慢性肾功衰竭尿毒症期护理查房时间：2012年 9 月 14日地点：内分泌科主持人：护士：基本资料：床号：19床姓名：### 性别：男年龄：74岁住院号：###一、诊断：1、慢性肾功衰竭尿毒症期肾性贫血肾性高血压2、慢性胃炎3、低蛋白血症二、病史汇报：1、病员于2012年9月2日8点16分入院。
首测：T：36.5℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：140/70 mmg，神志清楚，贫血貌，结膜苍白，平车推入，查体配合。
入院20＋天前，患者不明原因出现头晕，活动后明显，休息后稍有缓解，伴恶心、呕吐数次，呕吐胃内容物，在院外自行用药（药名剂量不详），相关检查提示（11/8）血常规：红细胞2.49 ×10^12/L，血红蛋白 72 g/L，尿素23.09mmol/L，肌酐998umol/L,钾4.2 mmol/L，钠147 mmol/L，住我院治疗，经多次透析等治疗病情好转出院。
病员患病以来，精神、食欲差，大小便正常，肌力体重无明显变化。
2、病员自述有“慢性胃炎”病史3＋年，否认糖尿病、心脏病史，否认输血史，不吸烟，不喝酒。
3、医嘱处理：一级护理，心电监护，吸氧，低盐低蛋白饮食，予奥美拉唑42.6mg ivgtt bid抑酸保护胃粘膜，肾康注射液80ml ivgtt qd改善肾脏代谢，左旋氨氯地平片2.5mg Bid 控制血压，叶酸5mg Tid改善贫血。
4、9月2日患者行血液透析治疗,用药后感恶心、呕吐稍有减轻。
5、9月4日患者诉头晕明显好转，未诉恶心呕吐，诉乏力有所好转，食欲差，查T：36.4℃.P：82次/分.R：20次/分.BP：130/80mmHg，神清，9:55诉心累于呋塞米20mg iv 后自解小便100ml，诉心累缓解。
肝功示白蛋白24.0g/L，肾功示尿素氮9.68mmol/L，肌酐653mmol/L，电解质K3.0mmol/L，钙2.16 mmol/L，血脂示总胆固醇1.57mmol/L，甘油三脂0.71mmol/L，血常规示血红蛋白56g/L，红细胞1.85×10^9/L，补充诊断：低蛋白血症。
6、9月5日患者行血液透析治疗，右股静脉置管处敷料清洁干燥，未见折叠，脱管。
7、9月6日贫血貌，结膜苍白，查T：36.3℃.P：86次/分.R：19次/分.BP：128/77mmHg 查血常规：血常规示Hb56g/L，RBC1.85×10^9/L，遵医嘱予输血O型红细胞悬液2u纠正贫血。
输血过程中，病员未诉畏寒、发热、腰痛、皮疹、心悸、胸闷等不适，输血顺利，无不良反应。
8、9月7日患者行血液透析治疗。
9、9月8日患者在手术室行左前臂动静脉内瘘术建立长期血液透析血管通路。
手术顺利、安返病房。
未见岀血及血肿等。
9月8日复查尿素9.68 mmol/L肌酐653umol/L内生肌酐清除率5 ml/min 钾3mmol/L，钙1.84mmol/L10、9月10日密切观察内瘘有无震颤。
11、9月12日病员内瘘未见震颤。
考虑内瘘失败，于心理护理。
T：36.2℃.P：86次/分.R：20次/分.BP：129/82mmHg。
三、护理诊断：1、营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关2、体液过多于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水过多等因素有关3、活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关4、有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关5、有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关6、有受伤的危险：与肾性血压高有关7、焦虑：与预后差有关四、护理目标：1、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善2、能遵守饮食计划3、自诉活动耐力增强4、住院期间不发生感染5、能按照诊疗计划配合治疗和护理，对治疗有信心6、术后未发生相关并发症,协助病员促进内瘘成熟五、护理措施：1、一般护理（1）日常护理病室宜安静、舒适、整洁、安全，室内空气清新，必要时净化空气，尽量做到1人1间，避免交叉感染，周边噪音应低于35～40分贝，温度保持在18～22℃，相对湿度为50%～60%，湿度过高，蒸发作用弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排出量增加，加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、烦渴等不适感觉。
病人应卧床休息，减少活动量，以降低代谢率，从而改善水钠潴留，利于病情恢复。
（2）严防上呼吸道感染由于慢性肾衰病程长，出现营养不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本病加重或复发。
护理上应保持病室内空气新鲜流通，禁止患者去公共场所，避免交叉感染。
要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，避免受凉。
（3）口腔护理由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内，部分由唾液腺排出后，经口腔内细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜，引起溃疡性口腔炎。
护理上指导患者掌握正确的漱口方法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及掌握正确的刷牙方法。
（4）皮肤护理患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常会用力抓挠致皮肤破溃。
由于大多数患者手足部皮肤有水肿，极易出现皮肤感染。
故患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。
尤应注意患者皮肤有无发生压疮。
压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
应做好压疮的预防工作。
（5）内瘘护理术后将术侧肢体抬高至水平以上30促进静脉回流减轻手臂肿胀。
术后72h密切观察内瘘通畅及全身状况。
无持重物，不要穿紧袖口，不可在术肢带手表，测血压。
注意观察刀口愈合情况，有无渗血及感染，及时更换敷料，包扎不可过紧，防受压，密切监测瘘管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤音，用听诊器听到血管杂音，则提示内瘘通畅。
(6)中心静脉留置导管护理注意检查导管固定翼缝线是否脱落置管口有无渗血、渗液、红肿或脓性分泌物周围皮肤有无破溃、皲裂等过敏现象。
作好透析管路的固定,导管外延端用无菌敷料包扎并妥善固定。
严格无菌操作避免感染导管口,不宜敞开以免与空气长时间接触。
每日监测体温,防感染。
2、饮食护理要点：（1）宜软食、忌硬食及油炸食品患者由于毒素在体内潴留以及血液微循环障碍等原因致胃肠粘膜常呈充血、糜烂状态，由于慢性肾衰、尿毒症患者凝血功能存在障碍，出血难止，就会导致死亡。
（2）饮食宜清淡、忌辛辣刺激性食物慢性肾衰、尿毒症患者胃肠粘膜常呈充血、糜烂状态，如进食辣椒、白酒等刺激性食物，常会加重胃肠粘膜的糜烂，导致胃内膜血管的渗血。
（3）摄入足够的蛋白质透析可丢失一定量的蛋白质和氨基酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡。
蛋白摄入量以1.2 kg/d较合适,注意蛋白质的优质化，优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸的含量高，合成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物(如尿素)少。
（4）摄入适量的热卡充足的热量能够抑制蛋白异化并维持理想的体重；若热量不足，食物中的蛋白质就会作为热量来源被消耗。
由于蛋白分解代谢加快，糖原异生增加，可产生更多的代谢废物。
应多摄取不饱和脂肪酸如植物油，可降低胆固醇、游离脂肪酸和三酰甘油，以免加重动脉硬化。
（5）维持水平衡，限制食盐摄入病人少尿或无尿，严格控制水的摄入，饮食中尽量少吃水分多的食物。
维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。
原则上每日进水量=尿量+透析超滤水量/透析间隔天数+500 ml。
判断水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应控制在1.5 kg 以内为宜。
（6）限制钾、磷的摄入血钾过高会引起心律不齐、心脏麻痹，避免使用高钾蔬菜，水果。
及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。
高磷血症是引起肾性骨病重要因素，所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。
低磷饮食是透析病人避免高磷血症的第一步措施。
（7）增加钙的摄入，补充水溶性维生素由于病人活性维生素d缺乏以及机体对活性维生素d作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。
应在严密监测血清钙磷水平条件下，给病人补充足够的钙剂和维生素d。
特别是叶酸和维生素b。
3、心理护理：病员预后不佳，焦虑、忧郁、恐惧、悲哀等不良情绪，护士要耐心地进行交谈，热情，关切的态度去接近他，使其感受到真诚与温暖，鼓励家属理解并接受病人的变换，因为在漫长的诊疗过程需要家人的支持，鼓励和细心的照顾。
并使病人能自觉地严格控制水钠的摄入，维持良好的营养状态，以促进早日康的复。
4、用药护理：用降压药注意用药反应，不良反应有心慌，面红，少数水肿。
六、健康教育：1、股静脉留置导管患者健康教育(1)避免剧烈活动以防由于牵拉致导管滑脱,在穿脱衣服时需特别注意一旦滑出立即压迫局部止血。
(2)做好个人卫生保持局部清洁干燥,如需淋浴应先将导管及皮肤出口处用3M胶布密封,以免淋湿后导致感染,淋浴后及时更换敷料。
(3)每日监测体温变化,观察置管处有无肿、痛等现象.如有体温异常、局部红、肿、热、痛等症状应立即告知医务人员,及时处理。
(4)选择合适的卧位休息,以卧向健侧,避免搔抓置管局部,以免导管脱出。
(5)中心静脉留置导管是患者透析专用管路,一般不作其它用途,如输血血、输液、抽血等。
2、控制饮食，对于慢性肾衰竭患者是一种基本的治疗方式，可以减低尿毒素的产生，亦可维持身体最低的营养需求量和电解质的平衡。
(1)首先应该根据理想体重确定每天需要摄入的蛋白质和热量理想体重应该是多少？标准体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9体重浮动在±10%都是正常的体重需要的蛋白和热量如何计算？总蛋白（克）=每公斤标准体重蛋白质摄入×标准体重（公斤）总热量（千卡）= 每公斤标准体重热量摄入×标准体重（公斤）因植物性蛋白质在体内的利用率较低，代谢后产生较多含氮废物（尿素），所以不可任意食用，如：豆类（红豆、绿豆、毛豆、蚕豆、毛豆、碗豆仁），豆类制品（豆腐、豆干、豆浆），面筋制品（面筋、面肠、烤麸），核果类（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。
(2)如何控制水分的摄取：1）每日水分的摄取为每日尿量+500毫升水分。
使用固定的有刻度的水杯喝水。
2）饮品中加入薄荷叶、柠檬片。
3）将饮品制成冰块含化、含糖果或嚼口香糖。
4）分餐：先盛出少盐的饮食患者用，再加盐家人吃。
5）正确估算食物重量和含水量。
6）清水漱口后吐掉。
7）使用润唇膏。
常可自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。
以对于维持性血液透析病人来说，限盐比限水更重要。
食盐量通常为3 g/d～5 g/d。
(3)如何避免摄入含钾高的食物1）不用菜汤或肉汤拌饭。
