨别不能左右失认症、书写不能失写症;有时伴失读..内囊的病损表现1、完全性内囊损害内囊聚集了大量的上下行传导束;特别是锥体束在此高度集中;如完全损害;病灶对侧可出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲;谓之“三偏”综合征;多见于脑出血及脑梗死等..2、部分性内囊损害由于前肢、膝部、后肢的传导束不同;不同部位和程度的损害可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中的1～2个或更多症状..病损表现及定位诊断脑干病变大都出现交叉性瘫痪;即病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感觉障碍..病变水平的高低可依受损脑神经进行定位;如第Ⅲ对脑神经麻痹则病灶在中脑；第V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经麻痹则病灶在脑桥；第Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ对脑神经麻痹则病灶在延髓..脑干病变多见于血管病、肿瘤和多发性硬化等..1.延髓medulla oblongata1延髓上段的背外侧区病变：可出现延髓背外侧综合征Wallenberg syndrome..主要表现为：①眩晕、恶心、呕吐及眼震前庭神经核损害；②病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪;表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失疑核及舌咽、迷走神经损害；③病灶侧共济失调绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球损害；④Morner综合征交感神经下行纤维损害；⑤交叉性感觉障碍;即同侧面部痛、温觉缺失三叉神经脊柬核损害;对侧偏身痛、温觉减退或丧失脊髓丘脑侧束损害：常见于小脑后下动脉、椎基底动脉或外侧延髓动脉缺血性损害..2延髓中腹侧损害：可出现延髓内侧综合征Dejerine syndrome..主要表现为：①病灶侧舌肌瘫痪及肌肉萎缩舌下神经损害；②对侧肢体中枢性瘫痪锥体束损害；③对侧上下肢触觉、位置觉、振动觉减退或丧失内侧丘系损害..可见于椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞图2—12..脊髓损害的临床表现主要为运动障碍、感觉障碍、反射异常及自主神经功能障碍;前两者对脊髓病变水平的定位很有帮助..一不完全性脊髓损害1.前角损害呈节段性下运动神经元性瘫痪;表现为病变前角支配的肌肉萎缩;腱反射消失;无感觉障碍和病理反射;常伴有肌束震颤;肌电图上出现巨大综合电位..常见于进行I生脊肌萎缩;脊髓前角灰质炎等..2.后角损害病灶侧相应皮节出现同侧痛温觉缺失、触觉保留的分离性感觉障碍;常见于脊髓空洞症、早期髓内胶质瘤等疾病..4.侧角损害C8～L2侧角是脊髓交感神经中枢;受损出现血管舒缩功能障碍、泌汗障碍和营养障碍等;C8～T1病变时产生Horner征眼裂缩小、眼球轻微内陷、瞳孔缩小或伴同侧面部少汗或无汗..S2～4侧角为副交感中枢;损害时产生膀胱直肠功能障碍和性功能障碍.. ’9.脊髓半侧损害引起脊髓半切综合征Brown-Sequard syndrome;主要特点是病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍、精细触觉障碍及血管舒缩功能障碍;对侧痛温觉障碍..由于后角细胞发出的纤维先在同侧上升2～3个节段后再经白质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑束;故对侧传导束性感觉障碍平面较脊髓损害节段水平低..二脊髓横贯性损害多见于急性脊髓炎及脊髓压迫症..主要症状为受损平面以下各种感觉缺失;上运动神经元性瘫痪及括约肌障碍等..急性期往往出现脊髓休克症状;包括损害平面以下弛缓性瘫痪;肌张力减低;腱反射减弱;病理反射阴性及尿潴留..一般持续2～4周后;反射活动逐渐恢复;转变为中枢性瘫痪;出现肌张力增高、反射亢进、病理征阳性和反射性排尿等..慢性压迫症状常因损害结构不同而症状各异..其主要节段横贯性损害的临床表现：1.高颈髓C1～4 损害平面以下各种感觉缺失;四肢呈上运动神经元性瘫痪;括约肌障碍;四肢和躯干多无汗..常伴有枕部疼痛及头部活动受限..C3～5节段受损将出现膈肌瘫痪;腹式呼吸减弱或消失..此外;如三叉神经脊束核受损;则出现同侧面部外侧痛、温觉丧失..如副神经核受累则可见同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎缩..如病变由枕骨大孔波及颅后窝;可引起延髓及小脑症状;如吞咽困难、饮水呛咳、共济失调和眼球震置奥等..2·颈膨大C5～T2 两上肢呈下运动神经元性瘫痪;两下肢呈上运动神经元性瘫痪..病灶平面以下各种感觉缺失;可有肩部和上肢的放射性痛;尿便障碍..C8～T1节段侧角细胞受损产生Horner征..上肢腱反射的改变有助于受损节段的定位;如肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进;提示病损在c5或c6；肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失;提示病损在C7..3·胸髓T3～12T4～5脊髓节段是血供较差而最易发病的部位;损害时;该乎面以下各种感觉缺失;双下肢呈上运动神经元性瘫痪;括约肌障碍;受损节段常伴有束带感..如病变位于T10～1l时可导致腹直肌下半部无力;当患者于仰卧位用力抬头时;可见脐孔被腹直肌上半部牵拉而向上移动;称比弗Beevor征..如发现上T7～8、中..I‘9～10和下T11～12腹壁反射消失;亦有助于各节段的定位..4·腰膨大L1～S2 受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪;双下肢及会阴部位各种感觉缺失;括约肌障碍..腰膨大上段受损时;神经根痛位于腹股沟区或下背部;下段受损时表现为坐骨神经痛..如损害平面在L2～4膝反射往往消失;如病变在S1～2则踝反射往往消失..如S1～3受损则出现阳痿..5·脊髓圆锥s3～5和尾节支配下肢运动的神经来自腰膨大;故脊髓圆锥损害无双下肢瘫痪;也无锥体束征..肛门周围和会阴部感觉缺失;呈鞍状分布;肛门反射消失和性功能障碍..髓内病变可出现分离性感觉障碍..脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢;因此圆锥病变可出现真性尿失禁..见于外伤和肿瘤..6·马尾神经根马尾和脊髓圆锥病变的临床表现相似;但马尾损害时症状和体征可为单侧或不对称..根性疼痛和感觉障碍位于会阴部、股部和小腿;下肢可有下运动神经兀性瘫痪;括约肌障碍常不明显..见于外伤性腰椎间盘脱出L1或L2以下和马尾肿瘤..1、视神经损害产生同侧视力下降或全盲..常由视神经本身病变、受压迫或高颅压引起..视神经病变的视力障碍重于视网膜病变..眼动脉或视网膜中央动脉闭塞可出现突然失明；视神经乳头炎或球后视神经炎可引起视力障碍及中央部视野缺损中心暗点;视力障碍经数小时或数天达高峰；高颅压所致视乳头水肿多引起周边部视野缺损及生理盲点扩大；视神经压迫性病变;可引起不规则的视野缺损;最终产生视神经萎缩及全盲；癔症和视觉疲劳可引起重度周边视野缺损称管状视野2、视交叉损害视交叉外侧部病变引起同侧眼鼻侧视野缺损图2—24B;见于颈内动脉严重硬化压迫视交叉外侧部；视交叉正中部病变;可出现双眼颞侧偏盲图2—24C;常见于垂体瘤、颅咽管瘤和其他鞍内肿瘤的压迫等；整个视交叉损害;可引起全盲;如垂体瘤卒中..3、视束损害一侧视束损害出现双眼对侧视野同向性偏盲图2—24D;偏盲侧瞳孔直接对光反射消失..常见于颞叶肿瘤向内侧压迫时..动眼;滑车;展神经的功能动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌;管理眼球运动;合称眼球运动神经图2—25其中动眼神经还支配瞳孔括约肌和睫状肌..动眼神经OCUlomotor nerve;Ⅲ为支配眼肌的主要运动神经;包括运动纤维和副交感纤维两种成分..滑车神经支配上斜肌展神经支配外直肌周围性眼肌麻痹的损伤表现1动眼神经麻痹：完全损害时表现为上睑下垂;眼球向外下斜视由瑚卜直朋l斜肌的作用;不能向上、向内、向下转动;复视;瞳孔散大;光反射及调节反射均满常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等..动眼、滑车及展神经合并麻痹很多见;此时眼肌全部瘫痪;眼球只能直视前方;不能向任何方向转动;瞳孔散大;光反射及调节反射消失..常见于海绵窦血栓及眶上裂综合征三叉神经周围性损伤和核性损害一三叉神经周围性损害1、三叉神经半月节和三叉神经根的病变表现为三叉神经分布区的感觉障碍;角膜反射减弱或消失;咀嚼肌瘫痪..多数合并有第Ⅶ、Ⅷ对脑神经和同侧小脑损伤的症状和体征..2、三叉神经分支的病变表现为三叉神经各分支分布范围内的痛、温、触觉均减或消失..如为眼神经病变可合并角膜反射减弱或消失；如为下颌神经病变可合并同侧咀肌无力或瘫痪;张口时下颌向患侧偏斜..二三叉神经核性损害1·感觉核三叉神经脊束核损害表现为同侧面部洋葱皮样分离性感觉障碍;特点;①分离性感觉障碍：痛温觉缺失而触觉和深感觉存在；②洋葱皮样分布：三叉神经脊束很长;当三叉神经脊束核上部损害时;出现口鼻周围痛温觉障碍;而下部损害时;则面周边区及耳廓区域痛温觉障碍;可产生面部洋葱皮样分布的感觉障碍..常见于延髓空症、延髓背外侧综合征及脑干肿瘤等.. .2·运动核一侧三叉神经运动核损害;产生同侧咀嚼肌无力或瘫痪;并可伴肌萎缩;张口时下颌向患侧偏斜..常见于脑桥肿瘤..周围性神经病理变化:①沃勒变性:指任何外伤使轴突断裂后;远端神经纤维发生的一切变化..②轴突变性:是常见的一种周围神经病理改变;可由中毒、代谢营养障碍以及免疫介导性炎症等引起..③神经元变性:是神经元细胞体变性坏死继发的轴突及髓鞘破坏;其纤维的病变类似于轴突变性;不同的是神经元一旦坏死;其轴突的全长在短期内即变性和解体;称神经元病..④节段性脱髓鞘:髓鞘破坏而轴突相对保存的病变称脱髓鞘;可见于炎症、中毒、遗传性或后天代谢障碍..反射弧的组成是：感受器一传人神经元感觉神经元一中间神经元一传出神经元脊髓前角细胞或脑干运动神经元一周围神经运动纤维一效应器官肌肉、分泌腺等..1.深反射deep reflex是刺激肌腱、骨膜的本体感受器所引起的肌肉迅速收缩反应;亦称腱反射或肌肉牵张反射;其反射弧是由感觉神经元和运动神经元直接连接组成的单突触反射弧..通常叩击肌腱引起深反射;肌肉收缩反应在被牵张的肌肉最明显..临床上常做的腱反射有肱二头肌反射C5～6、肱三头肌反射C6～7、桡骨膜反射C5～8、膝腱反射L2～4图2—50、跟腱反射S1～2等..2.浅反射superficial reflex 是刺激皮肤、黏膜及角膜引起的肌肉快速收缩反应..浅反射的反射弧比较复杂;除了脊髓节段性的反射弧外;还有冲动到达大脑皮质中央前、后回;然后随锥体束下降至脊髓前角细胞..因此中枢神经系统病变及周围神经系统病变均可出现浅反射的减弱或消失..临床上常用的有腹壁反射、提睾反射、跖反射s1～2、肛门反射S4～5、角膜反射和咽反射等失语:指在神志清楚;意识正常;发音和构音没有障碍的情况下;大脑皮质功能区病变导致的语言交流能力障碍;表现为自发谈话、听理解、复苏、命名、阅读和书写六个基本方面能力残缺或丧失..1．Broca失语又称表达性失语或运动性失语;由优势侧额下回后部Broca区病变引起..I 临床表现以口语表达障碍最突出;谈话为非流利型、电报式语言;讲话费力;找凋困难;只能讲一两个简单的词;且用词不当;或仅能发出个别的语音..口语理解相对保酒;对单词和简单陈述旬的理解正常;句式结构复杂时则出现困难..复述、命名、阅读和¨书写均有不同程度的损害..常见于脑梗死、脑出血等可引起Broca区损害的神经系统簇病..;2．Wernicke失语又称听觉性失语或感觉性失语;由优势侧颞上回后部Wernicke沤病变引起..临床特点为严重听理解障碍;表现为患者听觉正常;但不能听懂别人和自甚的讲话..口语表达为流利型;语量增多;发音和语调正常;但言语混乱而割裂;缺乏实漩词或有意义的词句;难以理解;答非所问..复述障碍与听理解障碍一致;存在不同程度溺命名、阅读和书写障碍..常见于脑梗死、脑出血等可引起Wernicke区损害的神经系统疾病..3．传导性失语①抑制性症状:感觉径路破坏死时功能受到抑制;出现感觉痛觉、温度觉、触觉和深感觉减退或消失..②刺激性症状:感觉过敏、感觉过度、感觉倒错、感觉异常、疼痛局部、放射性、扩散性、牵涉性、幻肢痛、灼烧性神经痛..共济运动指在前庭、脊髓、小脑和锥体外系共同参与下完成运动的协调和平衡..共济失调指小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调;累及躯干、四肢和咽喉肌时可引起身体平衡、姿势、步态及言语障碍..临床上;共济失调可有以下几种：腰椎穿刺的适应症和禁忌症适应证：1．留取CSF做各种检查以助中枢神经系统疾病如感染、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病等的诊断..2．测量颅内压或行动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况..3．动态观察CSF变化以助判断病情、预后及指导治疗..4．注入放射性核素行脑、脊髓扫描..5．注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡;或注入药物治疗相应疾病..禁忌证：1．颅内压明显升高;或已有脑疝迹象;特别是怀疑后颅窝存在占位性病变..2．穿刺部位有感染灶、脊柱结核或开放性损伤..3．明显出血倾向或病情危重不宜搬动..4．脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态..脑脊液:正常压力80～180mmH2O；无色透明;白细胞数0～5×10∧6／L；蛋白质含量0.15～0.45g/L；糖2.5～4.5mmol/L；氯化物120～130mmol/L对光反射:是光线刺激引起的瞳孔收缩;感光后瞳孔缩小称为直接对光反射;对侧未感光的瞳孔也收缩称为间接对光反射..调节反射:患者两眼注视远方;再突然注视面前20cm处正上方的近物辐辏动作;出现两眼会聚、瞳孔缩小..角膜反射:检查者用棉絮轻触角膜外缘;注意勿触及睫毛、巩膜和瞳孔前面..正常表现为双眼瞬目动作;受试侧瞬目称为直接角膜反射;对侧瞬目为间接角膜反射..棘波:突发一过性顶端为尖的波形;持续20～70ms;主要成分为负相;波幅多变;典型棘波上升支陡峭;下降支可有坡度..见于癫痫..尖波:波形与棘波相似;时限宽余棘波;为70～200ms;长为负相;波幅100～200uV.常见于癫痫..短暂性脑缺血发作TIA是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍;临床症状一般持续10～20分钟;多在1小时内缓解;最长不超过24小时;不遗留神经功能缺损症状;结构性影像学CT、MRI检查无责任病灶..凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA..临床表现1_一般特点TIA好发于中老年人50～70岁;男性多于女性;患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病危险因素..发病突然;历时短暂;最长时间不超过24小时..局灶性脑或视网膜功能障碍;恢复完全;不留后遗症状;反复发作;每次发作表现基本相似..2.颈内动脉系统TIA临床表现与受累血管分布有关..大脑中动脉MCA供血区的TIA 可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫;可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲;优势半球受损常出现失语和失用;非优势半球受损可出现空间定向障碍..大脑前动脉ACA供血区缺血可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力等..颈内动脉ICA主干TIA 主要表现为眼动脉交叉瘫病侧单眼一过性黑蒙、失明和或对侧偏瘫及感觉障碍;Horner 交叉瘫病侧Horner征、对侧偏瘫..3.椎基底动脉系统TIA最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视..可有单侧或双侧面部、口周麻木;单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍;呈现典型或不典型的脑干缺血综合征..此外;椎一基底动脉系统TIA还可出现下列几种特殊表现的临床综合征： 1跌倒发作 2短暂性全面遗忘症 3双眼视力障碍发作TIA治疗:①抗血小板治疗:阿司匹林②抗凝治疗:肝素③扩容治疗④溶栓治疗脑梗死又称缺血性卒中;是指各种原因所致脑部血液供应障碍;导致脑组织缺血、缺氧性坏死;出现相应神经系统功能缺损的一类临床综合征..病因大动脉粥样硬化;心源性栓塞;小动脉闭塞..临床表现1.一般特点动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年;动脉炎性脑梗死以中青年多见..常在安静或睡眠中发病;部分病例有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等;局灶性体征多在发病后10余小时或1～2日达到高峰;临床表现取决于梗死灶的大小和部位..患者一般意识清楚;当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时;可出现意识障碍;甚至危及生命..2.不同脑血管闭塞的临床特点1颈内动脉闭塞的表现：严重程度差异较大;主要取决于侧支循环状况..颈内动脉闭塞常发生在颈内动脉分叉后;30%～40%的病例可无症状..症状性闭塞可出现单眼一过性黑蒙;偶见永久性失明视网膜动脉缺血或Horner征颈上交感神经节后纤维受损..远端大脑中动脉血液供应不良;可以出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和或同向性偏盲等;优势半球受累可伴失语症;非优势半球受累可有体象障碍..体检可闻及颈动脉搏动减弱或闻及血管杂音..2大脑中动脉闭塞的表现：1主干闭塞：导致三偏症状;即病灶对侧偏瘫包括中枢性面舌瘫和肢体瘫痪、偏身感觉障碍及偏盲三偏;伴头、眼向病灶侧凝视;优势半球受累出现完全性失语症;非优势半球受累出现体象障碍;患者可以出现意识障碍..主干闭塞相对少见;仅占大脑中动脉闭塞的2%～5%..2皮质支闭塞：①上部分支闭塞导致病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失;但下肢瘫痪较上肢轻;而且足部不受累;头、眼向病灶侧凝视程度轻;伴Broca失语优势半球和体象障碍非优势半球;通常不伴意识障碍；②下部分支闭塞较少单独出现;导致对侧同向性上四分之一视野缺损;伴Wernicke失语优势半球;急性意识模糊状态利E优势半球;无偏瘫..3深穿支闭塞：最常见的是纹状体内囊梗死;表现为对侧中枢性均等性轻偏瘫、对嘲偏身感觉障碍;可伴对侧同向性偏盲..优势半球病变出现皮质下失语;常为底节性失疆;表现自发性言语受限;音量小;语调低;持续时间短暂..3大脑前动脉闭塞的表现： 1分出前交通动脉前主干闭塞2分出前交通动脉后大脑前动脉远端闭塞3皮质支闭塞3、特殊类型的脑梗死常见以下几种类型： I分水岭脑梗死cerebral watershed infarction;CWSI：是由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致;也称边缘带border zone脑梗死;多因血流动力学原因所致..典型病例发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时;亦可源于心源性或动I脉源性栓塞..常呈卒中样发病;症状较轻;纠正病因后病情易得到有效控制..可分为以下I类型；辅助检查：发病后应尽快进行CT检查;虽早期有时不能显不病灶;但对排除脑出血至关重要..分为心源性、非心源性、来源不明性三种;其中心源性中心房颤动是心源性脑栓塞最常见的原因..诊断:骤然起病;数秒到数分钟达到高峰;出现偏瘫;失语等局灶性神经功能缺损;既往有栓子来源的基础疾病..治疗1、脑栓塞治疗:改善循环;减轻脑水肿;防止出血;减小梗死范围..2.原发病治疗3.抗栓治疗..脑出血intracerebral hemorrhage;ICH是指原发性非外伤性脑实质内出血..病因ICH病例中大约60%是因高血压合并小动脉硬化所致豆纹动脉;约30%由动脉瘤或动一静脉血管畸形破裂所致;其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等..辅助检查CT检查颅脑CT扫描是诊断ICH首选的重要方法治疗治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症;以挽救生命;降低死亡率、残疾率和减少复发..蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage;SAH通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂;血液直接流人蛛网膜下腔引起的一种临床综合征;约占急性脑卒中的10%左右..病因：颅内动脉瘤;血管畸形..临床表现：一般症状主要包括： 1头痛2脑膜刺激征3眼部症状 4精神症状 5其他症状经功能缺损症状等约25%的患者可出现精神症状;如欣快、谵妄和幻觉等;常于起病后部分患者可以出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神治疗急性期治疗目的是防治再出血;降低颅内压;防治继发性脑血管痉挛;减少并发症；寻找出血原因、治疗原发病和预防复发..髓鞘:是包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质细胞膜;由髓鞘形成细胞的细胞膜所组成S——少突胶质细胞;PNS——施万细胞..多发性硬化MS是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘自疾病..本病长累积的部位为脑室周围;近皮质;视神经;脊髓;脑干和小脑..主要临床特点为病灶的空间多发性和时间多发性..诊断标准：①从病史和神经系统检查;表明CNS白质内同时存在着两处以上的病灶②起病年龄在10～50岁之间③有缓解与复发交替的病史;每次发作持续持续24h以上；或呈好缓慢进展方式而病程至少1年以上④可排除其它疾病..急性发作期治疗1.皮质类固醇：急性发作和复发的主要治疗药物;缩短急性期和复发期的病程..①甲基泼尼松龙：500~1000mg/d加入5%GS静滴;3~4小时滴完;3~5天后;改口服泼尼松60mg/d;逐渐减量停药..②泼尼松:80mg/d口服一周；60mg/d;5天；40mg/d 5天；以后每5天减10mg;连用4~5周为一疗程..2.免疫抑制剂：皮质类固醇治疗无效;可考虑选用免疫抑制剂①硫唑嘌呤；②甲氨蝶呤；③环磷酰胺；④环孢素A..3.其他免疫疗法：①β-干扰素IFN-β；②免疫球蛋白；③血浆置换..4.对症治疗：MS的有些症状是因功能障碍所致;患者非常痛苦;影响日常生活..①痛性痉挛；②膀胱直肠功能障碍；③疲乏；④震颤..视神经脊髓炎NMO:是免疫介导的主要累积视神经和脊髓的原发性CNS炎性脱髓鞘病..急性播散性脑脊髓炎ADEM:是广泛累积脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病;通常发。