第一讲神经症的鉴别诊断

神经症（Neurosis）俗称神经官能症。

《中国精神疾病分类与诊断标准第⼆版》（CCMD-Ⅱ）中神经症的描述性定义：“⼀组轻度障碍，主要表现为：精神活动能⼒降低，情绪波动与烦恼，体感性不适增加。

体查⽆器质性基础。

⾃知⼒良好，⽆精神病性症状。

病前有⼀定素质与⼈格基础，起病与⼯作学习负担过重或与精神应激因素有关，但精神就激因素没有在⼼因性精神障碍中那样严重，病程迁延，病程不⾜3个⽉者诊断为神经性反应。

”由于各国学者理解神经症病因学观点不⼀致，多年来对本症的命名、概念、分类等争议较多。

1980年美国精神病学会在精神病分类中删除了神经症。

我国学者仍认为神经症是⼀客观存在的临床实体，在CCMD-Ⅱ中将神经症分为⼋个亚型：焦虑症、癔症、恐怖症、抑郁性神经症、神经衰弱、疑病症、强迫症及其它神经症。

其共同点是①起病常与素质和⼼理社会因素有关；②病前多有某种性格特征；③临床相呈现出精神和躯体⽅⾯的多种症状，但⽆相应的器质性基础；④除部分癔症患者外，⼀般意识清楚，与现实接触良好，⼈格完整，⽆严重的⾏为紊乱；⑤病程较长，⾃知⼒完整，要求治疗。

神经症是常见病，患病率相当⾼。

WHO根据各国和调查资料推算：⼈⼝中的5%～8%有神经症或⼈格障碍，是重性精神病的5倍。

西⽅国家的患病率100‰～200‰，我国为13‰～22‰。

神经症也是门诊中最常见疾病之⼀。

第⼀节　神经衰弱 神经衰弱（Neurasthenia）是指精神容易兴奋和脑⼒容易疲劳，常伴有情绪烦恼和⼀些⼼理⽣理症状的⼀种神经症。

神经衰弱⼀词最先由美国医⽣（Beard 1868）提出，近年来⼜在分类中取消这⼀名词。

在我国和国际疾病分类中均保留神经衰弱这⼀诊断。

⽬前，国际上有把神经衰弱的症状局限于容易疲劳为主要表现的倾向。

青壮年期发病较多，脑⼒⼯作者较常见。

占门诊就诊神经症患者的半数以上。

[病因及发病机理] ⼀、精神因素是诱发神经衰弱的重要原因。

凡能引起神经活动过度紧张并伴有不良情绪的情况都可能是神经衰弱的致病因素。

许又新神经症诊断标准
神经症是一种常见的心理疾病，患者通常表现出焦虑、恐惧、强迫、抑郁等症状。

针对神经症的诊断，许又新提出了一套较为全面的诊断标准，以帮助临床医生更准确地诊断和治疗神经症患者。

首先，许又新神经症诊断标准将患者的症状分为主要症状和次要症状。

主要症
状包括焦虑、恐惧、强迫、抑郁等，而次要症状则包括失眠、食欲改变、体重波动等。

通过对患者症状的详细观察和记录，医生可以更清晰地了解患者的病情。

其次，许又新神经症诊断标准强调了对患者症状的持续时间和严重程度的评估。

持续时间是指患者症状的持续时间，通常需要在一定的时间范围内出现才能被诊断为神经症。

而严重程度则是指患者症状对其日常生活和工作的影响程度，严重程度越高，患者的病情也越严重。

另外，许又新神经症诊断标准还强调了对患者症状的全面评估。

全面评估包括
对患者的心理和生理状况的评估，以及对患者家族史、生活事件等因素的综合考虑。

通过全面评估，医生可以更全面地了解患者的病情，为患者制定更科学的治疗方案提供参考。

最后，许又新神经症诊断标准还强调了对患者的个性特征和社会环境的考虑。

个性特征和社会环境对患者的病情发展和治疗效果都有重要影响，因此在诊断神经症时，医生需要充分考虑患者的个性特征和社会环境，以便更好地指导患者的治疗和康复。

总之，许又新神经症诊断标准为临床医生提供了一套全面、科学的诊断标准，
有助于更准确地诊断和治疗神经症患者。

医生在实际工作中应该结合患者的具体情况，全面评估患者的病情，制定科学的治疗方案，帮助患者早日康复。

神经症的诊断标准及分类
（一）神经症诊断标准
1、与心理问题相鉴别：心理冲突变形，与现实处境没有直接联系，无明显的道德色彩（即无对与错）
2、排除器质性疾病（有无器质性病变）、人格障碍（观察神经痛苦程度）与精神病（自知力是否完整）
3、神经症诊断评定标准
（1）病程：
不到三个月为短程，评1分；三个月到一年为中程，评2分；一年以上为长程，评3分。

（2）精神痛苦程度：
轻度病人可自行设法摆脱，评1分；
中度病人自己摆脱不了，须靠别人的帮助或处境的改变才能摆脱，评2分；
重度病人几乎完全无法摆脱，评3分。

（3）社会功能：
轻微妨碍无明显变化，评1分；中度，效率显著下降，评2分；重度受损，完全无法工作、交往，评3分。

（4）总分
<3分，不够诊断为神经症；>6分，确诊为神经症；4～5分，为可疑神经症。

神经症和可疑神经症的评定，至少要考虑近三个月的情况，太短不可靠
（二）分类
1、ICD-10国际分类标准
2、DSM-IV分类——美国标准
3、CCMD-3分类——中国标准
（1）恐怖症：①场所恐怖症②社交恐怖症③特定恐怖症
（2）焦虑症：①惊恐障碍②广泛性焦虑
（3）强迫症
（4）躯体形式障碍：①躯体化障碍②未分化躯体障碍③疑病症④躯体植物神经紊乱⑤持续躯体疼痛障碍（5）神经衰弱
（6）其它神经症：人格解体神经症。

诊断：疑病性神经症，恐怖性神经症，焦虑性神经症，强迫性神经症诊断依据：1）按病与非病三原则，排除精神病。

2）症状表现：a认知错误：b行为：c情绪：d躯体症状：3）心理存在变形冲突，长期得不到解决4）病程：5）严重程度：求助者的症状影响了社会功能，工作效率明显下降，有泛化回避出现。

6）根据许又新教授的评分，该求助者在内心痛苦、严重程度、病程上的得分大于6分，神经症的诊断成立。

鉴别诊断：1）与精神病相鉴别2）与恐怖性神经症相鉴别3）与疑病性神经症相鉴别，4）与焦虑性神经症相鉴别，5）与强迫性神经症相鉴别6）与躯体疾病相鉴别（鉴别时去掉已经选的诊断名称）双方确定咨询方案的内容：1）咨询目标2）双方各自特定的责任权利和义务3）咨询次数与时间安排4）咨询的具体方法、过程和原理5）咨询的效果及评价手段6）咨询的费用7）其他问题及有关说明。

出现心理问题原因：1）生物学原因：没有明显生物学原因2）社会原因：存在负性生活事件、家庭教育严格、社会支持系统存在缺陷3）心理原因：错误认知、存在持久性负性情绪记忆、追求完美。

神经症与精神病鉴别三方面：1）症状自知力：对自己疾病有没有正确认识2）客观事实歪曲程度3）社会功能损害程度神经症：由于持久的心理冲突，当事人能感到冲突的痛苦（有自知力）影响到心身和部分社会功能，无器质性病变。

1）起病常有社会性因素2）病前一定有易感素质和人格基础3）症状没有器质基础4）社会功能相对完好5）没有明显的精神病性症状（也可能偶有幻觉，但无持续性幻想）6）自知力完好，有求治要求（也可能差）神经症简单评分：1）病程：3个月内评1分，3个月~1年评2分，一年以上3分。

2）痛苦程度：主动可以摆脱1分，别人帮助可以摆脱2分，别人帮助也不能摆脱3分。

3）社会功能：轻度妨碍1分，有影响但是可以继续2分，不能继续现有的学习工作3分。

4）评分：总分小于3分不能诊断神经症，小于6分为可疑病例，大于6分确诊。

焦虑性神经症：广泛的、持续性的焦虑发作或反复发作的惊恐不安为表现的神经症。

神经症(讲义)其次章神经症第一节心理矛盾的常形和变形心理矛盾是指个体在有目的的行为活动中，存在着两个或两个以上相反或互相排斥的动机时所产生的一种冲突心理状态。

从现象或事实的角度来说，心理矛盾有常形和变形之分。

一、心理矛盾的常形心理矛盾的常形有两个特点：一是它与现实生活大事和境况直接相联系，外行人和局外人彻低可以理解；二是它具有显然的道德性质或道德含义。

所以，常形矛盾，就是正常心理矛盾，例如“鱼与熊掌不行兼得”这样的符合正常规律的心理矛盾。

比如浮现第三者后，在离婚与不离婚中冲突，这就与现实大事直接联系，并能区别开道德与非道德性质，这就是常形。

二、心理矛盾的变形心理矛盾的变形也有相应的两个特点：一是它与现实境况没有什么关系，或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮，普通人认为不值得为它操劳，在局外人和不懂精神病理学的人看来，是难以甚至无法理解的。

二是它不带有显然的道德颜XXX。

比如一个人成天想着睡前该吃药还是不吃药；反复检查保险柜锁好没有等，与现实大事无直接联系，并且无法区别开道德与非道德性质，这些就是变形。

心理矛盾的变形可以表现为相当神奇的形式，它由常形改变而来的过程，不通过心理治疗专业工的分析，是弄不清晰的。

三、精神分析理论对矛盾的分析首先是矛盾大事的产生。

矛盾大事引起了常形心理矛盾和正常的行为反应，例如：焦虑，心情低下等。

经过长时光的得不到解决，慢慢的就会压到人的潜意识中去，在潜意识中发生了质的变化，再回到意识层面后便成为变形心理矛盾和不合规律行为的体现。

这个过程是不行逆转的，人又不能从现实中转变这种变形的心理矛盾，只能通过转变潜意识中不合理的主意，回到之前的常形心理矛盾。

然而已经从变形心理矛盾回到了常形心理矛盾，假如不能更好的解决，时光一长则又会产生变形心理矛盾，甚至比之前更严峻。

精神动力理论认为，那些在特定情景下引起人们冲突情感的大事，会被压抑到潜意识中去。

布洛伊尔曾用催眠法治疗过一个癔病女患者安娜。

第一节鉴别诊断第一单元神经症与精神病的鉴别诊断三个方面权衡轻重症状自知力对客观事实的扭曲程度社会功能的受损情况目前只用精神病性来描述：幻觉、妄想、显著的兴奋和活动过多、并非由抑郁或是焦虑而引起的社会性退缩、显著的精神运动性迟滞、紧张症性行为神经症与不健康心理状态的分界线a神经症的临床评定方法许又新三标准b神经症与器质性病的鉴别身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据反之不然c神经障碍与人格这不是一个非此即彼的问题神经症病人后来出现精神病状态，几乎都有人格障碍神经症+人格障碍约等于精神病区分不同类型的神经症神经衰弱焦虑性神经症恐怖性神经症强迫性神经症疑病性神经症抑郁神经症人格解体神症了解与精神易兴奋相连的精神易疲劳情绪症状有三个方面：烦恼、易激惹、心情紧张必须同时具备：1感到痛苦，寻求治疗2感到控制不了或摆脱不了3情绪的强烈程度和持久时间和生活不相称同时具备的生理心理障碍1睡眠障碍2个别内脏中度或轻度不适3头部不适焦虑的情绪体验和焦虑的身体表现害怕与处境不相称，病人感到痛苦回避，影响社会功能因为自我强迫和自我反强迫造成精神痛苦对健康过虑对身体过分注意感觉过敏和疑病观念但没有妄想兴趣减退甚至丧失对前途悲观无助感感到精神疲惫自我评价低感到生命和生活本身没有意义以上情况持续两个月且至少3分之2处于抑郁无我感现实解体身体解体情感解体注意事项有些神经症患者会出现类似精神病的症状，要加以区分“想像性幻觉”有时有“神经症性反应” 不能诊断为神经症要注意时间的长短不能用器质性症状解释的，可以归为神经症第二单元识别重性精神病精神病(psychosis)指严重的心理障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常第三单元人格障碍三个要素始于早年，童年或少年人格某一方面过于突出给病人带来痛苦或贻害周围第二节识别病因第一单元引发心理与行为问题的生物学因素咨询或检查咨询者是否有躯体疾病对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响考虑性别因素对心理行为问题形成的影响第二单元引发心理与行为问题的社会因素确定相关生活事件、人际关系以及所处的生存环境确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系确定社会文化与心理障碍发生的关系第三单元引发心理与行为问题的心理因素从心里发育史资料入手，查看其认知能力以及成长过程中是否存在错误观念查看求助者对现实问题有无误解或错误评价分析求助者内部世界有无新、旧观念冲突或对人事的持久偏见事例寻找求助者记忆中是否存在持久的负性情绪记忆分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向分析经验系统中存在的不利因素（老眼光）分析有无深层主观因素——价值观方面的问题分析是否有心理发育停滞。