“四大穿刺术”培训教材（2012.6.24）骨髓穿刺术（bone marrow puncture）骨髓穿刺术简称骨穿，是采集骨髓液一种常用诊断技术。
临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原微生物检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。
【适应症】1、各类血液病的诊断及治疗随访。
2、不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。
3、长期发热，肝、脾、淋巴结肿大查因等，有时需行骨髓穿刺术检查，以协助明确诊断。
4、部分恶性肿瘤的的诊断，如骨髓转移瘤等。
5、协助诊断某些寄生虫疾病。
6、了解骨髓造血功能，指导抗癌药及免疫抑制剂的使用。
7、骨髓干细胞培养或骨髓移植。
【禁忌症】1、先天性或获得性凝血因子缺乏症，如血友病等。
2、如穿刺局部皮肤有感染，应选择无皮肤感染的部位进行穿刺。
【器械准备】骨髓穿刺包（包括消毒孔巾、骨穿针、消毒纱布等）、干净玻片约10张、局麻药品（2%利多卡因5ml）一支，5ML及10ML注射器各一支，消毒用品（碘酒、70%酒精）各1瓶和无菌棉签两包，试管多个（如需留取骨髓液标本）。
术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）、针头一枚（取外周血时用）、砂轮一枚。
【术前准备】1、术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合骨髓穿刺术适应症，有无禁忌症。
了解病史，患者过敏史（特别是麻醉药过敏史）、体格检查（生命征等），以确定患者能耐受该项手术。
2、操作前谈话及签署同意书：向患者和（或）法定监护人交待病情，详细说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。
3．患者的术前处理：有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。
4、操作物品的准备。
5、术者及助手准备：术者及助手常规洗手，戴好帽子。
【操作步骤】操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽骨髓液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作过程1、选择穿刺部位术者术前选好穿刺点，可选择的穿刺部位有：①髂前上棘穿刺点:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘穿刺点:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨穿刺点:取胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置。
此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，操作不慎容易发生意外，较少选用;④腰椎棘突穿刺点:位于腰椎棘突突出处，因穿刺点难以固定，极少选用。
2、体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。
髂后上棘穿刺时应取侧卧位或俯卧位。
腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
3、消毒、检查穿刺包和铺巾常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果为碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。
助手协助打开骨穿包外层。
术者戴无菌手套，打开骨穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针的通畅性，检查骨穿针套管及针芯对合是否良好。
术者铺盖无菌洞巾。
4、局麻助手准备局麻药物，与术者核对后，75%酒精消毒并打开安瓿。
术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气。
持针自穿刺点皮肤进针后做皮下注射，使局部形成一个“皮丘”，随即以回抽→注药→进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至骨膜，在骨膜上向多个方向注射局麻药做多点麻醉，拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。
注意进针过程中必须先回抽无血后再行注药。
5、穿刺将骨髓穿刺针固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于垂直骨面的方向刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
5、抽液拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml注射器，用适当力度缓慢抽吸，抽吸时病人可能感到尖锐酸痛，随即可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜（抽吸过多易造成混入外周血，致骨髓液稀释而影响检查结果）。
如需做骨髓细胞表型或细胞遗传学等检查，在留取骨髓涂片标本后，再抽吸1~2ML注入抗凝管中；如需作骨髓培养，抽吸骨髓液3～5ml注入培养液内。
若未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，再行抽吸可获得骨髓液。
助手预先放置一张玻片在操作车的非无菌区，以便术者抽取骨髓液后把骨髓液推注在玻片上，由助手制作骨髓涂片。
6、涂片将骨髓液滴于载玻片上，由助手迅速制作涂片5～7张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
8、穿刺部位处理抽吸完毕，插入针芯；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布置于针孔上，并按压1~2分钟（如血小板计数低应延长按压时间），再用纱布将纱布加压固定。
9、取外周血涂片选取患者其中一个手指指尖的皮肤，助手用酒精消毒一遍，术者用针头轻轻扎破指尖皮肤，挤出第一滴血弃去，再挤2~3滴血由助手制作血涂片2~3张，与骨髓片一起送检查，然后用酒精消毒被取血的手指，消毒棉签压迫片刻至止血。
【术后处理】1、观察穿刺部位是否有出血，嘱咐患者注意穿刺口护理，穿刺点24小时内不要接触水。
2．整理物品，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并在病历上书写穿刺操作记录。
【注意事项】1、术前应做出、凝血常规检查，如有凝血功能障碍者，操作应禁忌或者纠正后再操作。
2、注射器及穿刺针必需干燥，以免发生溶血。
3、穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。
4、骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快凝固，致涂片失败。
5、穿刺过程中如感到骨质坚硬，难于进入骨髓腔时，不可强行进针，以免折断穿刺针。
6、多次干抽时应进行骨髓活检。
7、送检骨髓液涂片时，应同时附送2~3张外周血涂片。
操作流程腹腔穿刺术（abdominocentesis）腹腔穿刺术（abdominocentesis），是指对有腹腔积液（简称腹水）的患者，为了疾病诊断和治疗的需要而通过腹腔穿刺抽取积液的一种技术。
【适应症】1．诊断性穿刺：对原因未明的腹腔积液，抽液作腹水涂片、培养、细胞及生化学检查等实验室检查，从而确定腹腔积液的性质，协助明确诊断。
2．治疗性穿刺：⑴大量腹腔积液致呼吸困难或腹胀时，穿刺放液以减轻症状。
⑵结核性腹膜炎或恶性腹腔积液需腹腔内注入药物者。
【禁忌症】1．广泛腹膜粘连腹膜腔消失者。
2. 有肝性脑病先兆者。
3. 包虫病或巨大卵巢囊肿者。
4. 未纠正的凝血功能异常：包括肝功能差影响凝血功能、出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长者；血小板计数低于50×109/L者，应在穿刺前先输注血小板。
5. 不能配合或耐受操作的患者：包括精神异常或躁动不能配合操作者；体质衰弱、病情危重难以耐受操作等。
6．穿刺部位皮肤感染。
7．麻醉药品过敏者。
【操作物品】一次性腹腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的腹穿针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）和止血钳1把、龙胆紫1瓶（用于标记穿刺点）、容器1个（用于盛放腹腔积液）、试管多个（用于留取和送检标本）；局麻药（2%利多卡因5ml）1支、急救药品（0.1%肾上腺素2ml 1支）和砂轮1枚；消毒用品（碘酒、75%酒精）各1瓶和无菌棉签2包；术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）。
物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。
【术前准备】1．术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合腹腔穿刺术的适应症，有无禁忌症。
了解病史、患者过敏史（特别是麻醉药物过敏史）、体格检查（生命征等），阅读辅助检查资料（如腹部B超检查结果或腹部CT），如积液量少或者可能为包裹性积液时应考虑B超定位后或B超引导下穿刺。
2．操作前谈话及签署同意书：向患者及家属交代病情，详细说明腹腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署操作知情同意书。
3．患者的术前处理：⑴嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。
⑵有可疑药物过敏史的患者，需作利多卡因或普鲁卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。
4．操作物品的准备。
5．术者及助手准备：术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。
【操作步骤】操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作。
1．体位：根据患者情况采取适当体位，如平卧位、半坐卧位、侧卧位或坐位。
2．穿刺部位的选择：术者穿刺前应行腹部触诊和叩诊以再次确定穿刺部位：(1) 左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；(2) 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1~1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；(3) 侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；(4)少量积液，尤其是包裹性积液时，可选择B超定位点作为穿刺点。
穿刺点可用龙胆紫在皮肤上标记。
3．消毒、检查穿刺包和铺巾：常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果为碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。
助手协助打开腹穿包外层。
术者戴无菌手套，打开腹穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针的通畅性和气密性。
开放穿刺针后胶管上的夹子，以50ml注射器连接胶管后抽吸、推注，了解通畅性；然后夹闭穿刺针后胶管上的第一个夹子，注射器抽吸胶管形成负压，显示良好的气密性，继而夹闭胶管上的第二个夹子维持负压。
同时，术者整理穿刺包内试管架，并放置好试管备用。
术者铺盖无菌洞巾，由助手胶布固定。
4．局部浸润麻醉：助手准备局麻药物，与术者核对后，75%酒精消毒并打开安瓿。
术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气，针（针尖斜面向上）从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成皮丘（5mm），自皮肤起以回抽→注药→进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至壁层腹膜，拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。
注意进针过程中必须先回抽无血后再行注药。
5．穿刺：术者取准备好的穿刺针，穿刺时左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位垂直缓慢刺入，穿刺针进入皮下后，打开第一个夹子后再继续进针，当针尖有落空感或胶管内见液体流出时表明针已进入腹膜腔。
