急性心肌梗死
- 格式：docx
- 大小：15.19 KB
- 文档页数：5
急性心肌梗死
急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。
主诉
患者多于清晨发生疼痛，常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克、晕厥或急性心力衰竭。
诊断
1.临床表现 疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数日，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，患者常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死感。部分患者无疼痛，多为糖尿病患者或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；少数患者在整个病程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现患过心肌梗死。
2.辅助检查
(1)心电图：常有典型的动态改变。
1)起病数小时内的超急性期，出现异常高大且两支不对称的T波。
2)数小时后，ST段明显弓背向上抬高与逐渐降低的直立T波连接，形成单相曲线；出现病理性Q波或QS波，R波减低，为急性期改变。
3)ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波由低直、平坦、双向至倒置，为亚急性期改变。
4)数周至数月后T波尖锐倒置，以后可回复至正常，也可遗留程度不等的T波尖锐倒置，以后可回复至正常，也可遗留程度不等的T波低平改变，为慢性或陈旧性心肌梗死。病理性Q波也可为此期唯一的心电图改变。
(2)心肌坏死的生化指标：
1)血清酶学改变：急性心肌梗死的血清酶学动态改变曲线为：CK、CKMB、LDH1(LDH同工酶)在胸痛后4~6小时开始升高，20~24小时达高峰，48~72小时恢复正常；LDH在胸痛后8~12小时开始升高，2~3日达高峰，1~2周恢复正常。其中CKMB和LDH1特异性高。
2)肌钙蛋白TnT或TnI：在临床事件发生后24日内超过正常(<0.01ng/ml)上限，可持续7~10日。
治疗要点
1.一般治疗
(1)休息：绝对卧床休息，进易消化饮食，保持大便通畅。
(2)吸氧：间断或持续给氧，氧流量为2~4L/min。
(3)监测：密切观察血压、心率、心律、呼吸、神志及全身情况，应连续进行心电示波监测，必要时监测肺毛细血管楔压(PCWP)或中心静脉压。
(4)护理：第1周以卧床休息为主，一切日常生活由护理人员帮助进行，然后逐渐在床上作四肢活动，甚至在床旁活动。第2周帮助患者逐步离床站立和在室内缓步走动。第3周帮助患者到室外走廊慢步走动。近年提倡对无并发症的患者，早期下床活动，以活动后不出
现气促，心率增快不超过10%及血压不降低为度。
2.解除疼痛应尽快解除疼痛，常用：哌替啶50~100mg，肌内注射；吗啡5~10mg，皮下注射；疼痛轻者可选用罂粟碱30~60mg，肌内注射或口服；硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5~10mg，舌下含服或静脉滴注。
3.抗血小板治疗 阿司匹林为了迅速达到治疗性血药浓度，首次剂量至少300mg，患者咀嚼药片促进口腔黏膜吸收，而不是通过胃黏膜吸收，其后100mg长期维持，氯吡格雷与阿司匹林的作用机制不同，有协同抗血小板作用，目前推荐氯吡格雷与阿司匹林联合应用。
4.抗凝治疗肝素在急性ST段抬高性心肌梗死中应用视临床情况而定。对溶栓治疗的患者，肝素作为溶栓治疗的辅助用药，对未溶栓治疗的患者，肝素静脉应用是否有利并无充分证据，目前临床多用低分子肝素。
5.溶栓治疗是治疗急性心肌梗死的重要方法之一。
(1)尿激酶：100万~150万U溶于葡萄糖液100ml中静脉滴注，30~60分钟内滴完，或通过心导管直接在冠状态动脉内注入4万U，然后以每分钟0.6万~2.4万U的速度注入，效果更好，当血管再通后用量减半。
(2)链激酶：皮试阴性者方可使用。以150万U静脉滴注，1小时内滴完；冠状动脉内给药初始量为2万U，然后以每分钟0.2万~0.4万U注入，总量为25万~40万U。
(3)重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)：100mg，在90分钟内静
脉给予，即先给15mg，而后50mg在30分钟内滴完，其余的在60分钟内滴完。
6.纠正心律失常一旦发生，应及时纠正，以免发生严重心律失常甚至猝死。如为室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50~100mg静脉注射，5~10分钟重复1次，直到消失，或总量达300mg后，改为每分钟1~4mg静脉滴注维持，当病情稳定后改为口服抗心律失常药物。发生心室颤动应立即采用非同步直流电除颤。缓慢性心律失常可用阿托品0.5~1mg肌内注射或静脉注射。发生二、三度房室传导阻滞，安置临时起搏器治疗。
7.控制休克急性心肌梗死所导致的休克属心源性休克，主要原因是心肌收缩力下降，可能尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足，因此，应根据具体情况选择不同的治疗措施。
(1)补充血容量：血容量不足，则以扩容为主，用低分子右旋糖酐或5%~10%葡萄糖液静脉滴注。
(2)升压药应用：补足液体后，血压仍不升者，可用多巴胺10~30mg，间羟胺10~30mg，或去甲肾上腺素0.5~1mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。
(3)应用血管扩张剂：经以上抢救，血压仍不升者，心排血量低，有四肢厥冷、发绀等周围血管明显收缩表现时，用硝普钠5~10mg或酚妥拉明10~20mg加入5%葡萄糖液100ml静脉滴注。
(4)其他：在纠正休克的同时，要注意纠正酸中毒，保护脑肾功能，防止电解质紊乱，必要时应用糖皮质激素及强心药物。
8.治疗心力衰竭主要是左心衰竭，药物以应用吗啡和利尿剂为主，为了减轻心脏的前后负荷可选用硝酸异山梨酯和ACEI类口服，或硝酸甘油、硝普钠等静脉滴注。多巴酚丁胺静脉滴注对治疗心力衰竭有较好的效果。
由于最早期发生的心力衰竭是因坏死的心肌间质充血、水肿，导致心室顺应性降低所致，所以在梗死发生后24小时内应尽量避免使用洋地黄类制剂。
9.其他治疗以下方法可能有助于防止梗死扩大，缩小缺血的范围，挽救濒死的心肌，促进愈合，但尚不成熟或疗效未肯定，可根据患者具体情况酌情选用。
(1)极化液疗法：以胰岛素8U，氯化钾1.5g加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1~2次，7~14日为一疗程。可促进心肌细胞摄取葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，有利于心脏收缩，减少心律失常的发生。近年来，有人主张同时加入硫酸镁5g。
(2)促进心肌代谢药物：辅酶A100U，三磷腺苷10~20mg，维生素C3~4g，细胞色素C30mg，维生素B6100mg，肌苷0.2~0.4g，以上药物加入葡萄糖液中静脉滴注。
(3)低分子右旋糖酐：可减少红细胞聚集，降低血液黏滞度，有助于改善微循环灌流。一般剂量为500ml，静脉滴注，每日1次，2周为一疗程。
