最新慢性咳嗽诊断与治疗

孙铁英，女，教授、博士生导师。

主要从事临床呼吸病学的医疗、科研和教学工作，现为中华和北京市呼吸病学会委员、《中华结核和呼吸杂志》等杂志的编委。

咳嗽是患者就医的最常见主诉，也是影响生活质量和医疗花费重要的因素［１，２］。

然而，咳嗽是机体的一种重要的防御机制，协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物；预防感染扩散的重要因素；使患者可在致死性心律失常发作中意识清醒；　或可将心律失常转复为正常心律。

在此重点讨论成人咳嗽的诊断和管理。

１ 咳嗽机制［３］诱发咳嗽的原因可分为吸入性毒性气体和颗粒；粘液分泌过多，纤毛粘膜清除作用障碍；大量的水肿液体或脓液渗出。

咳嗽感受器属快适应感受器，主要分布于气管后壁，气管隆凸，大气道分支处，少数位于远端小气道。

呼吸性细支气管上无神经末梢分布。

咳嗽感受器在上呼吸道仅位于咽部。

喉部和气管支气管感受器对化学（毒气，烟尘等）和机械刺激（牵拉，接触）均敏感，其他部位仅对机械刺激敏感。

越远端气道，咳嗽反射越敏感。

咳嗽中枢将传入冲动首先传入孤束核附近，在脑干延髓整合为协调的咳嗽反射。

阿片受体可能参与咳嗽反射，阿片类制剂可抑制咳嗽。

５羟色胺可能参与了这一过程，但此类药物镇咳作用并不依赖于其镇静作用。

咳嗽时吸气相声门开放，深吸气约吸入＞５０％潮气量到５０％肺活量的气体，并保持呼气肌适当的长度张力比值，产生高气流流量和压力。

咳嗽加压相时声门闭合，同时肋间呼气肌和腹肌开始用力。

胸腔内压高达３００　ｃｍＨ２Ｏ以上，这个压力比用力呼气时产生的压力高５０％～１００％，保证了有效咳嗽的高气流速率。

咳嗽的效应相包括两个气流爆发时相：高气流时相流速峰值达１１　Ｌ／ｓ，持续约３０～５０　ｍｓ，低气流时相气流由远端肺泡排出，流速约慢性咳嗽的诊断及治疗Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃｈｒｏｎｉｃ　Ｃｏｕｇｈ孙铁英（北京医院呼吸科 １００７３０）Ｓｕｎ　Ｔｉｅ－ｙｉｎｇ３～４　Ｌ／ｓ，持续约　２００～５００　ｍｓ，随肺容量降低而逐渐下降。

《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》（2021）要点慢性咳嗽是呼吸专科门诊中最常见的主诉，其病因复杂。

由于既往临床医师对慢性咳嗽的认识不足，导致临床误诊误治现象普遍，严重影响患者的工作、学习及生活质量。

尽管如此，仍存在部分慢性咳嗽患者经过全面检查仍无法明确病因，或经过常规治疗后咳嗽仍无明显缓解，这些情况属于难治性慢性咳嗽范畴。

难治性慢性咳嗽已越来越成为临床中所面临且亟待解决的棘手问题。

一、难治性慢性咳嗽的定义本共识基于国内外相关文献，在专家组讨论的基础上，建议将难治性慢性咳嗽定义为：依照中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》，咳嗽时长>8周，（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽。

二、流行病学与疾病负担难治性慢性咳嗽患者往往因咳嗽症状迁延不愈反复就诊于多家医院，多次/重复接受各种检查，服用甚至滥用各种止咳药物、抗菌药物，并由此引起各种药物不良反应，这不仅严重影响了患者的工作、学习及生活质量，而且给患者造成巨大的经济负担。

三、发病机制1. 外周机制：2. 中枢机制：四、临床特点难治性慢性咳嗽病程可达数年甚至数十年。

可发生于任何年龄，国内多见于中年人，男女比例相当，但欧美以老年女性为主。

病毒感染为难治性慢性咳嗽的最常见诱因。

主要表现为全天间歇性发作性干咳，咳嗽通常起源于咽喉部，接触咳嗽刺激物（异味、香水、油烟等）、非咳嗽刺激物（大声说话、进食等）均可加重咳嗽。

五、诊断难治性慢性咳嗽是一种排除性诊断，其诊断需要对慢性咳嗽的潜在病因进行系统性排查，主要根据患者的病史、实验室检查及经验性治疗来排除已知可能的慢性咳嗽病因，或排除对患者已知的慢性咳嗽病因规范治疗的不利影响因素，最后才能考虑诊断难治性慢性咳嗽。

慢性咳嗽的病因诊断与难治性慢性咳嗽的诊断建议遵循以下原则（图1）1. 建议针对慢性咳嗽常见病因的经验性治疗的时间为2～4周。

最新：咳嗽的诊断与治疗指南要点摘要近年来，咳嗽的诊断、治疗与发病机制研究取得了许多新的进展。

为及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织了呼吸内科、消化内科、反流外科、耳鼻咽喉科、儿科、中医科等多个学科的专家，对中国《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》重新进行了修订。

对原有的证据等级、推荐强度进行了审核与更新，新增、删除了部分推荐意见。

指南的基本结构保持不变，主要内容包括咳嗽的定义、流行病学与发病机制，咳嗽的诊断、评估与检查，急性、亚急性、慢性咳嗽的诊断与治疗，咳嗽的经验性治疗与对症治疗等。

咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状。

在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占三分之一以上咳嗽病因复杂且涉及面广，诊断不易明确，很多患者常反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负担。

新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：(1)增加了流行病学方面的内容，包括危险因素与经济负担。

(2)对病史与实验室检查部分进行了精简。

(3)咳嗽的评估部分删除了缺乏循证医学依据的咳嗽症状积分，增加了新的简化咳嗽程度评分。

(4)增加了慢性咳嗽的少见病因，在原有不明原因慢性咳嗽、咳嗽高敏综合征的基础上，引入了难治性慢性咳嗽的概念。

关于心理性咳嗽，引入一个新的诊断名词：躯体性咳嗽综合征(somatic cough s yndrome).(5)适当扩充儿童慢性咳嗽的病因与治疗部分。

(6)推荐强度由原来的3个级别改为2个级别：强推荐与弱推荐，取消了中间级别。

(7)总体推荐意见进行了精简，一些已为临床实践广为接受的诊断治疗原则改为描述性内容，不再以推荐意见形式出现。

根据最新的研究结果，对少数推荐意见强度及证据级别进行了调整。

少数内容类似的推荐意见进行了整合。

(8)有关咳嗽诊断流程、诱导疲细胞学检查、食管反流监测、咳嗽激发试验、咳嗽程度评估等内容统一放在附件1,2, 3, 4, 5, 6, 7。

最新慢性咳嗽诊治指南时隔15年，2019年，呼吸领域著名学术期刊European Respiratory Journal在线发布了《欧洲呼吸学会成人及儿童慢性咳嗽诊治指南》2019版（以下简称新版ERS咳嗽指南）。

此版指南在2004年指南的基础上进行修订，邀请了欧、美、中、韩等国家的学者代表，构建ERS指南工作组和科学委员会的混合模式，提炼了8个关键临床问题（包括2个诊断性问题，6个治疗问题）并给出了相应的意见。

新版ERS咳嗽指南将慢性咳嗽定义为，成人：早期基于MRC评分定义为咳嗽3个月，近期为8周；儿童：咳嗽4周。

慢性咳嗽是由各种刺激通过传入神经引起的迷走神经反射所致，与咳嗽相关的感受器主要分布在喉、咽、气道、肺、食管、耳。

一项荟萃分析估计，全球普通成年人慢性咳嗽的患病率为10%，且随龄增长，女性更常见。

然而，由于定义不统一，目前仍缺少可比较的患病率数据。

01慢性咳嗽的初步评估Q1：胸片和体格检查正常的慢性咳嗽患者是否应常规进行胸部CT 扫描？意见：对胸片和体检正常的慢性咳嗽患者不进行常规的胸部CT扫描（有条件的推荐，非常低质量的证据）。

几个前瞻性和回顾性研究发现，在胸片无异常的慢性咳嗽患者中，胸部CT有6.5%到58%的患者存在异常表现，但是CT影像学表现与咳嗽因果关系不明；其次，CT存在潜在的辐射风险，特别是对儿童和女性等易感人群。

在如何评估慢性咳嗽对患者影响的问题上，新版ERS咳嗽指南推荐采用：健康相关的生活质量（HRQoL）、咳嗽特异性的问卷：LCQ、CQLQ和VAS（10分制）。

02慢性咳嗽可诊断特征的进一步评估黄克武教授指出，进一步识别慢性咳嗽的特性可从以下几方面入手：（1）哮喘与嗜酸性粒细胞炎症：找到基础疾病。

（2）反流与动力障碍：如果没有消化道症状，24小时pH值检测对于判断反流所致咳嗽没有帮助，慢性咳嗽患者中常见食管生理异常，因此，高分辨食管测压术有助于咳嗽病因的识别。

（3）儿童慢性咳嗽：多存在基础疾病。