172CHINA MEDICINE AND PHARMACY2012年1月第2卷第1期·工作探讨·肿瘤溶解综合征患者的药学监护任宝芝 李春艳黑龙江省通北林业局职工医院，黑龙江哈尔滨 150025[摘要] 肿瘤溶解综合征的死亡率较高，因此对肿瘤溶解综合征患者用药后进行药学监护具有重要的意义。
在医院治疗中，应该从血钾、尿酸、肾功能、钙磷等方面密切监护，适时调整治疗方法和药物种类，为患者提供个体化服务。
[关键词]肿瘤溶解综合征；药学监护；合理用药[中图分类号]R730.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）01-172-02肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLS）是肿瘤细胞快速溶解后细胞内各种电解质离子、核酸和蛋白质及其代谢产物大量、突然释放入血并超过机体的自身稳定机制所引起的代谢紊乱综合征，其特征为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症[1]，其病死率较高，因此尽早发现并给予治疗极其重要。
在治疗过程中，应严格执行血液学指标监测，并持续心电监护直到治疗结束。
1 资料与方法1.1 一般资料本研究以1例典型的肿瘤溶解综合征患者为分析对象，患者李某，男，51岁，身高167 cm，体重65 kg，患者于2011年1月腹部出现痉挛性疼痛，到医院就诊，体检结果为：体温37.4 ℃；脉搏100次/min；呼吸20次/min；血压119/83 mm Hg。
颈部及腹股沟有数个淋巴结，最大直径1 cm，质软，可移动。
双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音清，双肺未闻及罗音。
病例切片示：弥漫大B淋巴瘤，侵犯全层。
LCA（+）、CD20（++）、CD3（-）、CD742（+）、Ki67（+80%）、MUM1（+）、CD5（-）、CyclinD1（-）、CK（-）。
临床诊断：小肠弥漫大B细胞淋巴瘤术后。
1.2 治疗方法患者入院第1天，血常规显示：白细胞（WBC）9.3×109/L，红细胞（RBC）4.42×1012/L，血红蛋白（Hb）117 g/L，PLT 378×109/L。
血生化示：天门冬酸氨基转移酶（AST）55 U/L，血肌酐（Cr）157μmol/L，血糖2.1 mmol/L。
大便常规：隐血试验（+）。
胸腹CT及骨穿明确诊断为小肠弥漫大B细胞淋巴瘤ⅣA期。
入院第2天给予小剂量长春新碱1 mg、环磷酰胺400 mg静脉推注，同时给予强的松片10 mg、每日3次口服减瘤治疗，并增加补液量，增加患者尿量，给予别嘌呤醇抑制尿酸生成。
入院第3天行骨髓穿刺未见淋巴瘤侵润，血生化示血尿素氮（BUN）28.1 mmol/L，Cr 314μmol/L，K+ 5.4 mmol/L，尿酸464 mmol/L。
动脉血气示：pH 7.279，实际碳酸氢根（HCO3-act）11.4 mmol/L。
结合患者血生化及动脉血气分析结果，患者发生肿瘤溶解综合征，遂立即给予加强补液、碳酸氢钠碱化尿液、速尿利尿治疗，同时进行血液透析，入院第7天血生化示：BUN 13.1 mmol/L，Cr 288μmmol/L，K+ 5.4 mmol/L，尿酸392 mmol/L。
继续给予血透、补液、速尿等对症支持治疗。
5月1日行肾功能电解质检查示：Cr 122μmmol/L，K+ 3.1 mmol/L。
患者经血液透析治疗后尿素氮、肌酐逐渐恢复正常。
2 药学监护点TLS常发生在肿瘤细胞生长迅速的恶性肿瘤。
TLS的发生取决于肿瘤溶解的速度与肾脏的功能，其诱发因素较多，一般能导致肿瘤细胞受损的因素均能诱发TLS的发生，最常见的是化疗[2]。
2.1 对化疗药物的药学监护化疗是导致TLS发生的一个重要因素。
在化疗中，当大量使用如激素类、抗代谢类等化疗药物时，会引起肿瘤细胞的大量死亡，此时肿瘤细胞内的钾会进入血液中，大量的钾进入会导致血钾的升高，从而极有可能诱发肿瘤溶解综合征的发生[1]。
因此在化疗过程中，医生要密切留意血常规、电解质和肝功能的变化，倘若发现异常要及时纠正，时刻警惕肿瘤溶解综合征的发生。
2.2 对高钾血症的药学监护对于肿瘤溶解综合征患者，高血钾是其很常见的生理变化。
因此医生在治疗过程中，要密切留意患者的生理体征变化，对高血钾症状（手足发麻、面色苍白、四肢冰凉、心律不齐等）要特别关注，并持续进行心电监护。
具体说来，对高血钾症的药学监护主要有以下几个部分。
2.2.1 禁钾对于高血钾症，要严格控制患者对诸如含钾的药物和事物等物品的摄取。
2.2.2 抗钾 对于高钾抑制心肌的患者，医生可采用10%葡萄糖酸钙或者是5%氯化钙静脉注射，在注射过程中必须采用缓慢的速度，以减轻患者的不适。
2.2.3 转钾 倘若想要将血液中的钾转入细胞内，则医生可采用葡萄糖胰岛素或复方氨基酸进行治疗，也可以采用碱化液，但此种做法只能使得高血钾得以暂时缓解。
在采用胰岛素对高血钾进行治疗时，很有可能诱发化疗患者的低血糖，因此必须密切关注。
一旦出现低血糖症状，医生要立即调整胰岛素的用量，并对低血糖症进行相应的治疗[3]。
2.2.4 排钾对于化疗患者，上述几种方法对于控制钾的力度有限，当这几种办法都效果不佳时可采用排钾的方式。
2.3 对高尿酸血症及急性肾功能不全的用药监护对此类患者，治疗的原则是水化、碱化尿液。
在水化、碱化尿液过程中应严密监测电解质及酸碱平衡状态，防止酸碱平衡紊乱。
在治疗过程中，必须切忌使用两性霉素B、造影剂、保钾利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂等药品，否则会加重患者的病情。
（下转第177页）CHINA MEDICINE AND PHARMACY 1772012年1月第2卷第1期·工作探讨·对人工流产术的认识较浅，认为手术会带来疼痛，患者因此产生恐惧焦虑心理，这样便明显的加重患者的疼痛反应，有时会导致患者不能配合手术进行而终止手术[5]。
因此注意人工流产手术术中疼痛的减轻就显得很重要。
目前开展无痛人工流产手术已经越来越多，也越来越受到人工流产患者的青睐，是将来发展的趋势，同时无痛人工流产可以减少人工流产综合征的发生，减轻患者的术中疼痛。
但是在运用药物治疗的过程中，需要注意给药的量和速度，若给药的量过多，有可能导致呼吸暂停[6]。
本研究运用异丙酚联合米索前列醇均采用术前口服，无一例发生呼吸系统并发症，效果较好。
本研究运用异丙酚联合米索前列醇在人工流产术中的效果，发现患者术中出现疼痛的例数和发生人工流产综合征的例数比单独运用异丙酚少，同时联合用药后宫颈松弛有效率达96.67%，大于单独用药的76.67%，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。
综上所述，异丙酚联合米索前列醇治疗人工流产具有较好的效果，能减少人工流产综合征和减轻术中腹痛的发生，同时能有效的松弛宫颈，利于手术的进行。
因此在进行人工流产术中运用联合用药能起的较好的效果，值得临床上应用。
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3 常用预防和治疗措施对于肿瘤溶解综合征患者，常用的治疗和预防措施主要有碱化、水化、血透、降低尿酸和纠正电解质等[4]。
一旦诊断为肿瘤溶解综合征，医生应该立即将生理盐水等的输液量增加至3 000～5 000 mL/d，综合分析患者的情况适量运用利尿剂，保存患者体内的水量平衡，注意尿液酸碱度的测定和维持。
对于肿瘤溶解综合征伴有高血钾的患者，医生要立刻补充胰岛素和10%葡萄糖注射液，同时给予硫酸镁等物质。
对于肿瘤溶解综合征伴有高尿酸血症的患者，医生应立即给予别嘌醇，同时给予拉布立酶。
此外加用复方丹参注射液改善血液循环，加速排泄。
总之，对于肿瘤溶解综合征的高危人群，医生从患者入院就以积极的态度参与到药物治疗中，迅速检索相关疾病资料，详细询问患者用药史，积极推动药物治疗方案监护的实施，为患者提供个体化的药学监护。
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