肝性脑病的诊疗新进展28页PPT

发病机制
氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。 氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病 十分重要的发病机制。
流行病学特点
发病率
肝性脑病在肝硬化患者中的发病率为 30%～45%。
诱因
高蛋白饮食、上消化道出血、大量排钾 利尿、放腹水、催眠镇静药及麻醉药、 便秘、感染、尿毒症等可诱发肝性脑病。
临床表现与分型
临床表现
手术指征
对于严重肝性脑病患者，如药物 治疗无效或反复发作，可考虑进
行肝移植手术。
术前评估
对患者进行全面评估，确定是否符 合手术条件及选择合适的手术时机。
术后管理
术后密切监测患者生命体征和肝功 能恢复情况，及时调整治疗方案和 护理措施。同时加强患者心理支持 和营养支持，促进康复。
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肝性脑病预防措施与生活调理
04
肝性脑病治疗原则与方法
消除诱因，减少肠内毒物生成与吸收
控制饮食
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减少蛋白质摄入，以植物蛋白为主，避免动物蛋白过多摄入。
灌肠或导泻
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清除肠道内积食、积血或其他含氮物质，减少氨的生成和吸收。
抑制肠道产尿素酶细菌
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使用抗生素等药物抑制肠道产尿素酶细菌，减少氨的生成。
促进有毒物质代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱
实验室检查项目
血氨测定
检测血液中氨的浓度，肝性脑病患者血氨通 常升高。
电解质及酸碱平衡检查
肝性脑病常伴发电解质紊乱和酸碱失衡，需 密切监测。
肝功能检查
包括血清转氨酶、胆红素等指标，评估肝脏 功能损害程度。
凝血功能检查
评估凝血因子合成及凝血功能，有助于判断 病情严重程度。
影像学检查方法
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抑制肠道菌丛 新霉素仍是常用 药物，但近年来对利福平衍生物
研究较多。如新近Williams等认 ① 教科书采用的West Haven分级标准
纳络酮能改善HE症状。
为利福昔明（rifaximin ） 影响神经传导类药物 ①氟马西尼Gouleno博士认为对于出现肝性脑病的肝硬化患者,氟马西尼可显著改善其临床与脑电图表现。
肝性脑病诊疗新进展
概述
肝性脑病（hepatic encephalopathy，
HE），是由严重的肝脏功能失调或障碍
引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经 系统功能失调综合征。其主要临床表现 为意识障碍、行为失常和昏迷。
肝性脑病的发病机理迄今未完全明了。 其中以氨中毒学说为核心的多因素学 说倍受关注。
在语义水平，其心理测试异常但临床神经精神检查基本正常。 减少来自肠道的含氮负荷；
1200mg/d可作为肝性脑病的辅助治 C(Cirrhosis)
临床状态，MDF(EEG) ④ 补充支链氨基酸 减少进入脑内的芳香氨基酸，降低假性神经递质对大脑的抑制作用。
亚临床”这个词有潜在的误导性。
疗，尤其适用于对新霉素耐受或伴 促进有毒物质的代谢清除
降低血氨浓度，改善临床症状。
②HE复发的可能性有多大。
二 关于轻微型肝性脑病 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名
C(Cirrhosis) 适量补锌,醋酸锌 220mg b.
C(Cirrhosis)
与急性肝功能衰竭相关的脑病(Acute)
②HE复发的可能性有多大。
疼痛刺激伸展 2分
④影像学检查，如CT、MRI、质子磁共振光谱分析（MRS）、PET等。
诊断新进展
一 关于命名 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE治疗

随着精准医学的发展，未来肝性脑病的治疗将更加注重个 体化治疗方案的制定，根据患者的具体病情和基因特征等 因素，制定针对性的治疗方案。
多学科协作与综合治疗 肝性脑病的治疗需要多学科协作，未来将进一步加强内科、 外科、营养科等学科的合作，采取综合治疗措施，提高治 疗效果和患者生活质量。
新型药物与技术的研发
影像学检查
CT或MRI检查
通过CT或MRI检查，可以观察肝脏 形态、大小、密度等改变，以及有 无肝硬化、肝癌等并发症。
脑电图（EEG）
肝性脑病患者EEG表现为弥漫性慢 波，可辅助诊断肝性脑病并判断其 严重程度。
神经心理学评估
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数字连接ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ验
用于评估患者的注意力和 认知功能，肝性脑病患者 常表现为数字连接速度减 慢和错误率增加。
新型治疗方法的探索
介绍了近年来针对肝性脑病的新型治疗方法，如肝细胞移植、 基因治疗等，这些方法为肝性脑病的治疗提供了新的思路和途 径。
早期诊断与预后评估
阐述了肝性脑病的早期诊断方法和预后评估指标，如生物标志 物、影像学检查等，这些方法和指标有助于提高诊断准确性和 改善患者预后。
未来发展趋势预测
个体化治疗方案的制定
详细解释肝性脑病的病因、发 病机制、临床表现和治疗方法， 帮助患者全面了解疾病。
通过图文并茂的PPT展示，让 患者更加直观地了解肝性脑病 的病理生理过程。
强调患者自我管理和定期复查 的重要性，提高患者对疾病的 重视程度。
心理干预在康复过程中作用
评估患者的心理状态，及时发现焦虑、抑郁等心理问题，采取针对性的心理干预措 施。
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临床表现与诊断
介绍了肝性脑病的典型临床表现，包括神经精神症状、肝功能异常等，

脑电图
记录大脑电活动的变化，以检测 肝性脑病患者的脑电波异常，如 慢波增多等。
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神经心理学评估
认知功能评估
通过一系列神经心理学测试，如 智力测验、记忆测验等，评估患
者的认知功能受损程度。
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情绪和行为评估
观察患者的情绪变化和行为异常， 如易怒、抑郁、行为失控等，以判 断肝性脑病对精神状态的影响。
鼓励家属参与患者的治疗过程，向家 属介绍肝性脑病的相关知识及护理技 能。
定期举办家属座谈会，让家属之间互 相交流经验，共同提高对患者的管理 水平。
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与家属共同制定患者的饮食、作息、 运动等生活管理方案，促进患者康复 。
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总结回顾与展望未来发展趋势
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本次课程重点内容回顾
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非甾体抗炎药可增加消化道出血的风险，肝性脑病患者应避免
使用。
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感染控制方法论述
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加强个人卫生
保持皮肤清洁干燥，定期更换衣物和床上用品，以减少皮肤感染 的风险。
呼吸道防护
保持室内空气流通，避免到人群密集场所，减少呼吸道感染的机 会。
消化道感染预防
注意饮食卫生，避免食用不洁或变质食物，以降低消化道感染的 发生率。
尿液检查
检测尿液中的成分变化， 如尿蛋白、尿糖等，以辅 助诊断。
脑脊液检查
通过腰椎穿刺获取脑脊液 ，检测其中的氨、谷氨酸 等含量，以判断脑内代谢 情况。
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影像学检查
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CT或MRI
通过计算机断层扫描或磁共振成 像技术，观察脑部结构和形态变 化，以发现肝性脑病引起的脑水 肿、脑萎缩等异常表现。

HE的治疗策略
诱因的寻找和去除
感染的筛查和治疗
积极寻找并去除HE、MHE的感染 诱因，如消化道出血及电解质紊乱 等。
失代偿期肝硬化的处理
无明确诱因反复发作HE，应重视门静脉-体循环异常 分流道的筛查。
营养补充的重要性
肝硬化营养不良的筛查，间隔8～12 周进行营养评估；合理饮食及营养补 充有助于提高患者生活质量，避免 MHE/HE复发。
肝移植存在一定风险，需在充分评估后进 行；术后需要密切观察患者状况，及时处 理并发症。
感谢观看
药物治疗方案
药物种类与剂量
乳果糖15～30 ml，2～3次/d；利 福昔明800～1 200 mg/d，口服， 每日2～3次。
药物治疗效果
乳果糖、利福昔明和门冬氨酸鸟氨酸 可改善HE/MHE患者生活质量及生存 率。
特殊症状的药物治疗
对于严重精神异常如躁狂者，可使用 苯二氮类镇静药或丙泊酚控制症状。
乳果糖、利福昔明在门体分流术后 的应用
乳果糖、利福昔明或门冬氨酸鸟 氨酸，可降低TIPS 术后HE 的发 生风险。
合并碱中毒患者的处理
肝硬化患者合并碱中毒的治疗
对于合并碱中毒的肝硬化HE患者，可使用盐酸精氨酸等药物治疗。
重视肝硬化患者的营养评估
应重视肝硬化营养不良的筛查，合理饮食及营养补充有助于提高患者生活质量 。
特殊人群和特殊情况的处 理
乳果糖、利福昔明在特定情况下的应用
乳果糖在肝硬化肝性脑病治疗中的 应用
乳果糖可改善HE/MHE 肝硬化患 者的生活质量及生存率，剂量15～ 30 ml，2～3次/d，以每日2～3次 软便为宜。
利福昔明在失代偿期肝硬化治疗中的 应用
α-晶型利福昔明治疗失代偿期肝硬 化有较好的效果，可改善肝硬化 HE/MHE 患者的生活质量及生存率 ；剂量800～1 200 mg/d，口服， 每日2～3 次，疗程可达6 个月。

免疫调节基因治疗等方法也探索中， 旨从根本治疗肝性脑病，但目前仍处 研究阶段。
中医中药通过辨证施治方法，针同证 候进行治疗，可改善患者症状预后。
04 肝性脑病治疗策略与展望
体化治疗策略
针同病因病情严重度患者，制定 体化治疗方案，提高治疗效果患
者生存率。
根据患者肝功能、营养状况、并 发症等因素，制定体化营养支持 方案，改善患者营养状况肝功能
工肝支持系统主包括血液透析、血液滤过、血浆置换 等技术，能够清除体内毒素、调节酸碱平衡电解质平 衡，及补充必营养物质。
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然而，工肝支持系统并能完全替代肝脏功能，长期使 可能存并发症副作需谨慎评估患者适应症风险。
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工肝支持系统肝性脑病治疗中起一定作尤其急性期可 缓解病情，肝移植等其他治疗争取时间。
诊断标准
肝性脑病诊断主依据临床表现、肝功能检查脑电图等辅助检 查，其中肝功能检查脑电图重辅助检查手段。
02 肝性脑病药物治疗进展
降氨药物
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乳果糖
乳果糖一种天然降氨药物 ，通过酸化肠道环境，减 少肠道氨吸收，从而降低 血氨水平。
拉克替醇
拉克替醇一种合成多糖， 通过增加粪便体积含水量 ，促进肠道蠕动，减少肠 道氨生成吸收。
肝性脑病诊治进展课件
目录
• 肝性脑病概述 • 肝性脑病药物治疗进展 • 非药物治疗进展 • 肝性脑病治疗策略与展望 • 肝性脑病预防与护理
01 肝性脑病概述
定与类
定
肝性脑病（HE）一种由肝功能衰 竭引起中枢神经系统功能失调综 合征，主表现意识障碍、行失常 昏迷等症状。
类
肝性脑病可急性型、慢性型亚临 床型，根据病情严重程度可前驱 期、昏 心理治疗方案，改善患者认知行

分类
肝性脑病可分为急性型、慢性型 和亚临床型，每种类型的症状和 严重程度有所不同。
肝性脑病的发病机制
氨中毒
炎症反应
氨是肝性脑病患者体内主要的毒性代 谢产物，可引起神经毒性，导致大脑 功能紊乱。
肝脏疾病引发的全身炎症反应也可对 神经系统造成损伤，参与肝性脑病的 发病过程。
假性神经递质
肝性脑病患者体内产生的假性神经递 质（如苯乙醇胺、羟苯乙醇胺等）可 干扰神经冲动的传递，导致大脑功能 异常。
肝移植治疗新进展
肝移植技术的改进
随着肝移植技术的不断改进，手术成功率提高，术后生存质量改 善。
新型免疫抑制剂
开发出新型免疫抑制剂，减少肝移植后的排斥反应，提高移植成功 率。
肝移植适应症的拓展
将肝移植的适应症范围逐步拓展，使得更多的肝衰竭患者能够从中 受益。
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肝性脑病的预防和 预后
预防措施
01
人工肝支持系统在肝衰竭治疗中 发挥重要作用，能够替代部分肝 脏功能，为肝细胞再生和肝功能
恢复创造条件。
肠道微生态调节
通过调节肠道微生态，改善肠道菌 群结构，减少氨等有害物质的产生 和吸收，对肝性脑病的治疗具有积 极意义。
营养支持
针对肝性脑病患者的营养需求，制 定个性化的营养支持方案，有助于 改善患者的营养状况和肝功能。
肝性脑病的临床表现
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意识障碍
表现为嗜睡、昏睡、昏迷 等不同程度的意识障碍。
行为失常
可出现行为异常、言语不 清、书写障碍等症状。
颅内高压
部分患者可能出现颅内压 升高的表现，如头痛、恶 心、呕吐等。
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肝性脑病的诊断
诊断标准
肝性脑病的诊断主要依据 临床表现、神经心理测试 、神经生理学检查及实验 室检查。

►脑轻度低温也可防止脑血流及水含量增加
►脑血流量增加可引起脑内毒性物质（如氨）增 加，另外有利于水扩散入脑内
HE的发病机制：（二）脑水肿
►脑血流量增加原因：
►（1）NO：门体分流或急性肝衰竭大鼠脑 nNOS、iNOS活性增加，然而NOS抑制剂并 不能改善脑充血及水肿
►（2）CO：HO-1催化血红素氧化为胆绿素及 CO，门体分流大鼠脑HO-1表达增加，星状胶 质细胞暴露于氨后HO-1表达也增加
（4）氨对谷氨酸能神经的影响
►急性或慢性氨中毒均可影响NMDA受体，但 两者作用不同：
►急性大剂量氨中毒可激活NMDA受体，导致 谷氨酸-NO-cGMP信号途径活化，细胞内 cGMP增加， NMDA受体活化与神经系症状 相关
►急性大剂量氨中毒可导致小脑细胞外谷氨酸， 但NMDA受体抑制剂MK-801可防止其增加， 表明细胞外谷氨酸是受体活化后的结果，而 非受体活化的原因
►谷氨酸是哺育动物主要的兴奋性神经递质 ►谷氨酸能神经传递异►脑细胞外谷氨酸浓度：轻度高氨影响
轻微或无，但重度高氨细胞外谷氨酸浓度增 加
（4）氨对谷氨酸能神经的影响
►谷氨酸摄取：高氨可抑制谷氨酸摄取，
星状胶质细胞以及神经细胞谷氨酸转运体 （ GLAST 、GLT-1及EAAC1）mRNA与蛋白 表达降低
►但氨可增强另类受体对腺苷环化酶的抑制
（4）氨对谷氨酸能神经的影响
►氨对AMPA和Kainate受体的影响： ►狗慢性肝性脑病AMPA或Kainate结合部位下
降， 并且AMPA受体缺失与肝性脑病相关 ►急性肝衰竭大鼠AMPA或Kainate结合部位下
降
►然而Suarez I等报道免疫组化检测门体分流大 鼠小脑AMPA受体，受体亚单位GluR1和 GluR2/3免疫活性增加

肝性脑病的诊治进展
福建省立医院消化科
李新 民
2020/6/27
1
定义
肝性脑病
(hepatic encephalopathy,HE)
是肝功能严重损害和/ 或大 量门体分流所致的中枢神经系统 功能失调综合征。是患者以行为、 精神异常和意识障碍为特点的神
经精神紊乱。
2020/6/27
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肝性脑病的新分类法
☆导泻 乳果糖、大黄、硫酸镁 ☆灌肠 生理盐水＋乳果糖
生理盐水＋食用醋 灌肠每天一次，尽量保留1小时以上， 神志完全清楚后停止灌肠。 3. 抑制肠道细菌 新霉素、甲硝唑、利福昔明。 抗生素使用时间不超过1个月，以免引起 肠道二重感染等不良反应。
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4. 酸化肠道 最常用的为乳果糖和乳梨醇，乳梨醇为乳果糖的
2020/6/27
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三、神经递质异常的治疗 1.GABA/BZ复合受体拮抗药 GABA受体拮抗药－荷包牡丹碱 BZ受体拮抗药－氟马西尼 理论上荷包牡丹碱可用于治疗HE, 因其 副作用大而不能用于临床。关于氟马西尼用 于HE的治疗仍有争议。多数研究认为其可改 善症状,使70％的患者出现明显的神志恢复。 其用量为0.5～1mg静脉注射或1mg/h持续静 脉滴注。本药主要用于Ⅲ 、 Ⅳ期患者的促 醒作用。Groeneweg等多中心随机双盲研究
2020/6/27
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肝性脑病的诊断
★ 严重肝病或广泛门体侧支循环的存在。 ★ 有引起HE的诱因。 ★ 肝臭、昏睡、昏迷等精神、神经症状
和体征。
★ 明显肝功能损害或血氨增高。
2020/6/27
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肝性脑病的治疗
肝性脑病机制复杂、病因多种，迄今为止仍 无特殊的疗法，治疗强调综合措施。 一、去除诱因

。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
肝性脑病诊疗新进展精要
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。