安全生产备案登记表表
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编号：
西安市建设工程项目开工
安全生产备案登记表
工程名称：
申报企业：
建设单位：
监理单位：
联 系 人： 联系电话：
填报日期： 年 月 日
西安市建设工程质量安全监督站印制
工程地址 工程面积
结构、层数 工程造价
开工日期 竣工日期
企业名称 资质等级
法人代表 企业性质
企业地址 联系电话
工程承包 电 话
项目经理 证 书 号
项目安全员 证 书 号
施工组织设计
（施工方案）
编制与审核 编制人 职称（职务）
审核人 职称（职务）
审批人 职称（职务）
针对工程特点拟采取的主要安 全 措 施
（附页详细说明）
安全生产责任制建立情况 有（无） 安全责任制由哪一级制定？哪一年起执行
企业质量安全管理分册情况 有（无） 上年审验结果 上年事故情况
本工程使用外包工情况和采取的管理措施
本工程安全生产目标
本工程创建文明工地目标
施工企业自审意见 勘察设计单位意见 监理单位意见 建设单位意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
监
督
机
构
安
全
评
价 本工程为开工前的安全生产评价结论
（合格、基本合格、不合格）
评语：
(盖 章)
年 月 日
1、 施工单位在取得施工许可证后，开工十日内向当地建设工程质量安全监督机构进行填表登记（具体由项目部负责填写）。
2、 质量安全监督机构在接到备案登记表后，应在封面盖备案登记专用章。
3、 此表一式三份，盖章后有效。质安监督机构、施工单位、建设单位（监理单位）各执一份。
