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住院病历质量评价标准一、病案首页：10分基本要求：▪准确填写首页各项，不能空项缺陷内容：▪（1）、首页医疗信息未填写，即为乙级病历。
病历书写不使用蓝黑墨水，碳素墨水书写，即为乙级病历。
▪（2）、传染病漏报，即为乙级病历。
▪（3）、缺科主任或副主任医师以上人员签名，扣3分▪（4）、缺主治医师签名，扣2分▪（5）、缺住院医师签名，扣2分▪（6）、门（急）诊诊断未填写，扣1分▪（7）、门（急）诊填写有缺陷，扣0.5分▪（8）、入院诊断未填写，扣2分▪（9）、入院诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（10）、出院诊断未填写，扣2分▪（11）、出院诊断填写有缺陷（每项），扣0.5分▪（12）、出院情况栏未填写或填写缺陷，扣0.5分/项▪（13）、院内感染栏未填写，扣2分▪（14）、手术操作名称栏未填写，扣2分▪（15）、手术操作名称填写有缺陷，扣0.5分/项▪（16）、有病理报告，病理诊断未填写，扣1分▪（17）、病理诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（18）、药物过敏栏空白或填写错误，扣2分▪（19）、除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷，扣0.2分/项二、入院记录：20分基本要求：▪1、要求入院24小时内完成，由住院医师完成入院记录▪2、一般项目填写齐全▪3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断▪4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。
诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。
有鉴别诊断资料▪5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全▪6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录▪7、有专科或重点检查缺陷内容：▪（1）、缺入院记录（实习医师代写视为缺住院记录），为丙级病历。
▪（2）、未在患者入院24小时内完成入院记录，扣5分▪（3）、未按规定书写再次或多次入院记录，扣1分▪（4）、患者一般项目填写不全，0.2/项▪（5）、缺主诉，扣3分▪（6）、主诉描述有缺陷，扣1分▪（7）、缺现病史，扣5分▪（8）、主诉与现病史不符合，扣2分▪（9）、现病史发病诱因描述不清，扣1分▪（10）、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，扣2分▪（11）、缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，扣2分▪（12）、发病后诊治情况记述不清楚，扣1分▪（13）、症状描述不全（如疼痛五要素），扣1分▪（14）、缺既往史，扣2分▪（15）、既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（16）、缺个人史，扣2分▪（17）个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（18）、缺月经婚育史，扣1分▪（19）、缺家族史，扣2分▪（20）、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（21）、缺体格检查，扣5分▪（22）、体格检查遗漏主要阳性体征，扣3分▪（23）、体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，扣1分▪（24）、体格检查顺序颠倒，扣1分▪（25）、体格检查记录有缺陷，扣1分▪（26）、表格病历体格检查记录有漏项，0.2/项▪（27）、需写专科情况的病历缺专科情况，扣3分▪（28）、专科情况记录有缺陷0.5/项▪（29）、辅助检查缺项（无标题或内容），扣2分▪（30）、辅助检查抄写有缺陷，0.5/处▪（31）、缺初步诊断，扣3分▪（32）、初步诊断书写有缺陷，扣1分▪（33）、缺住院医师签名，扣3分▪病程记录专项检查标准病程记录：40分基本要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病历特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
病案管理质量控制标准202版国家卫生健康委员会病案管理质量控制标准（202 版）前言为了提高医疗服务的质量和安全，规范病案信息管理工作，确保病案质量，减少医疗纠纷，国家卫生健康委员会制定了病案管理质量控制标准。
本标准适用于各级各类医疗卫生机构的病案管理工作，旨在推动医疗机构的病案管理向规范化、科学化方向发展。
第一章总则1.1 目的与依据本标准的目的是规范病案管理工作，提高医疗服务质量。
依据《中华人民共和国卫生健康委员会行业标准制定管理办法》（卫生行业标准制定国家标准）等文件。
1.2 术语与定义1.2.1 病案管理病案管理是指医疗机构根据法律、法规的规定，按照特定流程、标准和要求，对病案及其相关信息进行收集、整理、存储、分析和应用的管理工作。
1.2.2 病案病案是指医疗机构对患者开展诊疗活动过程中生成的各种医疗文书的归档汇总。
1.2.3 病案首页病案首页是指病案信息的总览页，包括患者基本信息、入院情况、出院情况、诊断信息、手术信息等。
1.3 总体要求1.3.1 病案管理应与医疗服务相结合，通过对病案信息的管理与分析，提高医疗服务质量。
1.3.2 病案管理应注重信息的真实性、准确性和完整性，确保病案记录的真实反映患者的就诊情况。
1.3.3 病案管理应以标准化流程为基础，确保病案处理程序的规范性和协同性。
第二章病案管理的基本要求2.1 病案管理流程2.1.1 病案的收集与整理医疗机构应建立完善的病案收集机制，确保每一位患者的病案都能够及时、准确地记录和整理。
在收集过程中，医务人员应尽量减少错误和遗漏。
2.1.2 病案的存储与保管医疗机构应建立规范的病案存储和保管制度，确保病案的安全性和完整性。
病案应按照规定的时间进行存档，并采取适当的措施保护病案的机密性。
2.1.3 病案的分析与应用医疗机构应对病案信息进行合理的分析和应用，为医疗质量管理提供依据，并及时反馈给相关科室和人员。
2.2 病案信息的质量控制2.2.1 病案信息的准确性医疗机构应通过培训、标准化流程等措施，提高医务人员对病案信息录入的准确性，避免输入错误和遗漏。
卫生部病历质量评价标准最新版XXX发布了病历质量评价标准，该标准对医院的病历进行评估，以确保医疗质量。
病历ID号、总分和病历质量等级是评价的重要指标。
入院记录是病历评价的重要部分，该部分共有25分。
其中，检查要求是一个一般项目，要求填写齐全和准确。
简明扼要的主诉不应超过20个字，能导出第一诊断。
同时，现病史与主诉相符，起病时间与诱因、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述，伴随症状与体征，有鉴别诊断意义的阴性症状与体征，疾病演变情况，入院前诊断治疗经过及效果，以及一般情况（饮食、睡眠、二便等）都应该描述清楚。
个人史和家庭史也是病历评价的重要部分。
个人史应该记录与个人有关的生活惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活。
婚育史包括婚姻、月经、生育史。
遗传史记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
直系家族成员的健康、疾病及死亡情况也应该详细记录。
检查记录是病历评价的另一个重要部分。
该部分要求记录头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查，包括心界及某些阳性体征（如肝脾大等），必要时应使用图表。
与本次住院疾病相关的查体项目不充分，填写不完整或不正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）未用图表表示，都会被扣分。
以上是病历质量评价标准的主要内容，医院应该按照标准要求填写病历，以提高医疗质量。
专科检查情况应全面记录，包括与鉴别诊断相关的体检项目。
辅助检查结果也应清晰记录，包括检查日期、检查地点和医院名称等信息。
如果有鉴别诊断体征未记录或记录不全，则扣除0.5分。
与主诉现病史相关的检查项目应有重点描述，并且与鉴别诊断有关的体检项目也应充分记录。
如果有辅助检查结果未记写明，则扣除0.5分。
专科检查情况应全面、正确记录，特别是对于有专科要求的病历。
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，同时也应清晰记录辅助检查结果。
如果有辅助检查结果未记录明检查日期、外院检录或记录有缺陷，则扣除1分。
初步诊断应合理，诊断仅以症状或体征待查疾病名称规范，主次排代替诊断。
病案质量管理、评审规定
病案书写及病案管理是衡量医院医疗质量及医疗管理水平的标准之一，为确保我院分级达标早日实现，经病案管理委员会讨论通过，对我院病案管理及评审做以下规定：
一、要求：
1.病案的书写与评审以《病案书写规范》及《医院医疗住院病案质量评分标准》为准。
2.医院病案管理委员会、病案室是病案质量管理的实施机构，它有权对各科病案质量，病历排列、管理等进行检查监督及评价。
3. 急诊、门诊病历，各种辅助检查申请单、检查报告单、处方、住院医嘱等均需按有关规定及要求书写，院医疗质量管理委员会、医务科定期组织有关人员进行检查与考核。
4.为了配合病案统计室及时做好各项指标统计及编码归档工作，出院病历须于出院后一周内送到病案室，传染科病历必须经消毒后方能归档。
二、评审办法：
1.病历评审以科室自评为主，各科室成立医疗、病案管理小组由科主任领导，指定1名副主任医师或1—2名主治医师管病案评分；护士长负责护理病历评审。
2. 每份病历经科室评审后才能送病案室归档，其科室评审表装订在病历首页后，达不到甲级病历不能上送病案室，院质控办在病案室设病案质量检查员对每份病历进行审查，凡不合格病历附上回修单退回原科室，科主任应将不合格病历责令有关人员重写，并限期修回。
3.院病案管理委员会每月进行一次抽查复审，各科每月抽查5—10份，以监督各科病历评审的质量，并定期在院医疗简报中公布复审结果及奖罚名单。
每季度由院病案质量管理委员会组织一次病历质量大检查与奖惩兑现。
提升病案内涵质量评价标准
提升病案内涵质量评价标准是指对病案内涵进行评价时所遵循的一些准则和指标，以确保病案内涵的质量得到提升。
以下是一些可能的评价标准：
1. 完整性：评估病案内涵是否包含了完整的医疗信息，包括患者基本信息、病史、诊断、治疗方案、手术记录等。
2. 准确性：评估病案内涵中的各项信息是否真实、准确，是否与实际情况相符。
3. 规范性：评估病案内涵是否符合相关的规范和标准，例如医疗机构内部制定的规范、国家相关政策要求等。
4. 逻辑性：评估病案内涵中的各项信息是否具有合理的逻辑关系，是否能够清晰地反映患者的疾病过程和治疗过程。
5. 可读性：评估病案内涵的文字表达是否清晰易懂，是否使用了专业术语，是否符合读者的阅读习惯和需求。
6. 保密性：评估病案内涵中的患者隐私信息是否得到妥善保护，是否符合相关的法律法规和伦理要求。
7. 可追溯性：评估病案内涵中的各项信息是否能够追溯到原始数据来源，是否具有可靠的证据支持。
这些评价标准可以作为参考，用于提升病案内涵的质量，帮助医疗机构更好地管理和利用病案信息。
具体的评价方法和指标可以根据实际情况和需求进行进一步的制定和调整。
病案质量评价准则简介本文档旨在提供病案质量评价的准则，以保证病案文档的完整性、准确性和规范性。
通过对病案质量的评价，可以提高医疗服务的质量，确保病人的权益得到保护。
准则1：完整性病案应包含完整的病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗记录等内容。
病案的完整性对于医生进行综合分析和决策至关重要，同时也是病人接受后续治疗和保险报销的必要条件。
准则2：准确性病案中的信息应准确无误地记录患者的病情和医疗过程。
医生应准确记录症状、体征、医疗操作等信息，避免漏诊、误诊和临床错误。
准确的病案记录可以为医疗团队提供明确的参考依据，促进医疗服务的连续性和协调性。
准则3：规范性病案应符合相关的法律法规和行业标准。
医疗机构应遵循相关规定，确保病案记录的格式、内容和管理符合标准要求。
规范的病案记录可以提高医疗机构的信誉度，同时也为医疗质量评价和医疗纠纷处理提供有力支持。
准则4：保密性病案记录应严格保护患者的隐私和个人信息。
医疗机构应建立健全的信息管理制度，加强对病案记录的保密措施，防止患者信息泄露和滥用。
保护患者隐私是医疗机构应尽的职责，也是提高医疗服务质量的基础。
准则5：存档管理病案记录应进行有效的存档管理，确保信息的安全和完整性。
医疗机构应建立病案管理制度，规范病案的存档、归档和转档流程，避免病案丢失或遗漏。
存档管理的规范性对于病案质量的评价和医疗服务质量的提升具有重要意义。
结论病案质量评价准则的制定和执行对于提高医疗服务质量、保护患者权益至关重要。
医疗机构应积极推进病案质量评价工作，加强病案记录的完整性、准确性、规范性、保密性和存档管理，为患者提供优质的医疗服务和保障。
病案质量内涵与评分标准2023随着医疗服务质量的不断提高，病案质量管理也成为了医院管理的重要内容。
良好的病案质量不仅可以为医院树立良好形象，更可以保障患者的合法权益，为医疗质量的提升提供有力支持。
因此，病案质量内涵与评分标准的建立显得尤为重要。
病案质量内涵病案质量内涵主要包括以下几个方面：1.完整性病案的完整性是指病案记录应符合完整详实的要求，包括出入院记录、诊断报告、手术记录、医嘱、护理记录、检查检验报告以及病案首页等。
完整的病案记录可以为医务人员提供全面的病情资料，有利于医疗工作的开展。
2.规范性病案记录要求规范，包括规范的书写、术语、标点符号使用等。
规范的病案记录可以减少医疗纠纷的发生，提高医疗服务的质量。
3.准确性病案记录的准确性是非常重要的，医务人员要对患者的病情进行准确描述，确保病案记录真实可信。
准确的病案记录对医疗决策具有重要的指导意义。
4.时效性病案记录需要及时完成，及时归档，保证医疗信息的及时传递和使用。
评分标准为了保证病案质量的有效管理，医院需要建立科学合理的评分标准，对病案质量进行评价和监控。
1.病案记录的完整性评分完整性评分主要根据病案记录是否包括出入院记录、诊断报告、手术记录、医嘱、护理记录、检查检验报告以及病案首页等内容，对于每一项内容的齐全程度进行评分，评分标准通常为满分100分。
2.病案记录的规范性评分规范性评分主要根据病案记录的书写是否规范、使用的术语、标点符号是否正确等进行评分，评分标准通常为满分100分。
3.病案记录的准确性评分准确性评分主要根据病案记录对患者病情的描述是否准确进行评分，评分标准通常为满分100分。
4.病案记录的时效性评分时效性评分主要根据病案记录的及时完成、归档等情况进行评分，评分标准通常为满分100分。
综合评分对病案记录的上述四个方面进行评分后，可以对病案质量进行综合评分，综合评分的合格标准为满分300分，通过率达到90%以上为优秀，80%~90%为良好，70%~80%为一般，70%以下为不合格。
病案质量控中心检查标准
病案质量控制中心是医疗机构内部设立的一个部门，其主要职
责是对病案质量进行监控和评估，以确保医疗服务质量和医疗安全。
病案质量控制中心的检查标准通常包括以下几个方面：
1. 完整性，病案中的各项资料是否完整，包括个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程和结局等内容是否齐全。
2. 规范性，病案记录是否符合医疗行为规范和标准，包括诊断、治疗、护理等是否符合临床实践指南和医疗政策规定。
3. 时效性，病案记录的完成和归档是否及时，是否符合相关法
律法规和医疗机构的规定。
4. 一致性，病案记录中各项资料之间的逻辑一致性和相互印证性，是否存在矛盾或遗漏。
5. 准确性，病案记录中的各项内容是否准确无误，包括诊断、
治疗过程、药物使用、手术操作等是否符合实际情况。
6. 安全性，病案记录中是否存在医疗差错、不良事件或医疗风险，是否符合医疗安全管理的要求。
以上是病案质量控制中心通常会检查的标准，医疗机构会根据实际情况和相关法规制定具体的检查标准和评价指标。
病案质量控制中心的工作对于提高医疗服务质量、保障患者权益和促进医疗卫生工作的规范化发展具有重要意义。
湖南省住院病例评定标准病历缺陷重度1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致重度后果者。
2、主管医生对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。
3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。
4、病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各内医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者。
5、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意人不符合规范规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。
6、电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名、缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致重度后果者。
7、介入治疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写）;缺介入并发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果者。
8、故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。
中度9、病历（案）出现上述2-7项的缺陷，但未导致严重后果者。
10、主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者。
11、入院记录（包括表格式入院记录）、再入院记录、24小时内入、出院或死亡记录内容不符《病历书写规范》要求，或超过24小时完成书写。
12、入院记录缺食物、药物过敏（名称）史、输血史、传染病史者。
13、首次病程记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；诊疗计划内容缺检查项目名称及治疗具体措施。
14、患者入院8小时内完成首次病程记录。
15、病程记录未能真实反映病情演变；病情危重患者未能及时下病危医嘱；缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录；缺所采取的诊疗措施及效果分析记录；缺重要医嘱的补充更改理由记录；发生上述一项者。
16、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。
17、新入院患者48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗的指导性意见者；D型病例入院者12小时内缺上级医师查房记录。
18、住院或留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。
19、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时内完成；申请会诊的医师在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者（说明理由除外）；急诊会诊医师未能在申请单发出10分钟内到场，并未在会诊结束后即刻完成会诊记录。
20、交接班记录、转科记录超过24小时完成或记录内容不符合本规范要求。
21、患者住院一个月缺病情阶段小结或小结内容不符合本规范要求。
22、缺临床操作记录，或有创操作记录未在操作完成后即刻书写完成；介入内置耗材病历中未贴标签无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录内容不符合本病历书写规范要求。
23、出院记录或死亡记录未能在出院或死亡24小时内完成或记录内容不规范。
24、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。
25、住院患者死亡和住院24小时内死亡后7天内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。
轻度：26、病历首页填写缺项或错误者。
27、辅助检查结果回报单未按规定页瓦式粘贴；或未在其顶端注明日期、项目、结果者。
28、计量单位不规范。
29、字迹了草、污损而难易便认；医学术语使用不当。
30、病历分型错误者。
（二）诊断缺陷重度31、主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。
32、患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级未及时指导，直接导致重度后果者。
33、实施侵入性诊断操作失误或违反操作规程检查；医技科室出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。
34、丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断直接造成重度后果者。
中度35、主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不确切者。
36、不按操作规程施行侵入性诊断操作，导致中度后果者。
37、对各种辅助检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊断、指导治疗者；检查结果有异常而未及时处理者；辅助检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者。
38、住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告；输血前缺乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体四项之一的实验室检查；辅助检查报告单未按本规范中要求的时限发出者。
39、遗漏主要合并症、并发症的诊断，影响治疗者。
40、辅助科室出现错查、错报、漏报，影响诊断治疗者。
41、有影像造影剂应用禁忌证者使用造影剂，导致过敏性休克；或造影剂渗漏处理不当并造成中度后果者。
轻度：42、病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合ICD-10规范者。
43、遗漏次要诊断，但不影响治疗者。
（三）治疗缺陷重度44、实施治疗（包括药物或非药物、侵入性或各种非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。
45、主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定或实施治疗方案，直接导致重度后果者。
46、违反药物使用原则，无指征使用药物或使用假药、劣药治疗，造成重度后果者。
47、违反毒、麻药品管理与使用法规，滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。
48、违反临床用血管理办法和输血技术规范；血液来源不合格，或自采血用于临床，导致重度后果者。
中度49、治疗措施不当，造成中度后果者。
50、主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案，缺针对性的治疗处理医嘱，缺治疗终结时疗效分析的记录。
51、违反抗菌药物临床应用指导原则，不合理使用或滥用抗菌药物，或围手术期预防性使用抗菌药物不合理。
52、未及时发现或处理药物的严重不良反应，导致中度后果者。
53、无用药指征，滥用药物，或有药物禁忌证，重复用药导致中度后果者。
54、处方不符合规范，药物剂量、用法错误，调剂、发药人员未更正者。
55、主要并发症、合并症未及时处理，导致中度后果者。
轻度：56、一般治疗处理不当，但未影响疗效者。
（四）手术、麻醉缺陷重度57、手术对象、或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足等直接导致重度后果者。
58、麻醉不当（适应症、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法等），直接导致重度后果者。
59、手术中违反操作规程，导致重度后果者。
60、术后患者体内遗留器械、纱布等异物，导致重度后果者。
61、致残手术、新开展的手术或新的麻醉方法，缺术前讨论记录，或缺科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者。
62、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成重度后果者。
63、三类或四类手术的术者不具备《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的相应职称，直接导致重度后果者。
中度64、非疑难病例延误诊断，或病情恶化时未及时发现而错过最佳手术时机，造成中度后果者。
65、缺手术前医嘱；二类及二类以上手术缺术前讨论或无针对性内容；术前小结内容有缺漏；缺术者术前及术后２４小时内查房记录。
66、缺麻醉医师术前及术后访视患者记录；麻醉全过程记录不规范；麻醉并发症、麻醉意外处理不当，导致中度后果者。
67、手术操作不当，直接导致组织损伤、异常出血、瘘管或窦道形成、切口破裂等，经处理未影响预后者。
68、术前24小时内缺手术或麻醉的知情同意书及患者本人或法定代理人签名；术后缺手术记录；手术记录关键性内容记述有错漏；缺手术者修改及签名；缺术后连续三天的病程记录。
69、未按本规范规定时限内完成手术安全核查或病程记录手术安全核查记录之一者。
70、重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，造成中度后果者。
71、重度缺陷中第61、63款中出现的缺陷，但未造成严重后果者。
轻度：72、I类切口感染，经处理无不良后果者。
73、手术切口缝合层次对合欠佳，延迟愈合者。
74、器械使用不当，产生轻微影响者。
（五）抢救缺陷重度75、抢救危重患者处理原则错误，或使用药物、非药物救治措施错误，直接导致重度后果者。
76、患者病情恶化，未及时发现以致错过抢救最佳时机，导致重度后果者。
77、重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致重度后果者。
中度78、重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完成状态或使用不当，致延误抢救时机，导致中度后果者。
79、患者病情恶化，住院医师未即时报告上级医师，或上级医师未到现场指导抢救、无明确抢救或诊治指导，导致中度后果者。
80、抢救记录未按规定内容书写；抢救未能及时书写抢救记录而抢救结束后6小时内未据实补抢救记录着；或病历首页的抢救次数多于病程记录抢救记录次数者视为抢救记录缺项。
81、危重患者救治时必要的辅助检查结果回报不及时或有错漏影响指导救治，导致中度后果者。
82、危重患者未按规定及时签发病危通知单。
轻度：83、一般抢救或处理不当，对病情无明显影响者。
（六）医院内感染重度：84、器械、敷料等医疗物品消毒灭菌不合格，直接导致院内交叉感染，并导致重度后果者。
中度：85、实施诊断或治疗操作，发生一般性感染；遗漏院内感染诊断及其治疗，造成中度后果者。
轻度：86、遗漏院内感染诊断，但未造成不良后果者。
2012年增补标准一、抗菌药物临床应用重度缺陷1、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。
2、Ⅰ类切口手术无高危因素、且无发生感染的临床依据使用抗菌药物。
3、未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物，产生药物中毒、脏器功能损害等严重不良反应。
4、预防感染、治疗轻度或局部感染未首选非限制使用级抗菌药物（除免疫功能低下合并感染或培养病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感的情形）。
5、使用特殊使用级抗菌药物未经专业技术会诊，或由不具备相应处方权的医师开具使用。
6、非抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物；或抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物后未详细记录用药指征。
7、无指征联合使用抗菌药物，或联合使用抗菌药物未详细记录用药指征。
8、外科围手术期预防用药无特殊理由使用氟喹诺酮类药物。
中度缺陷1、使用、调整、停用抗菌药物无记录或记录不及时。
2、治疗性应用抗菌药物前，可以留取而未及时留取可以获得的标本进行病原学检查和药敏试验。
3、抗菌药物使用期间，根据药物发生效应周期，未显现明显疗效，应根据已有药敏试验结果调整治疗方案，而未对抗菌药物进行调整。
4、介入诊断操作无感染高危因素预防使用抗菌药物。
5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时，或延长使用时间未详细记录用药理由；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间未控制在手术操作前30分钟至2小时。
