安全生产监督备案表

建筑工程安全生产备案表

Prepared on 24 November 2020

编号：

陕西省建设工程项目开工

安全生产备案登记表

工程名称：

工程地址：

登记企业：

建设单位：

监理单位：

联 系 人： 联系电话：

填报日期： 二O 年 月 日

陕西省建设工程质量安全监督中心站印制

工程名称 建筑面积

结构层数 工程造价

开工日期 竣工日期

企业名称 资质等级

法人代表 企业性质

企业地址 联系电话

项目负责人 职称、证书

项目安全员 职称、证书

施工组织设计（施工方案）编制与审核 编制人 职称（职务）

审核人 职称（职务）

针对工程特点你采取的主要安全措施（附页说明）

安全生产

责任制建

立 情 况 有（无） 安全生产责任制由哪一级制定那一年起执行

企业质量

安全管理

分册情况 有（无） 上年审验结果 上年事故情况

本工程使

用外包工

情况和采

取的管理

措 施

本 工 程

安全生产

目 标

本 工 程

创建文明

工地目标

企 业 自 审 意 见 建 设 单 位 意 见

二O 年 月 日 二O 年 月 日

监

督

机

构

安

全

评

价 本工程死亡 人， 重伤 人，轻伤 人。

本工程安全情况（合格、基本合格、不合格）

河 北 省

房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督

备

案

表

河北省建设工程安全生产监督管理办公室制

说 明

1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统按要求填报本表、上传相关材料并打印。

2.办理施工安全监督备案时，所提交的资料须装订成册。

3.项目安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求的类别和数量填写。

4.建设单位应如实逐项填写本表，工程建设责任主体名称应填写全称并对其材料的真实性负责。

5.此表一式5份，建设单位、监理单位、施工单位各1份，安监机构2份。

6.安监机构审查建设单位提供的施工安全监督备案资料，符合要求的，5个工作日内办理备案手续，并向建设单位发放《建筑施工安全监督告知书》；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回备案资料并说明理由。

工 程 概 况

工程名称 新丰路（曹雪芹道-滨河南道）雨污水改造工程 工程地点 唐山市丰润区 结构形式 雨污水改造

建筑面积 地下面积 层

数

地下层数基坑深度 建筑高度 造

价 8457359.7元

中标通知书及

施工合同编号 计划施工工期 自2016-7-15

至2016-11-15

项目预控安全生产目标 省级（ ） 市级（ ） 合格（ ）

建设单位

（章）

年 月

日 资质等级 联系电话

法人代表 开发单位资质证书编号

建 设 单 位 安 全 保 证 体 系

职

务 姓

名 性 别 年

龄 学 历 专 业 安全培训情况

项

目

负责人 王彬 男

现

场

负责人

施工单位

（章）

资质等级 安全生产

许可证编号

法人代表 项目经理

年 月

日 企业技术负责人 企业联系电话 0317-3311200

1 / 13 监督备案号：

项目编码：

江苏省建设工程安全监督备案

申

报

表

工程名称：

建设单位：（盖章）

申报日期：

江苏省建筑安全监督总站监制

申报说明 2 / 13 1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。

2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书

（安监机构）： 3 / 13 今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

序号 申报资料 证书（合同）号

1 施工中标通知书或施工合同

2 企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书

河北省建设工程安全生产监督备案表

2

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河 北 省

建设工程安全生产监督

备

案

表

河北省建筑工程施工安全监督管理办公室制

建设单位

章

年 月 日 工程名称

工程地点 结构

形式

建筑面积 地下面积

层 数 地下层数

建筑高度 造 价

跨度 长度

联 系 人 联系电话

安全保证

体系人员 性 别 年 龄 学 历 职 务 专 业 安全培训情况

监理单位

章

年 月 日 法人代表 资质等级

联 系 人 联系电话

地 址

工地监理

姓 名 性 别 年 龄 学 历 职 务

职 称 专 业 安全培训情况

施工单位

章

年 月 日 计划施工工 期 自

至

资质等级 安全生产

许可 证 编 号

法人代表 项目经理

联 系 人 联系电话

公 司 地 址

公 司 电 话

现场安全保证体系人员名单

姓 名 性 别 年 龄 职 称 职 务 专 业 安全生产考核

合格证书编号

分包企业情况

企业名称 资质类别 资质等级 安全生产许可证号 负责人

分包企业安全保证体系

姓 名 性 别 年 龄 职 称 职 务 专 业 安全生产考核

合格证书编号

分包企业情况

企业名称 资质类别 资质等级 安全生产许可证号 负责人

分包企业安全保证体系

姓 名 性 别 年 龄 职 称 职 务 专 业 安全生产考核

合格证书编号

安全生产文明施工目标

审

查

意

见

年 月 日