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住院病历癌痛规范化治疗书写要求
一.疼痛评估
1-1要求有疼痛部位描述
1-2 要求有疼痛性质描述
1-3 要求有疼痛评分
1-4 既往有无接受疼痛治疗
若为续用，疼痛评分为多少
1-5 既往具体所用止疼药物
1-6 治疗效果是无效、缓解、完全缓解
1-7 疼痛评估完成时间（即几小时内完成的）：要求入院后24h内完成
二. 剂量滴定
2-1 剂量滴定（按照NCCN成人癌痛指南等进行滴定）
2-2 药物选择要求有药品名称
2-3 剂量换算（按照NCCN成人癌痛指南等进行药物换用计量换算）
三、癌痛治疗
3-1 最终确定治疗用药及剂量
3-2 治疗后评分
3-3 有无爆发痛
3-4 若有爆发痛，解救剂量是多少
3-5 爆发痛≥3次应调整剂量
3-6 调整剂量是多少
四、不良反应防治
4-1 不良反应预防情况
4-2 不良反应发生情况：可描述:(无便秘恶心呕吐皮肤瘙痒过度镇静成瘾倾向其它)
4-3 不良反应治疗情况（包括所用药品及物理治疗方案）
4-4 不良反应转归情况（有效控制控制不佳）。
癌痛患者病历书写要点 The document was finally revised on 2021癌痛患者病历书写要点入院记录：现病史：中有癌痛及治疗的简述;体格检查：生命体征增加NRS，即疼痛评分。
（T、P、R、BP、NRS）.首次病程记录：体现全面疼痛评估分数或24小时内上级医师查房分析记录中体现全面疼痛评估情况；诊疗计划中有疼痛评估及治疗（如给予全面疼痛评估，填写BPI表，止痛治疗。
）病程记录：癌痛患者知情同意签署。
每周一次临床药师查房记录（格式同上级医师查房）：内容包括：疼痛评估、止痛治疗情况分析、用药滴定的调整、指导临床用药等内容。
疼痛不稳定或更换药物，应有分析记录，随时记录；疼痛稳定的至少3天记录一次。
内容应包括：NRS评分，疼痛程度，性质，持续时间，能否忍受，是否影响睡眠、休息、活动。
有疼痛的动态评估、用药种类、剂量滴定及疼痛程度和病情变化，用药后观察，有否不良反应（便秘、恶心呕吐、尿潴留、过度镇静、呼吸抑制）及处理；疼痛评估及处理。
体现WHO三阶梯止痛原则，以口服为主要给药途径，按时给药，因病施治，及时有效镇痛，止痛治疗效果评价分析。
会诊和病例讨论记录：爆发痛发生、评分、处理，疑难、难治性疼痛病例的会诊讨论及处理记录。
疼痛稳定时，再次全面疼痛评估和加用其他治疗情况。
出院记录：入院时疼痛评分及病情变化，诊治过程，出院前疼痛评分，出院医嘱，出院带药，用药方法、注意事项、用药后不良反应观察及必要时复诊。
更改或增添表单：疼痛评估量表（PBI）表。
体温单增加疼痛评分栏，每日至少记录一次疼痛评估分数。
疼痛护理记录单癌痛护理、宣教记录要求：严格执行《医疗质量、医疗安全核心制度》和《病历书写基本规范》及《处方管理办法》，严格执行WHO三阶梯止痛原则，按时限完成疼痛评估和动态疼痛评估。
因病施治，体现个体化治疗，提高癌痛病人的生存质量。
其他增添：病床疼痛评估表、宣教爱心卡、癌痛知识宣教栏及宣教资料。
一、癌痛规范化治疗相关医师人员培训制度1、接诊癌痛患者的医师基本要求：1有 5 年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，具有主治以上专业技术职务任职资格2接受过系统的癌痛规范化治疗培训，并取得培训合格证3熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件4熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法:5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；6能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作，并能对下级医生的癌痛治疗进行纠正和指导。
2、在符合癌痛患者接诊要求的上级医师指导下开展癌痛治疗的住院医师要求：1 每年至少接受 1 次癌痛规范化治疗培训的继续教育课程培训，每次培训时间需要在 2 学时以上；2住院医师在接受完整的规范化癌痛治疗培训后要求获得培训合格证；3熟悉《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件:4熟悉癌痛患者全面疼痛评估方法。
5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法。
3、无痛病房医师培训制度1肿瘤专科要求每年至少开展 1 次癌痛相关培训，培训内容涉及《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《麻醉药品用药指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等法则法规的学习和癌痛发病机理、癌痛评估、癌痛规范化治疗、阿片类药物副反应的处理、难治件癌痛的诊疗规范等内容:2每次培训安排主治以上的高年资医师授课，授课学时数作为教学考核内容指标之一3每次培训内容参加人员需登记在册，纳入院内培训学分记录并作为年终考核指标之一:4每季度进行不定期的一次考核，考核内容围绕癌痛规范化诊疗，考核成绩作为年终考核指标之一。
二、癌痛规范化治疗相关护护理人员培训制度1、接诊癌痛患者护士的基本要求:1有 3 年以上肿瘤科护理工作经验，3年以下的护士应在高年资护士的指导下进行接诊2接受过系统的癌痛规范化治疗培训3了解《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》文件: 4熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法: 5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法5在医生指导下开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作，并对低年资护士进行指导。
