重症护理记录单书写要求PPT课件

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危重护理记录单的书写要求PPT医学课件

• 气管插管接班：经口气管插管距门齿约 7.5cm,妥善固定，气管插管内吸氧 4L/min,听诊双肺呼吸音粗。
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• 气管插管带呼吸机：协助麻醉科医生某某在无菌技术操作下行气管插管人工辅助呼吸，操作过程顺利，听诊双肺呼吸音一致，固定妥善，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，方式为A/C+SIGH,潮气量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸呼比2： 3。
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• 根据患者的实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。
• 吸氧。单位为升／／分（L／min)，直接在相应的栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等。不需填写数值单位。
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• 皮肤情况。根据患者皮肤情况，皮
肤正常以“∨”表示；出现异常情况者（如压疮出血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。
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痰液粘稠度的判断
（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，接头内壁上无痰液滞留。
（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。
（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净
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• 入院：患者主因“……”急诊推入我科，精神差，医嘱给予内科一级护理，病危通知，心电监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅，急查项目，在无菌技术操作下行外周静脉穿刺置管术，建立静脉通路，以3ml/h微量泵泵入。患者皮肤完好，嘱患者绝对卧床休息，床上大小便。
• 按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。
• 每次记录应在护士签名栏内签全名。
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护理要求
1.给予晨间（晚间））护理。 2.给予口腔护理。 3.给予尿道口护理。 4.给予皮肤护理。

危重护理记录单的书写[优质ppt]

危重护理记录单的书写
四病区唐义俊
危重护理记录定义
定义：是护士对住院危重患者医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证
危重患者记录针对的人群为： • 第一、重症监护的患者 • 第二、特级护理的患者 • 第三、一级护理并有病危或病重医嘱的患者
有具体的记录，而且要注明时间并有签名
记录的频次
• 首先，应根据病情变化随时记录 • 其次，应按照医嘱要求的时限记录
医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长
危重患者记录单的书写原则
• 根据相应专科的护理特点进行书写 • 记录时间应该具体到分钟 • 如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实
补记，不可编造
危重患者护理记录包括的内容
• 患者的姓名、科别、诊断、病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况
危重患者护理记录单质量标准
• 首先，字迹清楚、工整，使用医学术语 • 其次，记录应及时、准确、客观、具体
语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论
• 第三，能反映病情变化及处置情况
病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录
危重患者出入量的记录

护理记录单书写规范ppt课件

二、护理文书的组成：护理文书作为病历的重要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录单。
鉴于各省的具体情况，医嘱单又包含了长期、临时医嘱单或执行单等；护理记录单包括一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单及专科护理记录单等。
三、护理文书为什么可以复印
国务院制定的《医疗事故处理条例》已于 2002年9月实施，《条例》第十条规定从法
一些需要讨论的问题
1、护士交班本算不算护理文书？ --属于护理文书范畴，但不纳入病历中。
2、护士记录病人的病情变化时,应该和医生记录一样吗? ---应该一致。
3、抢救病人后,几小时内补记？---6小时内。
4、抢救病人2小时后即封病历吗？--病历封存有2期，一期为抢救前的记录立即封存，二期为抢救中的记录6小时后封存。
ps：所有治疗在治疗用药中体现，如采血气特殊记录如未调整药物或给予治疗，写密切观察病情变化
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患者意识的转变、瞳孔的变化
案例：患者术后首次清醒
10:00 1.患者意识清呼之回应双侧瞳孔等大对光反射灵敏
2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静
案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态
其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。
五、什么是举证责任倒置
举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当事人否定其主张面承担责任的一种举证的分配形式。换句话说，通常情形下本应由提出主张的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人(一般是被告)就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。
肺部体疗，雾化吸入，经鼻腔吸谈，少量白色稀薄痰

如何书写护理记录单ppt课件

（十）护理记录连续性差
我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
如何书写护理记录单
一、需要明确的问题
(一)患者自述的记录。患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，
原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。
异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
二、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（十一）护理记录没有体现因人施护和因病施护
相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：
一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，
（九）护理记录不全
部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1 周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。

《护理记录书写》ppt课件

典型案例分析
01
02
03
案例选择
选择一些具有代表性的护理记录案例，如常见的慢性病、急性病、老年病等。
案例分析
对每个案例进行详细分析，包括患者的病情、采取的护理措施、效果等。
讨论与总结
组织学生进行讨论，总结每个案例的护理经验，以及需要注意的问题和改进措施。
06
学习资源与展望未来发展
学习资源推荐
01
书籍推荐
推荐《护理记录书写规范》和《护理记录书写实战指南》等书籍，这些
书籍提供了详细的护理记录书写技巧和实例，有助于学习者掌握书写技
巧。
02
网络资源推荐
推荐一些优秀的护理网站和论坛，如丁香园、医学教育网等，这些网站
提供了大量的护理知识和学习资源，有语法错误
护理记录中语法错误也可能导致记录内容不清晰，甚至产生误解。
03 缺乏规范
不同护士在书写记录时，可能存在不同的书写方式和格式，这不仅影响记录的统一性，也可能导致患者信息错乱。
信息不全面
缺乏详细病史
护理记录中往往缺乏患者详细的病史，这使得医生难以全面了解患者的病情，也影响了护
理计划的制定。
记录紧急病情
在紧急情况下，护士需要迅速记录患者的病情变化、生命体征、采取的护理措施及效果等，以备
后续治疗和护理参考。
指导紧急处理
通过记录患者的紧急情况，护士可以迅速了解患者的紧急需求，
采取正确的紧急处理措施。
提供医疗证据
在医疗纠纷中，紧急护理记录可以作为医疗证据，证明医护人员
的处理措施是否得当。
护理记录的书写规范
书写格式
应按照规定的格式进行书写，包括日期、时间、记录内容等。

危重患者护理记录单的书写规范PPT培训课件

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具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后活动情况+专科病情变化等.
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具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见，嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度和全身反应。
无理谩骂、对护理措施有质疑等）。（7)护理会诊时。
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书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
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书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量按实际入量记录。
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具体记录书写内容
3.手术患者：术前1日记录.
内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交代的注意事项.
3.手术患者：术后当日记录.
内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态 +伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.
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护理记录单书写要求ppt课件

后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间
新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记
录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：
• • • • • • • • • • • • 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。（本项内容也为入院当日交班报告书写内容）（参照样例）
护理记录单书写要求
目录
书写的方法及具体要求
记录的内容
需要明确的问题
书写护理记录单存在的共性问题
一、书写的方法及具体要求
• （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
• 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 • 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 • 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 • 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例）
次。
• 5.三级护理每周至少记录一次。
• （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。 • （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 • （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 • （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。

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重症护理记录单书写要求
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具体书写要求
病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内未涉及专科病情变化、护理措施及效果；病人特殊病情变化、急救措施及效果。24 小时书写病情小结，转出/出院病人书写转出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。
重症护理记录单书写要求
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Thank you !
重症护理记录单书写要求
进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过本院注册的护士审阅、修改并签名并盖章。
重症护理记录单书写要求
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基本要求（六）
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
因抢救急、危、重症病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
重症护理记录单书写要求
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具体书写要求
血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记；如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出，分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”
重症护理记录单书写要求
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具体书写要求
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
重症护理记录单书写要求
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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入液量内详细记录入液项目及量，包括鼻饲量、食物含水量、饮水量、输液、输血。普通液体速度栏不填写，泵入药物在速度栏内填写调节的速度。
重症护理记录单书写要求
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出入液量每8小时小结一次，24小时总结一次。日间小结用一蓝横线标识，在蓝横线下顶格的项目栏内标记“日间小结” 字样，并在相应入液量栏内记录输血量及泵入液量。夜间结束以双红横线标识，在双横线下顶格项目栏内标记 “总结”字样，总结24小时记录输血量及泵入液量和病情总结。
重症护理记录单书写要求
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具体书写要求
辅助呼吸，按病人实际情况在相应项目后面划“√” 如为气管插管记录插管深度，根据说明栏项目选择相应代
号在所列空格中填写。如：选择AC模式，PCV支持，可记为“1/A”
√
重症护理记录单书写要求
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具体书写要求
瞳孔按“直径/对光反射”记。如直径 2.5mm，对光发射灵敏，记为“B/S”。
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具体书写要求
时间栏：记为“分/时”，例如：7时50分记为“50/7”
重症护理记录单书写要求
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具体书写要求
生命体征记录详细准确，具体到分钟，根据病情变化随时记录。
如病情平稳，至少每1~2小时记录一次，夜间至少每2小时记录一次，体温若无明显变化，每日至少测量并记录4次。
氧流量/ SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO2 95%，记为 “3/95”
重症护理记录单每日记录一页，术前记录与术后记录分开记录，页码连续。
重症护理记录单书写要求
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具体书写要求
楣栏内容要认真填写，一般护理项目部分：评估患者状态在相应的项目后面划“∨”，交接班时交接班者应查看患者相应护理项目是否正确。
重症护理记录单书写要求
10
具体书写要求
2
＊
重症护理记录单书写要求
病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名盖章。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
重症护理记录单书写要求
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基本要求（五）
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名并盖章。
高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。
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病重（病危）患者护理记录根据相应专科的护理特点书写。
重症护理记录单书写要求
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基本要求（二）
内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间具体到分钟。
重症护理记录单书写要求
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基本要求（三）
危重症护理记录单书写要求
护理部
重症护理记录单书写要求
1
依据
重症护理记录单书写要求
2
适用范围
（一）急、危、重症患者。（二）病情突然发生变化、需要监护者。
重症护理记录单书写要求
3
基本要求（一）
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文
译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
重症护理记录单书写要求
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基本要求（四）
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点和页数正确。