急性心肌梗死临床救治进展
经过长期的研究，临床上对治疗急性心肌梗死取得了重要的进展，治疗的效果明显提高。研究并总结急性心肌梗死临床救治的进展，可以对进一步提高治疗的技术发挥重要的积极意义。基于此，本文笔者将对急性心肌梗死重要的治疗方法进行归纳和总结，希望可以为相关领域的研究提供一些有益的帮助。
标签：急性心肌梗死；临床救治进展；经皮冠状动脉介入手术
在临床上，急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，它是一种由于冠状动脉供血不足而引起的心肌坏死临床综合症，这种疾病的发病速度非常快，并且致残率非常高，如果不进行及时的抢救将极有可能造成患者死亡。对于急性心肌梗死，在救治中需要坚持以下原则：首先是尽快抢救恢复心肌的血液灌注，防止心肌梗死的范围不断扩大，以挽救患者的心肌。其次，一定要尽量维持心脏的各项功能，并做好各种常见并发症的预防工作[1-3]。近年来，随着医疗技术水平的不断提高，医学领域对于急性心肌梗死的研究进展也非常快，主要的治疗方法包括溶栓治疗、冠状动脉介入手术、冠状动脉搭桥手术等，下面本文将重点对这几种方法展开讨论。
1急性心肌梗死治疗方案
1.1溶栓治疗方法 溶栓治疗方法可以说是急性心肌梗死治疗方法研究的最大进展之一，利用这种方法可以有效的解除患者出现血栓性阻塞，快速恢复患者冠状动脉血流，以减少患者心肌梗死的范围，改善患者的心脏功能，提高治疗的效果，极大的降低急性心肌梗死的病死率。经过长期的临床研究，在急性心肌梗死发病12消失之内进行溶栓处理都可以有效的降低患者的病死率，当然时间越早治疗的效果越好。在临床上，采用溶栓方法常用的药物为链激酶、尿激酶以及基因重组织型纤溶酶原激活素。
1.2低分子肝素或者是普通肝素治疗方法 肝素可以抑制某些凝血因子而发挥抗凝作用，可以有效的预防血栓再闭塞。在临床上对于普通肝素的应用已经长达半个多世纪，而低分子肝素是从普通肝素以及未分流肝素解聚而产生的，它可以直接对抗a因子，从而可以发挥更好的效果。临床研究表明，将低分子肝素和阿司匹林联合应用取得的效果要优于普通肝素和单独使用阿司匹林。另外，这种联合用药的方法还具有给药方便、利用率高、作用时间长、安全性较高以及效力稳定等优势，因此在临床上得到广泛的应用[4]。
急性心肌梗死
上海交通大学附属第六人民医院 梁瑞廉
急性心肌梗死大多数是由于冠状动脉粥样性硬化所引起（偶见由于冠状动脉炎症、栓塞及先天性畸形），当冠状动脉在粥样硬化病变基础上发生血供急剧减少或中断，以致供血区域的心肌房生持久而严重的缺血性损害，形成不可逆坏死时，即形成急性心肌梗死。
临床上冠状动脉粥样硬化时发生血供急剧减少甚至中断的常见原因有：
不同类型的冠状动脉阻塞使梗死的心肌呈现为不同类型的病理改变，从而亦造成患者的临床表现、心电图演变及血清心肌损伤相关标记物出现不同的改变。归纳起来大致有以下几种心肌梗死病理类型：
贯穿全层心壁的区域性、透壁性梗死；
非透壁性梗死；
呈层状的坏死（或环状）；
在层状梗死基础上有局部小范围透壁梗死（即呈镶嵌型）；
镜下灶性梗死。
急性心肌梗死根据其临床症状结合心电图表现及血清中心肌损伤相关标志物的测定，常分为急性期（坏死损伤期）、亚急性期（恢复期）及愈合期（纤维疤痕形成期）。此可以为临床的治疗、预后判断提供指导。
一、诊断问题
（—）临床表现
1、前驱症状（先兆征现象） 约20％～60％的患者有前驱症状，以频发心绞痛和／或心绞痛加重为最多见，亦可表现为休息时或较轻活动时发生胸部不适。
2、胸闷痛症状除呈典型心肌梗死表现外，也有胸痛为反复多次发作缓解交替，呈波浪型发展而难以确定哪一次是造成心肌梗死的胸痛；少见亦有无胸痛症状者，特别是70岁以上的高龄者。
3、其他症状 约有50％以上的病人可出现恶心和呕吐，特别多见于有下壁梗死的患者；少数还会出现难治性呃逆；其他尚可有极度虚弱、出冷汗、心悸甚至濒死感觉。
4、体征 随患者所出现的血液动力学变化、心电图变化及心脏组织结构受损情况而出现相关体征。 （二）体表心电图表现
体表心电图常规12导联检查获得的阳性显示仅70％～80％，增加检查导联并按临床情况增加检查频度可提高阳性率，但无S－T段抬高、无病理性Q波甚至始终显示为正常心电图者亦为数不少。而以下情况常会造成患者的心电图上不出现病理性Q波：
急性心肌梗死诊断和治疗指南
急性心肌梗死诊断和治疗指南
中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会
近20年来，急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床实验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）1999年修订的AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了本指南。
本指南中对AMI的分类，根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高二类。现有资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应采用不同的治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达如下：
Ⅰ类：指那些已证实和/和一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。
Ⅱ类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾和存在不同观点的操作和治疗。
Ⅱa类有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。
Ⅲ类：指那些已证实和一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作
Ⅱb类有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。和治疗。
一 、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序
（一）目标
急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。
（二）缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查
询问缺血性胸痛病史和描记心电图是急诊科医师迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1（下页）。
1、缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部和肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多的表现为呼吸困难。要与急性肺栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
心肌梗死
心肌梗死又叫心肌梗塞，心肌梗塞（myocardialinfarction）是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。
临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。
根据典型的临床表现，特征性的心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难，无痛的病人，诊断较困难，凡年老病人突然发生休克，严重心律失常，心力衰竭，上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，手术后发生休克但排除出血等原因者，都应想到心肌梗塞的可能。
此外年老病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能，都宜先按急性心肌梗塞处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶测定，以确定诊断。
心肌梗塞急性期的治疗
在此期间，治疗原则应保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症。尽量使病人不但能渡过急性期危险阶段，而且康复后还能保有较多有功能的心肌，维持较有效的生活。
急性心肌梗死发病突然，应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。
1、监护和一般治疗
无并发症者急性期绝对卧床1～3天；吸氧；持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。一般可在2周内出院。有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长。
2、镇静止痛
小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁。烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮（安定）口服。
3、调整血容量
入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入量平衡。
