职业病健康体检表

《职业健康体检表》word版
广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名性别：男（）女（）
婚姻：已婚（）未婚（）身份证号码
单位
单位电话
工号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）个人签名：用人单位签章：
年月日年月日
一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄：月毒害种类和名称：接害工龄：月
二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病 6、高血压 7、其它疾病：
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：1、无异常 2、有异常（）
五、其它：
六、症状（由受检者本人填写）
七、体征（一）
八、体征二：
其它：
十二、特殊检查：
十三、体检结果与处理意见：. .。

姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（ ）在岗期间（ ）离岗时（ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名：用人单位盖章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）一、既往病史：二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：五、生育史：现有子女人，流产次，早产，死产次，异常胎次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；七、其它起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施（初潮经期停经年龄）周期项目项目1.头痛 23.咳嗽2.头（晕）昏 24.咳痰3.失眠 25.咯血4.嗜睡 26.哮喘5.多梦 27.心悸6.记忆力减退 28.食欲减退7.易激动 29.消瘦8.疲之无力 30.恶心9.低热 31.呕吐10.盗汗 32.腹胀11.全身酸痛 33.腹痛12.视物模糊 34.肝区痛13.视力下降 35.腹泻14.流鼻血 36.便秘15.耳鸣 37.尿血16.耳聋 38.皮下出血17.流涎 39.皮肤瘙痒18.刷牙出血 40.皮疹19.口腔溃疡 41.浮肿20.气短 42.美节痛21.胸闷 43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:十、化验与其它检查十一、化验及其它检查报告粘贴处。

No姓名身份证号码单位单位地址单位电话工号编号填表日期体检类别：上岗前□在岗期间□离岗时□职业健康检查表xxxxxxxxxxxxx疾病预防控制中心姓名：性别年龄婚姻状况总工龄接害工龄毒害种类和名称：受检人签名：用人单位签章：年月日年月日一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施………………………………………………以上部分用人单位填写……………………………………………………二、既往史三、急慢性职业病史：病名：诊断单位及时间：愈否：经期四、月经史：（初潮——停经年龄）：（体检时是否经期：是、否）周期五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸/天，共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年七、其他：八、症状：头痛头（晕）昏眩晕失眠嗜睡多梦记忆力减退易激动疲乏无力低热盗汗多汗全身酸痛性欲减退视物模糊视力下降眼痛羞明流泪嗅觉减退鼻干鼻堵鼻流血流涕耳鸣耳聋口渴流涎牙痛牙齿松动刷牙出血口腔异味口腔溃疡咽痛气短胸闷胸痛咳嗽咳痰咯血哮喘心悸心前区不适食欲减退消瘦恶心呕吐腹胀腹痛肝区痛腹泻便秘尿频尿急尿血皮上出血皮肤瘙痒皮疹浮肿脱发关节痛四肢麻木动作不灵活月经异常其他*有上述症状的用“＋”表示，无症状用“－”表示九、体征一般情况：一般状况脉搏次/分血压mmHg内科：心脏肺肝脾医生签名外科：浅表淋巴结甲状腺皮肤粘膜医生签名五官：视力（裸视力：左右、矫正：左右）晶体眼底外耳听力（左右）鼻口腔咽喉医生签名神经系统：皮肤划痕症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射医生签名其他：医生签名………………………………………………化验及其它检查报告粘贴处………………………………………………十、化验及其他检查血液：白细胞×109中性% 淋巴% 单核% 红细胞×1012/L 血红蛋白g/L 血小板×109医生签名尿液：尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型医生签名肝功能：ALT HBsAg 乙肝两对半医生签名胸部X线检查：医生签名心电图检查医生签名B超（肝、胆、肾、脾）医生签名脑电图医生签名听、视觉诱发电位医生签名神经肌电图医生签名尿：铅砷镉锰氟医生签名δ-氨基乙酸丙酸、β2-微球蛋白医生签名血：铅锌原卟啉医生签名全血：胆碱酯酶（μ）医生签名肺功能：FVC % FEV1 % FEV1/FVC % 医生签名其他检查：医生签名………………………………………………………………………………………………………………………………检查结论与建议：主检医师（签名）年月日体检单位（公章）年月日。

姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：年个月接害工龄：年个月
接触职业病危害种类和名称：
受检人签名用人单位盖章年月日年月日
一、职业史
二、既往病史
三、现病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初潮—————停经年龄）——————
周期
六、生育史：现有子女人，流产次，早产
次，死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/日、共年；
八、其它
九、症状
注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名：
十、体征
十一、化验及其它检查。

单位
单位电话
工号
编号
X线号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康体检表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
二、既往史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：
诊断单位：是否痊愈：
四、月经史
( 初潮经期周期停经年龄 )
五、生育史
现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次六、烟酒史：
不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年；
七、其它
八、症状
九、体征。

(完整版)职业保健检查表背景职业保健检查是一项关键的职业健康管理活动，旨在评估员工的健康状况，并早期发现和防止与工作环境相关的疾病和健康问题。

这份文档是一个完整版的职业保健检查表，包含了必要的信息和指导，以帮助实施职业保健检查。

检查项目一、个人信息- 姓名：________________________- 性别：________________________- 年龄：________________________- 职务：________________________- 工作地点：________________________二、健康史调查1. 是否有过职业病或与工作环境相关的健康问题？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________2. 是否有慢性疾病或家族遗传病史？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________3. 是否有过重大手术或严重创伤？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________4. 是否服用药物或正在接受治疗？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________三、生活方式调查1. 日常饮食惯：- 主要饮食类型：________________________- 是否有特殊饮食要求或限制：________________________2. 是否有过量饮酒、吸烟或吸毒的惯？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________3. 是否定期进行体育锻炼？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________4. 是否有睡眠问题或工作压力较大？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________四、职业环境1. 工作场所的工作性质和环境特点：________________________2. 是否接触或暴露于有害物质或危险环境？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________3. 是否有工伤或职业病发生的可能性？（是/否）如果是，请提供详细信息：________________________结论与建议根据对上述信息的收集和评估，我们建议以下健康管理措施：1. 定期接受职业保健检查，以监测健康状况和早期发现潜在问题。

单位：单位电话：工号：填表日期：年月日类别： 上岗前； 在岗期间； 离岗时； 应急编号:职业健康检查表职业卫生技术服务机构名称：XXXX医院地址：XXXXXXX资格证书编号：联系电话：XXXXXXX说明一、本单位职业健康检查活动依据国家《职业健康检查管理办法》、《职业健康监护技术规范》等规定进行。

二、本单位《职业健康检查机构备案编号》：三、本检查表涂改、增删无效，未加盖单位印章无效。

四、未经本单位统一，不得部分复制本检查表。

五、用人单位和劳动者应确保受检者的身份、一般项目、职业史、月经史、生育史、烟酒史、接触的职业病危害因素、既往病史等项目的真实性。

六、职业健康检查表存入本人职业健康监护档案中。

如需借用或复印按有关规定执行。

七、发现健康损害或者疑似职业病病人时，用人单位应根据本单位的主检意见及国家法律法规要求安排复查或医学观察或进行职业病诊断。

八、对检查结果若有异议，可直接向本单位进行咨询。

总工龄: 接害工龄: 婚姻状况: 身份证号码: 户口所在地: 家庭住址:单位地址:联系电话: 邮政编码:毒害种类和名称:二、既往病史:病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：家族病史：个人生活史：三、月经史：(初潮经期周期停经年龄)四、生育史:现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。

孕次，多胎，异位妊娠，不孕不育原因。

五、烟酒史: 不吸烟； 偶吸烟； 经常吸支/天，共年；不饮酒； 偶饮酒； 经常饮两/日，共年。

六、其它:医生签名：八、体征(一)体征(二)九、实验室检验(一)实验室检验(二)实验室检验(三)十、医学影像检查十一、超声、心电图检查十二、肺功能、纯音听力测试十三、特殊检查十四、体检结果与处理意见十五、医学观察记录十六、体检单位审核盖章十七、化验及其他检查报告粘贴处《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。

用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。

体检编号：
职业健康检查表
单位名称：贵州金沙新化矿业公司（）
姓名：身份证号：
年龄：联系电话：
性别：婚姻状况：
工种：填表日期：
受检人签名：用人单位签章：
年月日年月日
身份证号码：
总工龄：接害工龄：
一、职业史（由受检查本人填写）
二、既往病史
三、家族病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初期停经时间）
周期
六、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共年；。

职业健康筛查表(模板)个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 工作单位：- 联系筛查项目1. 工作环境评估请针对以下方面选择相应选项，并在需要时添加备注。

- 工作场所是否符合卫生要求？- 是- 否- 作业区域是否存在噪音、灰尘、化学物质或其他潜在危害物质？- 是- 否- 工作区域是否通风良好？- 是- 否- 工作场所是否提供防护设备？- 是- 否- 其他备注：2. 职业病史请提供以下信息并回答相关问题。

- 是否有与当前职业相关的职业病史？- 是- 否- 如果是，请说明职业病名称和发生时间：- 是否曾接受过职业病治疗？- 是- 否- 如果是，请提供相关治疗记录和治疗结果：3. 职业健康风险因素请回答以下问题以评估职业健康风险因素。

- 是否存在长期高强度的体力劳动？- 是- 否- 是否经常处于高温、低温、潮湿或干燥的工作环境中？- 是- 否- 是否需要长时间保持同一姿势或频繁进行重复动作？- 是- 否- 是否接触有害物质或辐射？- 是- 否- 是否存在心理压力较大的工作环境？- 是- 否- 其他备注：4. 健康状况评估请填写以下部分以评估个人健康状况。

- 是否有慢性疾病史（如高血压、糖尿病等）？- 是- 否- 是否有过敏史？- 是- 否- 是否有手术史？- 是- 否- 是否有服用药物？- 是- 否- 是否有精神疾病史？- 是- 否- 其他备注：健康建议根据筛查结果，以下是给出的健康建议：- 如果发现工作环境存在卫生问题或危害物质，请及时报告相关主管部门并采取相应措施。

- 对于存在职业病史的人员，请定期复查并按医嘱进行治疗。

- 对于存在职业健康风险因素的人员，请增加自我保护意识并遵循相关操作规程或要求。

- 对于有慢性疾病史或正在服药的人员，请遵循医生的建议并按时就医。

- 如果出现任何身体或心理症状，请及时就医并咨询医生。

以上为职业健康筛查表的模板，根据个人实际情况进行填写。

如需更详细或个性化的内容，请与相关专业人士联系。