学生在校表现及在家情况调查表[1]

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

民主评议推荐档次A.家庭经济困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济特别困难□C.家庭经济突发事件特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

负责人签字：年月日（加盖部门公章）。

附件1：
学生及家庭情况调查表
学院：专业：班级：
学生本人基本情况姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
√城镇□农村家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
计算机
孤儿□是√否单亲□是√否低保□是√否烈士子女□是√否赡养人
口数
残疾□是√否
残疾
类型
是否低收
入家庭
□是√否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康
状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

家庭收入主要来。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债金额及原因：。

其他情况：。

签章学生
本人
学生
家长
或监
护人
学生家
庭所在
地乡镇
或街道
民政部
门
经办人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通
讯地址
邮政编码联系电话（加区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定使用。

可复印。

请如实填写，到所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

班学生在家、在校学习情况表
姓名_____________ 学号_______________ 月份_______________
备注：
1、作息：要求孩子做到每晚9: 00前入睡，早上按时起床。

2、课文朗读：要求每天在家长面前朗读10分钟，内容为拼音、识字、课文。

保持正确的读书姿势。

3、课外阅读：掌握正确的形体姿态，养成良好的坐、立、行的习惯，由于孩子认字量不大，现阶段可以用讲故事或亲子阅读
等方式代替。

手绘本也是不错的选择。

4、作业订正：检查课堂练习是否按时完成，错漏是否及时订正。

全部完成评“优”，未达到优的注明原因。

5、卫生清洁：在家能收拾自己的物品，知道保持服装整洁，爱清洁、讲卫生。

在校能认真做值日，不在书上、桌子上、墙壁
上乱涂乱画，能保持自己座位和教室的清洁。

6、文明礼仪：在家能懂得尊敬父母，对长辈有礼貌。

知道待客、做客的基本礼节。

在校尊敬老师，尊重老师的
劳动，知道同学之间应互相关心、互相帮助，友好相处。

完成得特别出色的项目可以给予“☆”作为奖励。

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；. 二（3）班学生在家情况调查表
尊敬的家长同志：
您好！孩子健康成长的前提是了解孩子，进而家校互动、因材施教。

为共同培养好您的孩子，请您反馈以下内容：
1、孩子在家主要由谁照顾：
2、孩子洗漱穿衣吃饭等基本生活能力情况：
3、一般起床时间：
4、一般睡觉时间：
5、有无不良生活习惯：
6、孩子功课在家由谁辅导：
7、孩子作业在家由谁检查：
8、孩子作业能否独立完成：
9、孩子在家朗读背诵是否按要求完成：
10、孩子是否养成放学回家就写作业的习惯：
11、孩子写作业是否拖拉、抵触、马虎等：
12、家长布置额外的家庭作业吗：
13、孩子的文学类、学习类书籍及报刊杂志约有多少：
14、孩子在家每天阅读书籍有多长时间：
15、孩子在家是否经常与家长交流谈心：
16、孩子是否向您主动讲叙学校学习情况：
17、孩子的兴趣：
18、孩子的优点：
19、孩子的特长与才艺：
20、孩子参加过那些培训班：
21、孩子有那些需要改进和提高的地方：
22、您是否有在家对孩子不好说或是说了不听的话，希望由教师来说：。

精心整理高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政详细通讯地址部门信息邮政编码联系电话（区号）－高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

民主评议推荐档次A.家庭经济困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济特别困难□C.家庭经济突发事件特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

负责人签字：年月日（加盖部门公章）。

孩子在家表现调查表孩子姓名_____________班级_______家长姓名___________注:此表将作为老师了解孩子和家庭教育的重要资源.也是老师为孩子设计个性化教育方案的依据,因此请家长朋友们认真如实的填写.1、您了解自己的孩子吗?Ａ、很惭愧,完全不了解.Ｂ、不太了解,心里没底.Ｃ、比较了解,心中有数.2、您觉得您的先生/太太了解自己的孩子吗?Ａ、完全不了解,放手不管.Ｂ、完全不了解,经常瞎指挥,制造矛盾.Ｃ、不太了解,缺乏管理孩子的自信心,管不了孩子.Ｄ、比较了解,能做出正确的教育行为,孩子服气.3、对孩子的评价上,你和孩子的班主任之间差异大吗?A、没有差异,评价一致.B、有差异,我们认同班主任的评价,但没法沟通.C、有差异,但能够沟通,我也能一定程度的接受.D、差异很大,我不能够接受老师对孩子的看法,希望换班主任.4、孩子经常有朋友到家里来玩吗?A、他几乎没有朋友,他也从来不邀请到家.B、他有一些朋友,但是不常到我家里.C、他有自己的朋友,但是我不大喜欢让他带同学到我家里.D、他有很好的朋友,经常来我家,我对他的朋友都很熟悉.5、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意?(可多选)A、总是想着玩电脑,一玩就下不来.B、学习过程很磨蹭,总是浪费很多时间C、莫名其妙的浪费很多时间,好像什么事也没有做D、其它_____________6、你对孩子的交往能力是否存在烦恼?A、没有烦恼,孩子很善于交往.B、孩子不善于交往,为此他/她自己也很不开心.C、我们一家都不善长交往,因此孩子在这方面很弱.D、爸妈挺能交往,但孩子不善于.E、其它_____________7、孩子为人处事的态度,你觉得比较符合下列哪一些?A、态度友善,情感真诚,容易被人喜爱.B、态度粗暴,比较自我,不容易被人接受.C、态度畏缩,容易跟随,缺乏自我和自信.D、态度蛮横,性情暴躁,容易与人发生矛盾.E、态度冷淡,与世无争,性格较孤独.F、其它_____________8、您觉得孩子的学习习惯如何?A、比较好,在我的帮助下,自己会按排预习,复习和其他学习时间.B、不太好,太爱玩.C、不太好,学习时注意力很不集中.E、很不好,完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力.9、当孩子的要求未得到满足时,表现如何?A、能自我调节, 过一会就好了.B、持续纠缠,不得到满足不罢休,态度较平和.C、不顾一切,非要得到,态度粗暴,方式野蛮.D、不吭声,生闷气,长时间无法自拔.10、孩子对课外阅读的兴趣如何?A、很喜欢看书,涉猎广泛,懂很多课外知识.B、喜欢看书,但范围较窄,主要集中在__________方面.C、比较喜欢,主要集中在漫画,搞笑,夸张的内容.D、不喜欢看书,有时间就拿去游戏了.F、很不喜欢看书,喜欢看电视.11、在兴趣培养方面,您认为孩子现在的状态是:A、兴趣广泛,早期培养较好,业余生活丰富,很多方面拿得出手.B、家里没有对孩子的兴趣给予太多的开发,但孩子自己会给自己安排.C、没有表现出明显的兴趣爱好,业余生活比较单调,学习完就看电视.D、没有兴趣爱好,但听从家长的安排,不过有时会反感.12、您是家庭状况是：A、双亲B、单亲多长时间_____________C、重新组合多长时间_____________D、其它：_____________13、您常用什么方式,让孩子觉得你爱他/她?（可多选）A、抽时间陪孩子玩.B、没时间陪孩子,只能金钱或物质满足.C、高度关注孩子的学习,严格要求.D、给孩子买很多学习辅导资料和课外书,报课外班.E、其它_____________14、您有让孩子每天帮家人做家务吗?A、经常有B、偶尔有C、从来没有15、您的孩子乱花钱,您的态度是:A、有计划的控制孩子的零花钱.B、训斥一下但仍然给C、只能用给钱的方式和孩子交流D、花吧,花不完的.16、您喜欢回家吗?想到家,您首先想到的是什么?A、喜欢.B、不太喜欢.C、不喜欢.想到什么:______________________________17、你对教育孩子的总的看法是:A、教育很重要,我们和老师一起配合,才能把孩子教好.B、教育很重要,我有自己的一套,老师的话不重要.C、教育很重要,但我没时间管孩子,交给老师就行了.D、教育不是很重要吧,孩子长大了,自然就懂事了.18、对于教育孩子,您觉得最重要的是什么?19、您能为孩子和孩子的班级做些什么?20、目前针对您的孩子最需要解决的问题是:。

高等学府学生及家庭情况调查表【模板】一、学生信息学生姓名：__________________学号：__________________班级：__________________联系__________________电子邮件：__________________二、家庭背景1. 家庭成员请列出学生的家庭成员姓名、年龄、职业和教育程度。

家庭成员姓名年龄职业教育程度_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. 家庭收入请填写学生家庭的年收入范围。

- [ ] 小于10,000元- [ ] 10,000元 - 20,000元- [ ] 20,000元 - 30,000元- [ ] 30,000元 - 40,000元- [ ] 40,000元 - 50,000元- [ ] 大于50,000元3. 家庭住房情况请填写学生家庭的住房情况。

- [ ] 租房- [ ] 自购房屋（有贷款）- [ ] 自购房屋（无贷款）- [ ] 其他（请注明）：__________________4. 父母婚姻状况请填写学生父母的婚姻状况。

- [ ] 已婚- [ ] 丧偶- [ ] 离异- [ ] 其他（请注明）：__________________5. 父母就业状况请填写学生父母的就业状况。

- [ ] 双职工- [ ] 单职工（父亲）- [ ] 单职工（母亲）- [ ] 失业- [ ] 退休- [ ] 其他（请注明）：__________________6. 父母教育程度请填写学生父母的最高教育程度。

學生在家狀況調查表
親愛的家長
本校為進步瞭解貴子弟在家的生活狀況，以便親、師、家庭與學校相互配合，
幫助孩子有效學習，快樂成長。

本調查表敬請 貴家惠予據實填載，（並於三日
內由貴子弟攜回或由家訪老師帶回），謝謝！
輔導室 敬啟
學生在家狀況調查表 就讀班級： 學生姓名：
填寫日期： 年 月 日 填寫家長：
一．.作息活動情形：
1.上學日就寢時間約是 時 分。

2.吃飽父母為其準備的早餐才上學。

□是 □經常是 □否
3.上學日看電視時間約是 時 分。

4.是否選看和父母同討論過的電視節目。

□是 □否
5.假日經常做些活動？
6.經常幫忙做哪些家事？
7.你能否了解孩子交友情形及活動行蹤？是□ 否□
8.孩子因特殊原因未能上學,是否立即向導師請假？是□ 否□
二．家人互動情形：
1.孩子最喜歡的同學或朋友是誰？
2.孩子在家中最聽誰的話？
3.家長採取哪一種方式來管教子女？
4.全家經常一做哪些活動？
5.每天父母和子女交談約多少時間？
三．零用錢與功課：
1.如何給孩子零用錢？(每天□ 每週□ 每月□)給 約 元
2.你知道孩子的零用錢都用到哪些地方？
3.孩子是否參加校外其他的學習活動？是□ 否□
4.孩子在哪一方面的能力表現較突出？
5.由誰來檢查指導孩子的功課？
四．其他：
1.孩子身體狀況有無特殊體質,需要老師特別關照？
2.常孩子過分頑皮時,你贊成給予暫時性疼痛處罰？
贊成□ 反對□ 其他
3.你對學校或師長有哪些期望？
4.假使條件許可,你願意為孩子或學校提供哪些服務？。

学生家庭情况调查表 Revised by BETTY on December 25,2020学生家庭情况调查表学生：___________年级：_____________尊敬的家长：您好！家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素，在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况，以便于更好地开展学校工作，促进孩子健康快乐地成长。

填写本份问卷需花费你一些时间，希望能得到您理解与支持。

谢谢！1、家庭生活结构：（）①孩子和父母一起②孩子和父亲一起生活③孩子和母亲一起生活④孩子和爷爷奶奶（外公外婆）一起生活⑤孩子和其他亲戚一起⑥孩子寄养、托管2、孩子的事主要由谁管：（）①母亲②父亲③父母一起④爷爷奶奶（外公外婆）⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人3、你们是怎样开展家庭教育交流的（）①互相谅解亲近和睦平等交流②没有时间进行家庭教育交流③没有很好进行家庭教育交流④关系紧张常为小事发生争吵⑤父母各管的，各自对孩子进行教育4、孩子有自己的房间吗会自己整理房间吗（）①有自己的房间，会自己整理②有自己的房间，但自己不整理③没有自己的房间，会整理自己的床铺④没有自己的房间，也不会整理5、在你们的家庭里，是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌（）①有专门用的书桌②就在家庭饭桌上③没有固定的书桌④随便在什么地方6、孩子每天完成作业的时间大体需要（）①15-30分钟②30-60分钟③ 60-90分钟④ 90-120分钟 120分钟以上7、孩子完成作业后，你们是否检查或签名（）①没检查②没检查，有签名③有检查，没签名④有检查，有签名⑤没必要检查或签名8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物（）①没有一本②5本以下③5-10本④10-20本⑤20-50本⑥50以上9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志（可以一起计算）（）①一份也没有② 2份以下③2—3份④ 3份以上10、每天课外阅读的时间（）①15-30分钟②30-60分钟③ 60-90分钟④ 90-120分钟⑤120分钟以上11、每天孩子自由支配的时间（）①没有②15-30分钟③30-60分钟④ 60-120分钟⑤120分钟以上12、孩子课外喜欢做什么（可以多选）（）①看电视②玩玩具③读书④参加体育活动⑤打游戏⑥下棋⑦唱歌或听音乐⑧练书法、画画、⑨上网聊天⑩跳舞、弹琴等13、孩子参加的课外培训班（可以多选）（）①打球②写作③跳舞、唱歌④弹琴（吹笛子、拉二胡等）⑤演讲⑥下棋⑦奥数⑧书法、画画⑨学英语⑩游泳14、孩子一周参加几次课外兴趣班或补习（）①无②1-2次③ 3次④ 4次⑤5次⑥6次或6次以上。