最新颈椎间盘突出病程记录

颈椎病病历范文患者XXX，女性，40岁，农民工。

主诉颈椎酸胀疼痛、头晕眼花三年，加重一周，伴颈部僵硬，右上肢无力。

病史：患者三年前无明显诱因出现颈椎酸胀疼痛、头晕眼花症状，曾到当地医院就诊，被诊断为颈椎病，但症状未能缓解。

近一周来，患者感觉颈椎酸痛疼痛加重，并伴有颈部僵硬感和右上肢无力感，影响到正常劳动。

家族史及个人史：无。

体格检查：一般情况可，神经系统未见明显异常。

辅助检查：颈椎正位、侧位平片显示C4-C6椎间盘突出，C5-C6椎间孔狭窄，神经根受压。

初步诊断：颈椎病，C5-C6椎间盘突出，神经根受压。

治疗计划及措施：①针对疼痛症状，给予止痛药物口服，如布洛芬，每日三次，餐后服用，也可外用乳膏进行局部按摩缓解疼痛。

②针对颈椎僵硬，推荐患者进行颈椎牵引治疗，每天一次，每次15-30分钟，连续进行十天。

③针对神经根受压，患者可尝试颈椎气囊操纵治疗，以减轻椎间盘压迫神经根的情况。

每日1次，每次20分钟，连续进行五天。

④针对患者的颈椎病程度和症状，建议患者进行物理治疗，包括理疗、针灸等。

⑤患者需积极参与康复锻炼，加强颈部的力量和稳定性，增加颈椎的灵活性，减轻症状的发生和加重。

病情观察及随访：定期对患者进行随访，了解病情进展和治疗效果。

根据患者的症状和体征，适时调整治疗方案。

关注患者的生活和劳动环境，提醒患者注意颈椎的保护。

患者有需求时，可进行康复指导，帮助患者恢复功能。

预后评估：颈椎病是一种慢性疾病，治疗过程需要有耐心和坚持。

随着治疗的进行，症状可能逐渐缓解，但也有可能反复发作。

患者需要定期随访，及时调整治疗方案，控制病情进展，提高生活质量。

总结：颈椎病是一种常见病，多见于中老年人。

患者应积极采取治疗措施，并注意颈椎的保护，避免重复劳动和长时间保持一个姿势。

合理的治疗方案和良好的生活习惯对于控制病情的发展和维护颈椎健康非常重要。

颈椎间盘突出症病历
病例：
患者男性，45岁，IT行业工作者，因长期伏案工作，近年来出现颈部疼痛、僵硬及活动受限等症状。

近一个月来，患者症状加重，并伴有右上肢放射痛和麻木感。

患者在本地医院进行颈椎X光和MRI检查，结果显示颈椎间盘突出症。

为求进一步治疗，患者前来就诊。

查体：
1.颈部肌肉紧张，活动受限，颈部生理曲度消失。

2.右上肢感觉减退，拇指、食指、中指和无名指麻木感。

3.右臂丛神经牵拉试验阳性。

4.椎间孔压缩试验阳性。

诊断：
根据患者的病史、症状、体征及影像学检查，诊断为颈椎间盘突出症。

治疗：
1.颈椎牵引：采用颌枕带牵引，每次30分钟，每日2次。

牵引角度为头颈部前屈15-30度。

2.药物治疗：给予非甾体抗炎药缓解疼痛，同时给予神经营养药物促进神经恢复。

3.物理治疗：采用高频电疗、磁疗等物理治疗手段，缓解疼痛和促进神经功能恢复。

4.针灸治疗：在中医辨证论治的基础上，选取颈部穴位进行针灸治疗，以疏通经络、调和气血。

5.康复训练：指导患者进行颈部肌肉锻炼和关节活动，增强颈部肌肉力量和灵活性。

同时进行上肢肌肉力量训练，促进上肢功能恢复。

6.日常生活中注意姿势正确，避免长时间低头工作，定时休息和做颈部运动。

随访：
经过一个疗程（10天）的治疗后，患者颈部疼痛、僵硬及活动受限等症状明显缓解。

右上肢放射痛和麻木感也有所减轻。

继续治疗一个疗程后，患者症状进一步改善。

在随后的随访中，患者自述病情得到明显改善，生活质量得到提高。

椎间盘突出病历书写范文# 门诊病历。

初诊日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[工作类型，如办公室文员、建筑工人等]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得就像被人拿小锤子一直敲似的，特别是屁股到腿这儿，麻酥酥的，都好几天了。

有时候我就感觉像有根小刺在扎我肉似的，难受得很呢。

这情况从上次我在公司搬了一箱文件之后就开始了，刚开始还以为休息休息就好了，谁知道越来越严重。

现病史：患者在[X]天前于公司搬重物（一箱文件）后，突然出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，弯腰或者长时间站立时疼痛加重，休息后可稍有缓解。

随后疼痛逐渐向臀部、右下肢后侧放射，伴有下肢麻木感，像过电似的。

患者自行在家贴了止痛膏（具体名称），但效果不佳。

这几天走路都有点一瘸一拐的了，就像个小老头儿似的，连上下楼梯都费劲，得扶着扶手慢慢挪。

既往史：患者既往身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。

没有高血压、糖尿病这些慢性病。

不过啊，他这工作老是得久坐，一坐就是好几个小时，像粘在椅子上一样。

以前也有过腰部不舒服的时候，但是没这么严重，就没当回事儿。

家族史：家里人身体都还不错，没有类似腰椎间盘突出这种遗传病。

体格检查：患者走路姿势有点跛行。

腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯都不太灵活，就像生锈的机器人一样。

前屈的时候疼痛明显加重，还能感觉到右侧下肢有牵扯痛。

直腿抬高试验：右侧阳性，刚抬到[X]度的时候，患者就喊疼得受不了了，就像有人在拽他的腿筋一样。

左侧直腿抬高试验阴性。

加强试验：右侧也是阳性，这时候患者疼得脸都皱成一团了。

腰部压痛：在腰[具体椎间隙，如L4 L5]椎间隙右侧旁开[X]厘米处有明显压痛，一按患者就“嘶嘶”地吸气，感觉像被踩了尾巴的小猫。

下肢感觉：右侧小腿后侧及足背外侧皮肤感觉减退，就像盖了一层薄纱，摸起来感觉不那么灵敏了。

下肢肌力：右下肢肌力较左侧稍减弱，特别是踝关节背伸和踇趾背伸的力量，感觉有点软绵绵的，像没吃饱饭似的。

颈椎病病历书写模板1. 患者姓名：这可不能忘哦，就像你不能忘记自己的游戏账号一样重要呢。

2. 性别：男或者女啦，这可是基本中的基本。

3. 年龄：多大岁数啦，不同年龄的颈椎问题可能还不太一样呢。

4. 职业：是天天对着电脑的上班族，还是低头苦学的学生党呀。

二、现病史1. 发病情况什么时候开始觉得颈椎不舒服的呀？是突然有一天就难受了，还是慢慢的越来越不对劲呢？就像有些坏毛病是慢慢养成的，颈椎问题可能也是这样哦。

2. 症状表现脖子疼不疼呀？是那种隐隐作痛，还是像被人狠狠掐了一下的剧痛呢？有没有头晕的感觉呀？就像脑袋里在转圈圈一样，可不好受呢。

肩膀会不会也跟着酸痛呀？感觉就像扛了很重的东西很久很久。

手臂有没有麻木或者无力的情况呢？要是连拿手机都觉得费劲，那可太不方便啦。

3. 病情发展是越来越严重了，还是有时候好有时候坏呢？有没有做过什么事情之后就变得更严重了，比如长时间低头看手机或者打游戏之后。

三、既往史1. 之前有没有得过其他疾病呀？比如说风湿之类的，因为有些疾病可能会影响到颈椎呢。

2. 有没有做过颈部的手术呀？要是做过手术，那可就更要详细记录啦。

四、个人史1. 生活习惯平时的姿势怎么样呢？是不是经常低头看东西呀？像很多人看手机的时候恨不得把脸贴上去，这样颈椎可受不了呢。

运动情况呢？是个运动达人，还是个超级宅，几乎不运动呀？适量的运动对颈椎可能会有好处哦。

2. 吸烟饮酒抽烟不？要是抽烟的话，抽多少呀？烟可对身体不太好，说不定也会影响颈椎呢。

喝酒吗？喝的话是偶尔小酌还是经常大喝呀？五、家族史1. 家里人有没有类似的颈椎问题呀？有时候有些病是会遗传的呢。

六、体格检查1. 颈部检查颈椎的活动度怎么样呢？能不能正常地转头、低头和仰头呀？要是转个头都疼得龇牙咧嘴，那可就麻烦了。

有没有压痛的地方呢？就像找到一个痛点，一按就“哎呀”叫出声来那种。

2. 神经系统检查上肢的肌力怎么样呢？能不能有力地握拳、抬手臂呢？感觉有没有异常呢？是麻麻木木的，还是像被针扎了一样的感觉。

首次病程记录一、病例特点：1、患者***，女，**岁，因“反复颈部疼痛伴左上肢疼痛4+年，加重2天”于2023年2月6日08时16分由门诊以“颈椎病、慢性胃炎”收入我科。

2. 病史：既往有“慢性胃炎”病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、重大外伤、输血史。

否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物及花粉过敏史，预防接种史不详。

3. 现在症：患者颈部疼痛，向左上肢放射性疼痛，左肩关节疼痛，活动受限，无恶寒发热，无自汗盗汗，神清，精神尚可，纳可，寐安，二便正常。

舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，脉浮紧。

4.体查： T:36.2℃ P：72次/分 R：18次/分 BP：115/69mmHg神志清晰，正常面容，自动体位，全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。

伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗强直，气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。

心尖搏动位于左锁骨中线乳下约0.5cm处，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

腹部平坦,腹壁静脉无怒张,触软，无压痛，无反跳痛，未扪及异常包块，肝、脾未触及，肝区、双肾区无叩击痛。

移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无振水音，无血管杂音。

双下肢无明显水肿。

舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，脉浮紧。

专科检查：颈椎曲度变直，颈椎前屈30~40°，后伸30~40°，侧屈左右各40°，旋转左右各60~70°，颈椎活动受限，颈肩部肌肉紧张，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7棘突旁压痛，疼痛指数片评分4分。

叩顶试验（+），左侧臂丛神经牵拉试验（+），左侧椎间孔挤压试验（+），左肩关节前屈70°，后伸25°，外展80°，内收30~40°，内旋70°，外旋20°，上举70°，活动受限，局部以天宗穴、喙突、肱骨小结节、结节间沟压痛明显，疼痛评分4分，肱二头肌反射、肱三头肌反射(+)，桡骨膜反射(+)，左上肢肌力、肌容积、肌张力正常。

中医颈椎病的住院病历首程姓名：XXX住院号：.08.22 11:20首次病程记录患者XXX，男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉，经门诊诊查后以“颈椎病”为诊断收住入院。

1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。

现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。

患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。

专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。

辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、患者男，49岁，以“颈项痛苦悲伤伴头晕1年”为主诉出院，故中医诊断为“项痹病”。

2、“劳则气耗”，患者从事体力劳动，真气耗衰，气为血之帅，气血则不能行血，以致血行缓慢，瘀滞脉中，不通而痛，而为“气虚血瘀”之证。

3、气不足以行血，故动则痛剧；神疲乏力，面色晄白，语声低怯，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩，亦为“气虚血瘀”之象。

4、本病与中医骨痹可鉴别：骨痹属五体痹之一，好发于满身诸大关节，发于中枢关节者可见颈项部痛苦悲伤，从主症能够区分。

西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者劳累后出现颈项部僵硬疼痛，既往无类- 1 -姓名：XXX住院号：似病史。

2、专科搜检见颈项部僵硬，举动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4-5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。

3、辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。

按照病史及现症状，专科搜检及辅助搜检，本病西医诊断为“颈椎病”。

4、本病应与“落枕”相鉴别，二者均于姿势不妥时急性起病，但“落枕”无头晕症状及体征，联合颈椎CT搜检，二者易于鉴别。

主诉:左侧腰腿疼痛半年，加剧1天现病史:患者缘于入院前半年始因弯腰负重后出现左侧下腰部疼痛，并向左臀部，左大腿后方、小腿外侧及足部放射，咳嗽及喷嚏时疼痛加剧，曾求诊于县医院拍腰椎CT提示“L5-S1椎间盘突出（中央偏左）”，予推拿，口服西药等综合治疗，疼痛可缓解，但患者不注意卧床休息，且继续弯腰工作，导致病情反复发生。

入院前1天，因弯腰搬东西，上述症状再发加剧，行走不利，无低热、盗汗、消瘦、乏力、大小便失禁等，于院外私人门诊治疗（具体诊疗不详），腰腿痛无明显缓解，遂于今日求诊于本院脊柱专科门诊，门诊拟“腰椎间盘突出症”收住入院。

辰下：左腰部延及左下肢刺痛，其痛固定不移，转侧俯仰不利，痛处拒按，昼轻夜重，夜寐欠安，二便调。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T 36.5℃ P 85次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，急性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱详见专科情况，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。

山 东 省 立 医 院疼痛科颈椎病病历（ 一 ）姓名： 出生地： 性别： 职 业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：（打√表示该症状存在） 初发于：头颈部、上肢、下肢、其他头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。

上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。

受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。

下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、 快步困难、现能走 米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。

感觉异常：躯干 四肢 束带感 过敏 疼痛 蚁行感 感觉迟钝。

植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。

马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。

治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。

效果：有效、好转、无效、加重。

其他：既往史：月经婚育史：个人史：家族史：门诊号住院号634022体 格 检 查T.℃P.次/分R.次/分 BP./mmHg循环系： 心脏： 心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。

颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。

周围血管： 毛细血管充盈好。

消化系： 腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。

呼吸系： 双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。

四肢与脊柱： 四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。

五官：眼： 外观正常 耳： 外观正常鼻： 外观正常齿： 外观正常其他： 右眶、左颊皮肤擦伤。

全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。

颈软，气管居中甲状 腺无肿大。

肛门外生殖器未见异常。

神 经 系 统 检 查意识状态： 浅昏迷 语言： 不能头颅： 无畸形。

（一）颅神经：I ：嗅：左 不合作 右 不合作II 视敏度：近视力：左 不合作 右 不合作远视力：左 不合作 右 不合作 ； 视野： 不合作 眼底： 未见异常III IV. VI ：睑下垂：左，右侧，√无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，√无 同向偏斜：向左，右侧， 无：瞳孔：大小：左 4 mm< = >右4 mm位置位置 居中 形状 圆 光反应：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋右 ＋ ；调节反应：左 － 右 － ； 眼球震颤： 无眼球运动： 不合作V ： 感觉：左 不合作 右 不合作 角膜反射：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋ 右 ＋ ；运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左 正常右正常颞肌：左 正常 右正常；下颌反射： 正常VII ： 眼裂：左 6 mm < = > 右 6mm ；鼻唇沟：左，右侧，√相等浅；口角：左、右侧 相等、低；闭目：左 可 右 可 ；皱额：佳、左 右；鼓气、露齿、吹箫：左 不合作 右不合作；VIII ： 耳语：左 不合作 右不合作 ；Rinne 氏试验：左：骨导 √< = > 气导；不合作右：骨导 √< = > 气导；Weber 氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作前庭功能：不合作IX.X ： 发音： 吞咽： 咽反射：左 正常右 正常；软腭动度：左正常右正常 ；悬雍垂：√居中、偏向：左、右侧；XI 胸锁乳突肌：左 正常右 正常；斜方肌：左正常右正常；山 东 省 立 医 院神 经 科 病 历（二）XII ：伸舌偏向，左、右、无；萎缩：左 无右 无 ； 舌肌纤颤：左无 右无 ；（二）运动与共济： 肌肉萎缩 无、 部位： 无肌束颤动：无、 部位：无肌力： 左：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 右：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 左：髋关节 不合作 ； 膝关节 不合作 ； 踝关节 不合作 ； 趾关节 不合作 ；右：髋关节 不合作 ； 膝关节不合作 ； 踝关节不合作 ； 趾关节不合作 ；（5级：正常肌力；4级：能作抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面；2级：肢体能在 床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪。

颈椎间盘突出病历
病例一：
患者：XXX，男性，48岁，公司职员
入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：颈部疼痛伴右上肢放射痛一周，加重2天。

现病史：患者一周前无明显诱因出现颈部疼痛，伴右上肢放射痛，尤以夜间为甚，影响睡眠。

患者曾自行贴敷膏药，症状稍有缓解，但2天前疼痛突然加重，难以忍受。

患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

体查：颈部活动受限，C4-5棘间及右侧压痛明显，右上肢放射痛，肌力及感觉无明显异常。

影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C4-5间隙稍变窄；CT示C4-5间盘突出。

初步诊断：颈椎间盘突出（C4-5）
病例二：
患者：XXX，女性，56岁，退休工人
入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：头晕、头痛、颈部不适2月余。

现病史：患者2月前无明显诱因出现头晕、头痛、颈部不适，伴有左上肢麻木。

患者在当地诊所接受针灸治疗，症状有所缓解，但未完全消失。

近一周来，症状加重，影响日常生活。

体查：血压正常。

颈部活动受限，C5-6棘间及左侧压痛明显。

左上肢放射痛，前臂桡侧皮肤感觉减弱。

肱二、三头肌腱反射正常。

影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C5-6间隙略变窄；MRI示C5-6间盘突出，压迫脊髓。

初步诊断：颈椎间盘突出（C5-6）。

首次病程记录病历特点：1.患者唐树英、老年女性、既往无特殊病史记载，生活自理。

2.患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，前来我院要求住院治疗，患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，納食可，二便调，夜间休息可。

3 T：36.6℃P：78次/分R：19次/分BP：115/78MMHG 神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入病房，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。

唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。

胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。

心界不正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脾未触及，剑突下少许压痛。

莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，下腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科，前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。

颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验：左（+），右（-），加强试验：左（+），右（-），余肢外观正常无明显畸形，活动灵活。

，初步诊断：1.颈椎病。

2.胃炎。

诊断依据：头晕头痛伴左上肢麻木一周2．颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验：左（+），右（-），加强试验：左（+），右（-）。

鉴别诊断：本病应与颈部软组织损伤相鉴别，二者均为颈部疾患，但后者有外伤史，有颈部疼痛及颈部活动受限，但无头痛头晕及上肢麻木，二者可从病史、体征给予鉴别。

诊疗计划：1．骨科护理常规，2．止痛.活血化瘀等对症支持治疗。

病程记录（一）2015-05-18 15：20患者：奥巴马.男.55岁,陕西省重型机器厂退休职工,家住：西安市未央区奥家庙刘北堡97号。

患者10年前就患有颈椎病，每遇风寒或劳累后便会发病，于近日突然加重，自感并无其他明显诱因就开始出现头痛、头晕、颈肩疼痛同时伴右上肢放射性疼痛及麻木等症状，卧床休息后可见缓解，因此未予重视，曾自购“颈复康颗粒”及“三七伤药胶囊”等口服药物进行治疗，但上述症状改善并不明显，尤其是停服药物后又再次发作，且有加重之势，今日遂来就诊于我院中医骨伤科，门诊疑似“颈椎间盘突出”收住入院。

临床主要症状：颈、肩、背部疼痛，头痛、头晕，右上肢放射性疼痛、麻木，颈椎转侧受限，右上肢下垂时放射性疼痛及麻木症状加重，卧床休息或上肢平放时疼痛及麻木症状减轻，长时间低头及劳累后症状亦可明显加重，休息后可暂时稍有缓解，右上肢肌力无异常。

头痛、头晕时无恶心呕吐，未见晕厥，无发热畏寒，无潮热盗汗，无上肢功能受限，无下肢踩棉花感，夜间睡眠欠安，饮食减少，二便自调，望诊：神清，精神一般，表情痛苦，面容憔悴，面色苍白，唇甲不华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白。

闻诊：无特殊气息及异味。

切诊：脉搏细弱。

体格检查：体温：36.7℃；脉搏：74次/分；呼吸：19次/分；体重76Kg；血压：110mmHg/85mmHg。

神志清楚，病痛面容，发育正常，营养一般，形体消瘦，自动体位，查体合作，语音清晰，回答切题。

全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。

眉毛无稀疏、脱落。

双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。

颈无抵抗，颈-静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。

颈椎间盘突出病历范文
病人姓名:______ 性别:______ 年龄:______ 职业:______
主诉:______
现病史:患者自____年____月____日起出现______(如颈部疼痛、肩部酸痛等症状),于____年____月____日到我院就诊。

既往史:______(是否有相关疾病史、手术史、外伤史等)
个人史:______(生活方式、嗜好等)
体格检查:
一般情况:______(体温、血压、脉搏等)
神经系统检查:______(颈部活动受限情况、肌力、感觉、反射等)
其他系统检查:______
辅助检查:
线检查:______
/检查:______
其他检查:______
诊断:颈椎间盘突出症
治疗:
1.药物治疗:______(止痛、消炎、营养神经等药物)
2.物理治疗:______(牵引、推拿、电疗等)
3.手术治疗:______(适应症、手术方式等)
4.其他治疗:______
出院情况:______(症状改善情况、嘱咐等)医师签名:______。

患者姓名：张某性别：女年龄： 45岁入院日期： 2023年4月10日入院科室：骨科诊断：混合型颈椎病主诉：患者自述近期出现颈部疼痛、僵硬，伴有右上肢放射性疼痛，疼痛程度为中度，劳累后加重，休息后可缓解。

伴有头痛，睡眠质量下降，无发热、咳嗽、乏力等症状。

现病史：患者于2023年4月8日出现颈部疼痛，初期未重视，后疼痛逐渐加重，并出现右上肢放射性疼痛。

患者自行服用止痛药效果不佳，故来我院就诊。

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无手术、外伤史。

无药物过敏史。

个人史：患者长期从事办公室工作，每日工作时长约8小时，工作姿势多为低头看电脑。

无吸烟、饮酒史。

家族史：家族中无类似疾病史。

体格检查：1. 神经系统检查：- 颈部活动度：轻度受限，尤其向左侧旋转时受限明显。

- 感觉检查：C5-T1神经根分布区感觉减退。

- 力度检查：C5-T1神经根支配区肌肉力量减弱。

- 病理反射：未引出。

2. 颈椎检查：- 颈部无畸形，活动受限。

- 颈椎棘突无压痛。

- 颈椎旁肌肉压痛，尤以C5、C6棘突旁明显。

- 颈椎斜角肌压痛。

- 上肢皮肤感觉减退。

辅助检查：1. X线片：- 颈椎生理曲度变直。

- C5、C6椎体间隙变窄，椎间孔狭窄。

- 椎体边缘骨质增生。

2. CT：- 颈椎间盘突出，C5/6椎间盘突出明显。

- 椎管狭窄。

3. MRI：- C5/6椎间盘突出，压迫脊髓。

- 椎管狭窄。

诊断：混合型颈椎病（神经根型、脊髓型）治疗计划：1. 保守治疗：- 颈椎牵引治疗，每日1次，每次30分钟。

- 物理治疗，包括超短波、微波等，每日1次，每次30分钟。

- 中药熏蒸，每日1次，每次30分钟。

- 口服颈痛灵、甲钴胺等药物，改善神经根症状。

2. 手术治疗：- 若保守治疗无效，可考虑颈椎前路或后路手术。

3. 生活指导：- 注意颈部保暖，避免颈部受凉。

- 改善坐姿，避免长时间低头工作。

- 增加颈部活动，做颈椎保健操。

首次病程记录时间： 2023年4月10日记录者：主治医师李某备注：患者目前病情稳定，无明显不适。

颈椎病病历病历编号：2021-XXXX患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：办公室职员主诉：颈部疼痛、僵硬现病史：患者张三于近期出现颈部疼痛和僵硬的症状，疼痛感逐渐加重，影响了日常生活和工作。

起初仅感到轻微的不适，渐渐地疼痛扩散到颈部的肩膀和上背部，并伴有颈部活动受限的情况。

患者没有外伤史，也没有进行过任何剧烈活动。

既往史：患者过去没有类似的症状，身体健康状况良好，没有慢性疾病，也没有家族遗传疾病。

体格检查：颈部活动受限，伴有明显的疼痛反应。

颈椎区域有明显的压痛，颈部肌肉紧张。

神经系统检查未发现明显异常。

辅助检查：1. X光片：颈椎正位片显示C4-C7椎间盘空间狭窄，椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。

2. MRI检查：显示C5-C6、C6-C7椎间盘突出，压迫脊髓。

诊断：颈椎病（颈椎间盘突出）治疗过程：1. 非手术治疗：- 给予患者短期休息，避免过度用力和不良姿势。

- 采用物理疗法，包括热敷、冷敷、理疗和按摩，以缓解疼痛和肌肉紧张。

- 应用非甾体抗炎药（NSAIDs）减轻疼痛和炎症反应。

- 进行颈部牵引疗法，以减轻椎间盘压力。

- 进行康复运动疗法，包括颈部肌肉强化和伸展锻炼，以增加颈椎的稳定性和灵活性。

2. 手术治疗：- 如果非手术治疗无效，且病情严重影响生活质量，可以考虑手术治疗。

- 常见的手术方法包括椎间盘切除术、植骨融合术和人工椎间盘置换术。

- 手术后需要进行康复训练和定期随访。

预后：颈椎病的预后通常良好，大多数患者通过非手术治疗可以缓解症状。

手术治疗的患者需要根据医生的建议进行术后康复和生活方式调整，以保持颈椎的健康状态。

注意事项：1. 避免长时间保持一个姿势，尤其是低头或长时间使用电子产品。

2. 坚持适当的颈部锻炼，保持颈椎的灵活性。

3. 避免过度用力和剧烈活动，注意颈部的保护。

4. 定期进行颈椎的检查和随访。

结论：颈椎病是一种常见的颈部疾病，临床上以颈部疼痛和活动受限为主要表现。

通过详细的病史、体格检查和辅助检查，结合非手术和手术治疗方法，可以有效缓解症状并改善患者的生活质量。

颈椎间盘突出病历范文# 颈椎间盘突出病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如办公室白领、出租车司机等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]初诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这脖子啊，就跟被施了魔法似的，难受得很呐！”患者愁眉苦脸地说。

患者自述颈部疼痛伴右上肢放射性疼痛、麻木已经有[X]个月了，刚开始的时候呢，只是偶尔有点疼，就没当回事儿。

可是最近啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，特别是在长时间低头看手机或者伏案工作之后，就跟有人拿小针在扎似的，而且右胳膊也跟着发麻，拿东西都没什么力气了，严重影响了日常的生活和工作。

三、现病史。

患者回忆说，平时的工作就需要长时间坐在电脑前，一坐就是好几个小时，像被胶水粘在椅子上一样。

工作间隙呢，就爱刷手机放松放松，这一刷也是半天不抬头。

大概在[具体几个月前]的时候，感觉脖子后面有点酸，当时以为是累着了，就自己捏捏，也没见好。

后来这疼痛就开始蔓延到右肩膀，再接着就顺着胳膊一直麻到手指头了。

这期间也试过贴膏药，就像给脖子穿上了一件“止痛外衣”，可是这衣服不顶事儿啊，疼痛还是时好时坏的。

晚上睡觉的时候更难受，想找个舒服的姿势比登天还难，有时候疼得翻来覆去睡不着觉，感觉自己都快变成“烙饼”了。

四、既往史。

患者既往身体还算可以，没得过什么大病。

不过呢，小时候调皮，从树上摔下来过一次，当时就是擦破了点皮，脑袋也没磕坏，也没觉得脖子有啥问题。

平常也没有什么特殊的疾病，没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。

就是偶尔感冒了吃点药就好了，就像给身体里的小病菌来一场“小战斗”，每次都是药到病除。

五、家族史。

患者的家族里也没有类似颈椎间盘突出这样的疾病，家里人身体都还算健康。

就像一片健康的小森林，每棵树都茁壮成长，没什么歪脖子的“病树”。

患者的父母都是长寿老人，平时生活自理，还能种种花、溜溜弯呢。

六、体格检查。

混合型颈椎病首次病程记录范文# 混合型颈椎病首次病程记录。

一、病例特点。

1. 患者基本信息。

患者[姓名]，[年龄]岁，[性别]，[职业]。

这是一位平时忙忙碌碌，可能长期被各种压力和不良姿势困扰的朋友。

今天来到咱们这儿，一脸痛苦地诉说着自己的不适。

2. 现病史。

患者主要是因为颈部疼痛伴上肢麻木、头晕来就诊的。

他说这颈部疼痛啊，就像有个小恶魔在那儿时不时地拧一把，疼得很是难受。

上肢麻木呢，就感觉像有无数只小蚂蚁在胳膊上爬来爬去，特别不舒服。

头晕起来啊，感觉自己就像在坐旋转木马，晕乎乎的，而且这种晕不是偶尔发作，而是经常来捣乱，严重影响了他日常的生活和工作。

患者回忆说，这种情况已经持续了[具体时长]，刚开始还以为是累着了，休息休息就好，可谁知道这情况越来越严重，就像小毛病变成了大麻烦。

这期间啊，患者自己也尝试过一些办法，比如贴膏药，他说那感觉就像给脖子上贴了个“神秘符咒”，可没什么效果。

还试过按摩，但是按摩完就像一阵风吹过，舒服一会儿，问题还是照旧。

3. 既往史。

患者既往身体状况还可以，没有什么大的疾病，就像一辆平时保养得还不错的汽车，偶尔有点小磕小碰。

但是呢，他有个不太好的习惯，就是长时间低头看手机，玩游戏或者看新闻，有时候一低头就是好几个小时，这就像在脖子上慢慢加重了一个负担，时间久了，脖子可不就抗议了嘛。

4. 体格检查。

咱先看颈部，发现颈部肌肉紧张得就像拉紧的弓弦，有明显的压痛，特别是在[具体压痛部位]，一按患者就疼得龇牙咧嘴的。

活动度也受到了限制，左右转头和低头、仰头都不像正常人那么灵活，感觉就像生锈的机器零件一样。

再检查上肢，感觉上肢的力量比正常的时候弱了一些，肌肉的张力也有点增高，就像被拉紧的橡皮筋。

上肢的皮肤感觉减退，特别是在[具体麻木部位]，就像这部分皮肤被蒙上了一层薄纱，触觉变得不那么灵敏了。

神经系统检查呢，霍夫曼征[结果]，这就提示颈椎可能存在一些神经受压的情况，就像铁路轨道被堵住了一部分，火车（神经传导）运行不畅了。

主诉：右手拇指及食指麻木10天现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。

5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐开展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上开展感颈肩背不适，尤其右侧明显。

3天前来医院理疗治疗，无明显改善。

最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。

20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。

为求系统诊治，求治于我院。

门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛〞收入我科。

入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。

既往史：否认“冠心病〞“高血压〞“糖尿病〞等慢性病史，否认“肝炎〞、“结核〞、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。

否认毒物及放射线物质接触史，按方案预防接种。

个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。

婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。

家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。

否认类似病史及遗传病史。

体格检查姓名姓别年龄床号住院号T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常，有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。