医院感染预防控制质量管理制度(2019年)

医院感染预防的规章制度一、总则为了加强医院感染预防工作，保障患者和医务人员的健康安全，提高医院的服务质量和声誉，制定本规章制度。

二、组织管理1.成立医院感染预防管理委员会，由院长担任主任，感染科主任、护士长、消毒供应科长等成员共同组成，负责医院感染预防工作的规划、协调和监督。

委员会每年至少召开一次会议，对医院感染预防工作进行评估和总结。

2.设立感染科，并配备专业的医务人员和设备，负责医院感染相关事宜的管理和处理。

3.制定医院感染预防管理制度，对医务人员进行培训和考核，确保每位员工都了解和遵守相关规定。

4.建立医院感染预防档案，记录感染病例、感染原因及处理过程等信息，做好病例跟踪和分析工作。

三、感染控制1.加强医院环境清洁和消毒工作，定期进行消毒灭菌巡查，确保医疗器械和设施的卫生安全。

2.明确医院医务人员的手卫生规范，建立科学的感染控制措施，定期开展手卫生培训和检查，有效防止交叉感染的发生。

3.规范医务人员的穿戴和操作，强化个人防护意识，避免医疗器械和设施的交叉污染。

4.加强医院感染监测，建立医院感染病例报告制度，及时发现和处理感染灶，防止疾病传播。

5.推广健康教育和宣传活动，提高患者和家属的感染预防意识，避免疾病的扩散和传播。

四、医疗废物处理1.严格执行医疗废物分类和包装制度，确保医疗废物的安全处理和处置。

2.建立医疗废物监测和追踪体系，对医疗废物的处理过程进行监督和检查，确保环境卫生安全。

3.定期对医疗废物处理设施和设备进行维护和检修，保障医疗废物处理设施的正常运转。

五、人员管理1.医院招聘入职人员时应进行健康体检和传染病筛查，确保员工的健康状况符合从业资格。

2.明确医务人员的工作职责和权责，并建立绩效考核和奖惩制度，对感染预防工作成效进行评估。

3.加强医务人员的健康教育和心理辅导，提高职工的工作积极性和工作效率，促进团队合作和沟通。

4.对医务人员进行定期的职业健康体检和检查，确保员工的身体健康和职业免疫力。

常态化医院感染预防与控制制度（十项基本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。

）一、感控分级管理制度二、感控监测及报告管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度四、感控风险评估制度五、多重耐药菌感染预防与控制制度六、侵入性器械/操作相关感染防控制度七、感控培训教育制度八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度十、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知国卫办医函〔2019〕480号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：为进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，针对当前存在的薄弱环节，提出以下工作要求：一、进一步提高对感控工作重要性的认识做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的底线要求，是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。

地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要以高度的责任感和敏感性，提高政治站位，树立底线意识，重视并做好感控工作。

要严格落实相关法律法规、规章制度及技术标准，采取有力有效措施，提高感染性疾病诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病传播，杜绝医源性感染发生，防范化解感染暴发风险，以对人民健康高度负责的态度，切实加强感控管理，为人民群众提供安全、高质量的医疗服务。

二、强化责任意识，落实感控制度要求地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行主体责任，法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任人。

医疗机构要切实发挥本机构感控委员会的作用，明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。

要认真学习贯彻《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（见附件），根据本机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理。

医院手术部（室）医院感染控制规范（2019年版）目录1.范围 (2)2.规范性引用文件 (2)3.术语和定义 (3)4.医院感染控制原则 (7)5.环境控制 (8)6.人员管理要求 (12)7.无菌技术操作管理 (14)8.预防性抗菌药物使用 (16)9.仪器设备管理 (17)10.物品管理 (17)11.手术器械管理 (18)12.医疗废物管理 (18)13.卫生学监测与调查 (19)附录A （规范性附录）手术部(室)预防医院感染基本制度 (22)附录B （规范性附录）手术部（室）清洁与消毒基本要求 (23)附录C （规范性附录） (25)附录D （规范性附录）手术部（室）仪器清洁消毒要求 (26)1.范围本标准规定了医院手术部（室）医院感染控制原则、环境控制、人员管理要求、无菌技术操作管理、预防性抗菌药物使用、仪器设备管理、物品管理、手术器械管理、医疗废物管理、卫生学监测与调查。

本标准适用于各级各类医院，其他设置手术部（室）的医疗机构可参照执行。

2.规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。

凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T13554高效空气过滤器GB/T14295空气过滤器GB15982医院消毒卫生标准GB19083医用防护口罩技术要求GB19193-2003疫源地消毒总则GB50333医院洁净手术部建筑技术规范GB50591洁净室施工及验收规范WS310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS310.2医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367医疗机构消毒技术规范YY/T0469医用外科口罩技术要求YY/T0506.2-2009病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分：性能要求和性能水平3.术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

XX市医疗机构感染预防与控制工作责任书为贯彻落实《医院感染管理办法》《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函〔2019〕480号）《广东省卫生健康委关于进一步加强医院感染管理工作的通知》（粤卫函〔2019〕655号）等有关要求，进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，县级及以上卫生健康行政部门与辖区内除二级以上医院的其他各级各类医疗机构签订本责任书，明确各方责任如下：一、县级及以上卫生健康行政部门负责统筹本行政区划内医疗机构感控工作的日常监督、管理和指导工作。

（一）每年至少组织开展一次全面、系统、拉网式、不留死角感染隐患排查，建立排查台账，限期整改，对存在严重问题的医院进行停业整顿。

（二）进一步规范本辖区内医院感染暴发的调查和处置工作。

（三）紧跟感控前沿知识与新标准要求，完善培训与考核体系，规范开展本行政区划内医疗机构感控培训工作。

二、各级各类医院要落实医疗机构感控工作主体责任，履行第一责任人的职责，进一步提高感控水平，有效预防和控制医院感染，依法依章规范管理。

（一）完善组织管理，建立医院感染管理责任制，制定医院感染管理的规章制度和工作规范。

（二）医院根据住院床位总数设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，或指定主管感染管理工作的部门。

基层医疗机构要指定专人负责感控管理工作。

（三）按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范并达到相应要求。

（四）使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。

（五）制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规范要求。

（六）严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。

（七）建立医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度，为医务人员职业卫生防护工作提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。

医院感染控制工作制度一、总则第一条为了加强医院感染控制工作，提高医疗质量，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医院感染预防与控制的管理工作，包括感染预防、感染监测、感染控制、感染暴发管理等。

第三条医院感染控制工作应当坚持预防为主、防治结合的原则，建立健全感染控制体系，提高感染控制工作水平。

第四条医院应当设立感染管理部门，负责组织、协调、实施医院的感染控制工作。

感染管理部门应当具备一定的专业人员和技术设备，能够开展感染监测、感染控制、感染暴发管理等各项工作。

二、感染预防与控制第五条医院应当根据国家有关规定，制定并落实感染预防与控制措施，包括手卫生、无菌操作、消毒灭菌、医疗废物处理等。

第六条医院应当加强医务人员的手卫生工作，医务人员在诊疗活动前后应当洗手或者使用手消毒剂。

第七条医院应当加强无菌操作管理，医务人员在进行诊疗活动时应当遵循无菌原则，防止交叉感染。

第八条医院应当加强消毒灭菌工作，对医疗器械、药品、血液及血液制品等进行消毒灭菌，保证其安全使用。

第九条医院应当加强医疗废物处理工作，按照国家有关规定对医疗废物进行分类、收集、运输、处置，防止污染环境和传播疾病。

三、感染监测与报告第十条医院应当建立感染监测制度，对医院感染进行监测、分析和评价，为感染控制工作提供依据。

第十一条医院应当定期进行感染监测，包括感染发病率、感染病原体分布、抗生素使用情况等。

第十二条医院应当及时报告医院感染情况，发现医院感染暴发或者其他严重感染事件的，应当立即报告感染管理部门，并采取相应的控制措施。

四、感染暴发管理第十三条医院应当建立感染暴发管理制度，发生感染暴发或者其他严重感染事件的，应当立即启动应急预案，采取有效的控制措施。

第十四条医院应当对感染暴发或者其他严重感染事件进行调查，查找感染原因，采取有效的控制措施，防止感染蔓延。

第十五条医院应当对感染暴发或者其他严重感染事件进行总结，发现问题，改进感染控制工作。

2019年医院手术部门感染管理规范1. 概述本文档旨在规范医院手术部门的感染管理工作，确保手术过程中的感染风险最小化，保障患者的安全和健康。

2. 责任分工2.1 手术部门负责人- 负责制定手术部门感染管理的制度和流程；- 监督手术部门人员的感染控制和预防工作；- 定期组织感染控制培训和教育。

2.2 医务人员- 遵守手卫生和个人防护的相关规定；- 严格执行手术间的消毒和无菌操作；- 及时报告手术部门感染相关情况。

2.3 感染控制专员- 负责手术部门感染控制的监测、分析和报告；- 协助制定感染控制培训和教育计划；- 提供感染控制技术支持和咨询。

3. 感染控制措施3.1 手卫生- 医务人员应经常洗手，特别是在接触患者前后、执行无菌操作前后、接触污染物后等情况下；- 使用合适的洗手液或消毒剂，并按照正确的洗手方法进行操作。

3.2 个人防护- 医务人员应佩戴适当的个人防护装备，包括手套、口罩、护目镜等，根据手术类型和风险评估确定具体的防护要求。

3.3 手术间环境控制- 手术间应保持清洁、整洁，并定期进行消毒和清洁；- 控制手术间内的空气质量，确保通风良好。

3.4 器械和设备消毒- 手术器械和设备应按照规定的程序进行消毒或灭菌，确保无菌状态；- 定期检查和维护手术器械和设备的消毒设施。

3.5 感染监测与报告- 建立感染监测系统，定期对手术部门的感染情况进行监测和分析；- 及时报告感染病例和聚集性感染情况，采取相应的控制措施。

4. 培训和教育4.1 医务人员培训- 新入职医务人员应接受感染控制培训，并熟悉手术部门感染管理的相关制度和流程；- 定期组织感染控制培训和教育，提高医务人员的感染控制意识和操作技能。

4.2 患者教育- 向患者和家属提供手术前的感染预防指导，包括手术准备、个人卫生等方面的知识；- 加强患者对感染控制的理解，提高合作度和配合度。

5. 总结本文档对医院手术部门感染管理进行了规范，包括责任分工、感染控制措施和培训教育等方面的内容。

医疗机构感染预防与控制基本制度(十项基本制度)2019为了加强医疗机构的感染预防和控制工作，国家卫生健康委员会办公厅发布了《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》中的十项基本制度。

这些制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。

第一项制度是感控分级管理制度，第二项是感控监测及报告管理制度，第三项是感控标准预防措施执行管理制度，第四项是感控风险评估制度，第五项是多重耐药菌感染预防与控制制度，第六项是侵入性器械/操作相关感染防控制度，第七项是感控培训教育制度，第八项是医疗机构内感染暴发报告及处置制度，第九项是医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度，第十项是医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度。

为了进一步加强医疗机构感染预防与控制工作，国家卫生健康委员会办公厅发布了《进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》。

该通知提出了以下工作要求：首先，要进一步提高对感控工作重要性的认识。

感控工作是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责，是保障医疗质量和医疗安全的底线要求。

各级各类医疗机构和卫生健康行政部门要树立底线意识，重视并做好感控工作，严格落实相关法律法规、规章制度及技术标准，提高感染性疾病诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病传播，杜绝医源性感染发生，防范化解感染暴发风险，切实加强感控管理，为人民群众提供安全、高质量的医疗服务。

其次，要强化责任意识，落实感控制度要求。

医疗机构的法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任人，医疗机构要切实发挥本机构感控委员会的作用，明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。

医疗机构要认真研究贯彻《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》，根据本机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理。

医疗机构还要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。

呼吸系统医院感染的预防与控制制度一、目的为了预防和控制呼吸系统医院感染，保障患者安全和医疗质量，提高医疗服务水平，根据国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知（国卫办医涵〔2019〕480号）等相关规定，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于全院各临床科室，尤其适用于呼吸科、重症监护室、手术室、新生儿室等高风险科室。

三、依据1. 国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知（国卫办医涵〔2019〕480号）。

2. 医院感染管理规范（试行）。

3. 医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）。

四、内容1. 感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

2. 执行《医院消毒隔离制度》、《医院空气净化管理制度》、《病房消毒隔离制度》，清洁、消毒灭菌工作符合要求，保持病房环境清洁，空气质量达到标准。

3. 积极治疗基础疾病（如糖尿病），合理膳食，提高机体抵抗力。

4. 保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。

5. 吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶每天更换，同时更换湿化液，湿化液灭菌注射用水。

6. 注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。

7. 病情许可时采取半卧位，床头抬高30～45度。

8. 鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动，指导术后病人有效咳嗽排痰。

9. 严格执行《医务人员手卫生规范》，接触病人和诊疗护理操作前后应洗手，必要时进行手消毒。

10. 不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。

11. 使用呼吸机患者，预防与控制参照《呼吸机相关性肺炎预防控制制度》。

12. 对于存在医院内肺炎（HAP）高危因素的患者，建议使用含0.2%的氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每2~6小时1次。

13. 如无禁忌征，应将床头抬高约30度。

14. 鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。

医疗院感感染防备管理制度第一章总则第一条目的与依据为了提高医院医疗院感感染防备工作的科学性、规范性和有效性，保障医疗安全，本制度依据国家和地方有关法律法规、卫生行业标准以及卫生行业主管部门的要求，订立了医疗院感感染防备管理制度。

第二条适用范围本制度适用于医院内各科室、病区、手术室、检验科室以及相关医疗技术人员、护理人员和清洁人员等工作人员。

第三条定义1.库房：指医院内存放医疗用品、药品、消毒料子等物品的特定地方。

2.消毒：教唆用化学物质或物理手段杀灭细菌、病毒等病原体的过程。

3.隔离：指将疑似或确诊感染患者单独隔离，限制其与他人接触的措施。

4.传染源：指携带、繁殖肯定数量的病原体，并能将其传播给易感人群的人、物或环境。

5.病人：指在医院接受诊疗的患者。

第二章感染防备与掌控第四条防备措施1.医院内全部科室、病区、手术室、检验科室等都应订立相应的感染防备掌控方案，并定期进行检查、评估和更新。

第五条医疗器械和耗材管理1.医院必需依照相关法律法规的要求采购、储存和使用医疗器械和耗材，并确保其安全性和有效性。

2.医疗器械和耗材使用后应进行专业清洗、消毒或灭菌处理，并在使用前进行检测。

第六条病房和手术室的清洁与消毒1.病房、手术室等场合应定期进行清洁和消毒，确保环境的清洁和卫生。

2.清洁和消毒工作应依照规范操作，使用合格的消毒剂和清洁工具，并确保工作人员佩戴必需的个人防护装备。

第七条医疗垃圾管理1.医院应建立医疗垃圾分类和处理制度，对不同类型的医疗垃圾采取不同的处理方式。

2.医疗垃圾应集中存放、分类、包装、运输和处理，确保不对环境和人员造成污染和损害。

第三章医务人员和护理人员的管理第八条岗位责任和培训1.医务人员和护理人员应明确本身的岗位责任，并依照相关规定履行职责。

2.医务人员和护理人员应定期接受感染防备和掌控培训，提高自身的专业知识和综合素养。

第九条个人防护措施1.医务人员和护理人员在接触病人时应佩戴相应的个人防护装备，包含口罩、手套、护目镜等。

医院感染及控制的规章制度第一章总则第一条为了有效预防和控制医院感染，保障医疗服务质量，确保医护人员和患者安全，制定本规章制度。

第二条医院感染指医疗机构在医疗、护理过程中发生的感染，包括卫生保健相关感染和医源性感染。

第三条医院感染及控制的原则是全员参与、持续改进、科学管理、规范操作、依法依规。

第四条医院感染及控制的目标是降低感染率、提高治疗效果、减少医疗事故、确保医疗安全。

第二章医院感染预防管理第五条医院应建立健全感染预防控制管理机构，配备相关人员，负责医院感染及控制工作。

第六条医院应建立感染监测系统，对医院感染情况进行定期监测分析，及时发现问题并采取有效措施。

第七条医院应定期开展医院感染预防与控制培训，提高医务人员对医院感染的认识和防范意识。

第八条医院应建立健全医院感染预防控制制度，明确医务人员的岗位职责和操作规范。

第九条医院应加强环境清洁消毒管理，保持医院环境卫生整洁，定期对重点区域进行消毒。

第十条医院应加强医疗废物管理，遵守相关法律法规，并建立健全医疗废物处理流程。

第三章医院感染控制措施第十一条医院应加强手卫生管理，医务人员应定期洗手、戴手套，并正确使用洗手液和消毒剂。

第十二条医院应建立感染风险评估制度，对高危患者进行感染风险评估，并采取相应的防控措施。

第十三条医院应强化患者管理，对患者进行定期健康检查，及时发现患者感染病情。

第十四条医院应加强设备消毒管理，对医疗设备、器械等进行定期消毒清洁，确保医疗安全。

第十五条医院应加强抗生素合理使用，医务人员应遵守抗生素使用指南，杜绝滥用抗生素。

第四章处置医院感染事件第十六条若发生医院感染事件，医院应立即启动应急预案，迅速采取控制措施，通知相关部门。

第十七条医院应对医院感染事件进行调查与报告，分析感染原因，采取有效措施避免类似事件再次发生。

第十八条医院感染事件发生后，应向患者及其家属做出及时公开与诚恳的解释，并提供相应的补偿与帮助。

第五章法律责任第十九条医院在医院感染预防及控制工作中，若因疏忽大意导致感染事件发生，应承担相应的法律责任。