第三章-骨髓象检查上课讲义

第三章 骨髓象检查
第一节 概 述
一、临床应用 (一)确诊某些造血系统疾病
(二)协助诊断某些血液系统疾病
(三)提高某些疾病的诊断率
二、适应证与禁忌症
适应证：凡有末梢血任何类型血细胞不明原因的过
多过少、或出现幼稚细胞，不明原因的肝、脾、淋巴结 肿大，不明原因的发热、骨痛或恶病质，疑有血液恶性 肿瘤或其他肿瘤转移至骨髓，有异常蛋白血症等。
⑴肯定性诊断： ⑵符合性诊断： ⑶疑似性诊断： ⑷阴性(或排除性)诊断： ⑸描述骨髓象特征：
5．存档、打印报告单：
三、骨髓象检查的质量保证
1．临床诊断水平：是骨髓象检查质量保证的关键。 2．熟练操作技术：是保证质量的必要条件。不要勉强 地作检查，更不能勉强地作结论。 3．单克隆抗体：利用单克隆抗体进行血细胞分类，是 保证质量的必要手段。可用流式技术使用荧光标记的单克 隆抗体标记细胞表面标志来判断细胞发育的阶段和特征， 以明确诊断。
⑴对取材、涂片、染色的评价。 ⑵骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值。 ⑶分别叙述各系细胞的情况，一般粒、红两个主要系应
说明其增生情况、成熟情况和细胞形态有无异常。其他系则 只简单提一下，但如有明显异常改变，则应如粒、红系那样 描述。
⑷从全片来评估巨核细胞和血小板的数量和形态。 ⑸是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。
2．各细胞系形态学观察
⑴粒系：胞体大小，胞核形态及染色质情况，胞质颜色以及 是否有中毒改变等。核质比例以及有无核质发育不平衡。
⑵红系：幼红细胞有无巨幼样改变，胞核有无不规则、固 缩、碎裂，胞质是否有嗜碱性点彩、Howell-Jolly小体等，有 无核质发育不平衡。并同时观察成熟红细胞的改变。
⑶巨核细胞系：有无小巨核细胞、高分叶核或多个散在小 核巨核细胞等，同时应注意血小板的数量、大小、聚集性、形 态特征及颗粒变化等。
2．报告血涂片检查结果： ⑴分类计数有核细胞(一般要求计数200个细胞)，注意有 无各类幼稚细胞，形态有无异常。
⑵注意观察红细胞形态有无异常。 ⑶有无其他异常细胞出现。 ⑷观察血小板有无数量、形态、颗粒、聚集性等异常。 ⑸观察有无血液寄生虫。 3．报告细胞化学染色结果。 4．填写诊断意见
4．填写诊断意见：
禁忌症：有明显出血倾向的患者和晚期妊娠的孕
妇作骨髓穿刺术应慎重。小儿及不合作患者不宜作胸骨 穿刺。
三、标本的采集
(一)骨髓取材的部位和方法
方法：采用穿刺法吸取。 部位：有胸骨、脊突、髂骨等处，由于胸骨穿刺有一
定的危险性，故首选髂前或髂后上棘。2岁以下小儿主张
用胫骨粗隆穿刺。穿刺部位的不同，细胞的数量和组成可 能有一定的差异，在病变成局灶性分布的疾病更会有明显 的差异，故必要时应多部位取材，以便全面了解骨髓的造 血情况。
第二节 骨髓象检查的方法
一、检查步骤
(一)低倍镜检查
1．观察涂片情况：观察涂片 染色是否满意，取材是否是真正的 骨髓液等。
骨髓涂片和取材比较
染色标本肉眼观察
骨髓涂片观察方法
骨髓涂片染色比较
2．判断有核细胞增生程度
低倍镜下选择细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细
胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计骨髓有核细
1︰1
＞100
各种白血病
增生明显活跃 10︰1
50～100
白血病、增生性贫血
增生活跃
20︰1
20～50
正常骨髓象、某些贫血
增生减低
50︰1
5～10
造血功能底下
增生极度减低 200︰1
＜5
再障
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3．注意巨核细胞数量：1张骨髓涂片上可有 7～133个，平均36个。如将骨髓膜标准化为 1.5cm×3.0cm(4.5cm2)，则参考值为7～35个。
胞的增生程度。
骨髓有核细胞增生程度五级估计标准

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增 生 程 度 成熟RBC︰有核细胞 有核细胞均数/HP 常 见 病 例
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增生极度活跃
4．观察骨髓片边缘和尾部：注意寻找有无体积 较大的或成堆的特殊病理细胞，如转移癌细胞、 戈谢细胞、尼曼-匹克细胞、Reed-Sternberg细胞、 海蓝组织细胞、多核巨细胞等。
(二)油镜检查
1．骨髓细胞分类：先浏览该涂片上各类细 胞的形态特点，看是否容易识别，然后再分类， 要求计数200或500个有核细胞(不包括分裂型细 胞和破碎细胞)。按各细胞的种类、发育阶段分别 记录，并计算出百分比值。
浆细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞、网状细胞、网 状纤维等；
⑷含有大量幼稚细胞，粒细胞的杆状核高于分叶核。
(四)干抽(dry tap)
是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓 液或只得到少量血液。常见于：
①原发性和继发性骨纤； ②骨髓极度增生，细胞过于紧密结实，如白 血病、真红等； ③骨髓增生减低，如再障； ④肿瘤骨髓浸润，包括淋巴瘤、MM、骨髓转 移癌。
四、骨髓涂片、染色及其质量保证
1．载玻片要洁净；推片推端要光滑。 2．推片与载玻片呈大约30°角，边轻压推玻片，边将髓
液向前推进。 3．穿刺取得骨髓液后应立即进行细胞计数和涂片。要保
证涂片在新鲜状态下染色。 4．涂片一般不用抗疑剂。 5．涂片时应注意保留片尾和边缘。 6．涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干。 7．涂片固定和染色时间较血片稍长。 8．推制的骨髓片宜8～10张，同时要送检血片2 ～3张。
(二)标本采集的质量保证
1．穿刺必须严格无菌。 2．骨髓抽取量一般不超过0.2ml。 3．多部位穿刺是提高某些疾病诊断率的有
效措施。
(三)骨髓取材合格的标志
骨髓取材满意的指标：
⑴抽吸骨髓时病人有特殊的酸痛感； ⑵骨髓液和涂片均有骨髓小粒(骨髓渣)和脂肪滴； ⑶显微镜观察涂片可发现骨髓特有的细胞，如巨核细胞、
⑷单核细胞、淋巴细胞、浆细胞有无形态和数量改变。有 无幼稚细胞。
⑸非造血细胞情况。
⑹是否出现特殊病理细胞。
⑺注意有无血液寄生虫。
二、结果计算和报告单的书写 (一)结果计算
1.计算出各系和各阶段细胞的百分数。 2. 粒︰红比值(G/E)，正常人约为2～4︰l。
(二)骨髓象报告单的填写
1、“骨髓特征”一栏主要内容：