中心静脉置管术及中心静脉压(CVP)的测定

2.肺循环阻力增高，如肺水肿、肺梗死、支气管痉 挛、肺动脉高压或肺动脉狭窄。
3.补液速度过量，速度过快。
4.药物影响(如使用强烈的收缩血管药物时，小静脉收缩， 回心血量相对增加，导致中心静脉压增高)。
5.胸内压升高时(如张力性气胸、血胸或使用呼吸机呼气末 正压呼吸时、气道内吸痰及剧烈咳嗽、病人挣扎和躁动 时)。
一、中心静脉置管的护理
▪ 中心静脉置管是经皮穿刺颈内静脉， 锁骨下静脉，股静脉，通过三通连 接中心静脉压监测装置和输液装置， 可通过此管道注入高渗或有刺激性 的液体。
适应症
▪ 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰 竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。
▪ 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 ▪ 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 ▪ 体外循环下各种心脏手术 ▪ 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术 ▪ 经静脉放置心脏起搏器者
▪ 2. 此时监护仪上并没有显示出中心静脉压的压力 数值。需要校正0点，方法：将压力传感器固定 在与病人右心房（ 相当于平卧位时腋前线与腋中
线中点平第四肋间）同一水平。关闭静脉通道， 使压力传感器与大气相通，当压力线归0时，表 示校正完毕。
▪ 3. 使传感器与中心静脉相通，此时监护仪上可准 确显示中心静脉压的数值和波形。三通的另一侧 可作为持续输液的通路。
护士术前配合
▪ (1)用l ml注射器取0.4m1肝素钠加人0.9％生理盐 水500nil中；将配制好的肝素盐水放人加压输液 袋中；向加压输液袋充气至压力在300mmHg.
▪ (2)将压力插件与压力连3．接线连接 ，插到监护仪 上，此时监护仪显示器上出现一条压力监测线。
▪ (3)打开压力套组将针头插入配制好的肝素盐水中， 排尽空气，连接好备用。操作过程中严格无菌操 作。

的临床意义
CVP BP 临床意义
处理方法
低
低
血容量不足
充分补液
低 正常 血容量轻度不足 适当补液
高 高 正常
低 正常 低
心功能不全/容量 相对不足
容量血管收缩， PVR高
容量相对不足
强心、舒张血管 舒张血管 补液实验
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补液试验：
取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功
确定管道通畅：①回血好。②液面随呼吸上、下波动。
测压：①转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升， 液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。②调节 三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下 降，当液面不再降时读数。③调节三通，关闭测压管，开放输液通 路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。
故应用等渗盐水。 应用甘露醇后血容量暂时性增加,且在用药后半小时至1
h较显著,而应用速尿后血容量减少,且在用药后30 min至 2 h较显著，从而影响中心静脉压。
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图8：cvp的测定装置
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测量步骤
病人去枕、平卧位，连接好测量装置。
关闭病人输液通路，开放测量通路（off指向空气端）。
使用肝素盐水通畅测压管路，保证管腔内无气泡。
压力传感器与患者右心房保持同一水平，关闭患者端 （ off指向病人端），空气阀打开，以大气压为标准校正 零点。
监护仪上出现“校零成功”后，关闭空气端（off指向空气 端），开放患者端开始测量。
低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心 静脉压偏低

危重病人，需定期监测中心静脉压者。
需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。
需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。
体外循环下各种心脏手术。
估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。
经静脉放置心脏起搏器者。
（二）禁忌症
局部破损、感染。
有出血倾向者。
（三）置管方法
外套管针直接穿刺法：
颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。
隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部
分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。
输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在
于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应 用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。
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（七）置管注意事项
严格无菌操作，严防感染。
应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免
造成局部组织的严重创伤和血肿。
对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢
退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。
穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增
操作步骤
• • • 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈 30°~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向， 紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织， 边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回 血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达 4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下 动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下 静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进 针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。

建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。
防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。 若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功能不全。 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。 穿刺部位的敷料应每天更换1~2次。
无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心
脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。
颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎
中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。
3）导管感染后败血症 2、测压前检查各管道是否通畅，有无气泡及各管道连接是否连接紧密。 其表现为：①测量中心静脉压时出现负值。 中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪
中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 如发现上述情况，应立即更换导管。
（四）中心静脉置管分类
输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在 于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应 用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。