抢救记录书写规模版抢救记录书写规范一、抢救记录的重要性抢救记录是医务人员在紧急救治过程中记录患者病情及抢救措施的重要文书。
抢救记录对于评估抢救效果、研究抢救经验、提高医疗质量和促进医患沟通具有重要意义。
二、抢救记录书写的基本要求1. 规范书写：书写应工整、清晰，字迹应清楚可辨，不得使用涂改液进行修改。
2. 全面记录：应详细反映患者病情变化、抢救措施以及评估结果。
3. 时效性：记录应当及时准确，特别是重要监测指标、抢救措施的执行以及患者生命体征的变化等，应尽量实时记录。
4. 签名确认：所有记录均应有医务人员的签名，并注明记录时间。
5. 保密性：抢救记录应妥善保管，不得外传。
三、抢救记录的基本内容1. 病情描述（1）入院时病情：包括患者意识状态、呼吸状况、血压、心率、体温等生命体征。
（2）入院时疼痛评估：描述患者所感受到的疼痛程度及部位。
（3）抢救开始前病情：包括患者意识状态、呼吸状况、血压、心率、体温等生命体征。
2. 抢救过程（1）抢救方案和措施：详细描述采取的抢救措施，包括使用的药物、剂量、途径等。
（2）监测结果：记录监测的各项生命体征指标，如血氧饱和度、心电图、呼吸频率、血压、血糖等。
（3）抢救效果：反映抢救措施的有效性，如患者生命体征的改善情况、疼痛缓解程度等。
3. 抢救后处理（1）复苏后处理措施：如患者安置、给予的抗感染治疗、输液等。
（2）下一步处理方案：包括患者的转院意向、家属的意见等。
四、抢救记录的注意事项1. 记录应准确、客观、真实，不夸大、隐瞒患者病情。
2. 针对医务人员的争议行为或责任，应予以正确描述，注意事实的客观性。
3. 对于患者及家属的态度和交流内容，应文明礼貌，不使用侮辱性语言或言论。
五、抢救记录的共享与保密1. 抢救记录应妥善保存，确保机密性和隐私性。
2. 如有需要，抢救记录可以与其他医疗机构共享，但必须遵守相关法规和保密原则。
总结：抢救记录是医院抢救工作的重要组成部分，书写规范能够确保记录准确、及时，并保障医患之间的信任关系。
