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中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：：：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
附件1
传统医学师承出师考核申请表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
附件2
传统医学医术确有专长考核申请表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
传统医学确有专长考生临床实践
年限证明
考生：（身份证号：）从年月至年月依法在单位从事中医科临床实践，特此证明。
卫生健康委（局）（盖章）
年月日
掌握传统医学诊疗技术证明
附件5
2021年安徽省传统医学师承出师和确有专长考试考核报名信息汇总表
市卫生健康委（盖章）填表人：联系电话日期：年月日
注：出师人员和专长人员分开填写。
第五批全国老中医药专家学术经验继承工作平时考核表本月跟师天数：天导师签名：门诊部负责人（科室主任）签字：本月独立临床实践天数：天科室主任签字：１、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
第五批全国老中医药专家学术经验继承工作学习档案省 (区、市)：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：继承时间段： 2014.2-2014.6目录注：1、本学习档案每半年为一时间段，按目录顺序装订后归档；2、发表论文及论著提供封面和论文复印件；3、在研课题情况提供年度进展报告。
第五批全国老中医药专家学术经验继承工作跟师学习笔记本省 (区、市)：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：第五批全国老中医药专家学术经验继承工作经典学习笔记本省 (区、市)：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：第五批全国老中医药专家学术经验继承工作每月心得注：临床经验整理（月记）可参考该表格填写。
第五批全国老中医药专家学术经验继承工作经典学习心得第五批全国老中医药专家学术经验继承工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语（不少于100字）：签名：年月日。
山东省五级师承学习档案表附件7山东省五级中医药师承教育工作学习档案管理单位:指导老师姓名:继承人姓名:继承时间段:目录序号项目份数起止页码备注16 1 平时考核表6 2 每月心得共10 跟师医案临床3医案独立临床医案共2 四大经典经典理论 4学习心得专科著作5 发表论文及论著6 在研课题情况7 阶段考核表8 其他注:1、本学习档案每半年为一时间段，按目录顺序装订后归档;2、发表论文及论著提供封面和论文复印件;3、在研课题情况提供年度进展报告。
附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名: 指导老师姓名: 起止时间年月日至年月日2跟师日期跟师日期跟师日期病房/门诊病房/门诊病房/门诊 (上午/下午) (上午/下午) (上午/下午)要求的是每周1.5天以上，所以至少要6-7次本月跟师天数: 天导师签名: 门诊部负责人(科室主任)签字:独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊要求的是每周2天以上，所以至少要8-9次本月独立临床实践天数: 天科室主任签字: 此处签字管理单位审核意见:此处盖医务科章负责人(盖章):年月日注:,、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档;,、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
3附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名: 指导老师姓名: 起止时间年月日至年月日跟师日期跟师日期跟师日期病房/门诊病房/门诊病房/门诊 (上午/下午) (上午/下午) (上午/下午)本月跟师天数: 天导师签名: 门诊部负责人(科室主任)签字:独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊本月独立临床实践天数: 天科室主任签字:管理单位审核意见:负责人(盖章):年月日注:,、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档;,、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
中医（专长）医师资格（师承学习）考核申请表本人签字： ____________指导老师意见签字：_________________日期：年月日（初审意见）县级卫生健康部门意见审核人签字单位负责人签字（单位公章）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.用钢笔或中性笔填写，也可打印。
内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
5.工作单位：没有工作单位者，填“无二6.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
7.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
8.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
9.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
附表1-2填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.用钢笔或中性笔填写，也可打印。
内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
5.工作单位：没有工作单位者，填“无二6.医术实践地点：应具体到XX市XX县（区、市）XX乡（镇）XX村（街道）。
7.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
8.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
9.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
中医（专长）医师资格考核推荐承诺表中医（专长）医师资格考核（多年实践）推荐证明材料经多年中医（1）县级卫生健康行政部门证明中医（专长）医师资格考核病证申报目录填写格式为：治疗疾病。
目录内没有的可填写自选专长，但必须符合中医诊断病名。
一、内科疾病肺系病证（感冒咳嗽哮病喘证肺痈肺疡肺胀肺痿）心脑系病证（心悸胸痹心痛心衰头痛眩晕中风痴呆癫狂痫病）脾胃系病证（胃痛痞满呕吐噎膈呃逆腹痛泄泻痢疾）肝胆系病证（胁痛黄疸积聚鼓胀痛病）肾膀胱系病证（水肿淋证瘙闭关格阳痿遗精）气血津液病证（郁证血证痰饮消渴厥证肥胖癌病）经络肢体病证（痹证历节痉证痿证颤证腰痛）二、外科疾病痈疗疔疮无头疽痹痂发颐乳病（乳痈乳疡）肛门病（痔疮肛裂脱肛肛门周围痈疽肛漏）外伤病（水火烫伤）皮肤病（尊麻疹鹅掌风脚湿气缠腰火丹疥疮湿疹牛皮癣白屑风粉刺瘢痕疙瘩）三、妇科疾病月经病（月经先期月经后期月经先后无定期月经过多月经过少经期延长经间期出血崩漏闭经痛经经行乳房胀痛）带下病（带下过多带下过少）妊娠病（妊娠恶阻妊娠腹痛胎漏小产滑胎）产后病（产后腹痛产后身痛产后恶露不绝产后抑郁）妇科杂病（盆腔炎不孕症子宫脱垂）四、儿科疾病初生儿病证（胎黄斜颈）肺系病证（感冒乳蛾咳嗽哮喘肺炎喘嗽）脾系病证（鹅口疮呕吐腹胀腹痛胃痛厌食积滞泄泻疳病）心系病证（心悸夜啼汗证智力低下）肝系病证（惊风癫痫痿病痹病胁痛）肾系疾病（水肿遗尿解颅）五、耳鼻喉科疾病耳部常见疾病（耳痿脓耳耳聋耳鸣耳眩晕）鼻部常见疾病（鼻渊鼻蜘）咽喉口部常见疾病（乳蛾口疮）六、眼科疾病胞睑疾病（胞生痰核）两眦疾病（流泪症）白睛疾病（风热赤眼铸肉攀睛白睛溢血）七、骨伤病上肢骨折（锁骨骨折肩胛骨骨折肱骨骨折尺骨骨折槐骨骨折梯、尺骨干双骨折腕舟骨骨折掌骨骨折指骨骨折）下肢骨折（股骨骨折骸骨骨折胫腓骨干双骨折胫骨骨折腓骨骨折踝部骨折距骨骨折跟骨骨折足舟骨骨折跖骨骨折趾骨骨折）躯干骨折（胸腰椎骨折和脱位骨盆骨折肋骨骨折）脱位（下颌关节脱位胸锁关节脱位肩锁关节脱位肩关节脱位肘关节脱位腕部脱位掌指关节及指间关节脱位髓关节脱位膝关节脱位踝关节脱位距骨脱位跖附关节脱位跖趾关节脱位足趾间关节脱位）伤筋（上肢伤筋：肩部及上臂伤筋肘部及前臂伤筋腕及手部伤筋下肢伤筋：髓及大腿伤筋膝关节及小腿部伤筋踝及足部伤筋躯干伤筋：颈部软组织急性损伤落枕颈椎病急性损伤性腰痛慢性腰痛）中医（专长）医师资格考核外治技术申报目录填写格式为：技术治疗疾病。
表1学术经验继承工作平时考核表本月跟师天数：天导师签名：门诊部负责人（科室主任）签字：本月独立临床实践天数：天科室主任签字：２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
表2学术经验继承工作年度考核表继承人姓名:导师姓名: 师承专业: 检查时间：年月日注：1、Ⅰ和Ⅱ项为考核项目，加★为重点指标；达到规定要求为考核合格；未达到规定要求为考核不合格；2、Ⅲ—Ⅴ项为检查项目，如实填写检查结果。
考核人(签章)：盟市蒙中医药管理部门(签章)：表3首批自治区老蒙中医药专家学术经验继承工作学习档案盟市：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：继承时间段：目录注：1、本学习档案每半年为一时间段，按目录顺序装订后归档；2、发表论文及论著提供封面和论文复印件；3、在研课题情况提供年度进展报告。
表4首批自治区老蒙中医药专家学术经验继承工作跟师学习笔记本盟市：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：表5首批自治区老蒙中医药专家学术经验继承工作经典学习笔记本盟市：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：表6首批自治区老蒙中医药专家学术经验继承工作每月心得首批自治区老蒙中医药专家学术经验继承工作经典学习心得首批自治区老蒙中医药专家学术经验继承工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：蒙中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语（不少于100字）：签名：年月日。
XXXXX医院
师承人员跟师工作月记表
带教老师：老师姓名
跟师学员：学生姓名
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院。
附件1全省五级中医药师承教育工作级指导老师审批表附件2全省五级中医药师承教育工作级继承人审批表附件4附件5附件6附件7全省五级中医药师承教育工作教学协议书市（州）、县（市、区）指导老师继承人签订日期继承教学协议经单位同意及上级主管部门批准，双方自愿建立学术继承关系。
为了保证完成三年继承教学任务，根据五级中医药师承带教跟师要求，双方签订继承教学协议如下：1.继承教学时间：自年月日至年月日止。
2.继承教学的基本目标：3.继承教学的主要内容：4．继承教学的方式方法：5.指导老师职责：为人师表，保证临床（实践）带教时间，根据继承人情况精心组织教学，悉心传授临床（实践）经验和技术专长，严格督促、检查继承人学习，按照确定的继承教学计划，高质量完成带教任务。
6.继承人职责：尊师守纪，保证跟师临床（实践）和独立临床（实践）时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床（实践）经验和技术专长，认真作好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究、提升，诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核。
高质量完成教学计划确定的继承教学任务，努力提高自身的职业素质和专业技能。
7.其他：指导老师（签名）：继承人（签名）：年月日年月日指导老师单位意见：负责人（签章）：（盖章）年月日继承人单位意见：负责人（签章）：（盖章）年月日附件8全省五级中医药师承教育工作平时考核表带教单位：指导老师：继承人：起止时间：年月日至年月日本月跟师天数：天；导师签名：；门诊部负责人（科室主任）签字：２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午全省五级中医药师承教育工作阶段考核表带教单位：指导老师：继承人：起止时间：年月日至年月日全省五级中医药师承教育工作年度考核表（第年度）指导老师：带教单位：继承人：工作单位：注：Ⅰ和Ⅱ项为考核项目，加★为重点指标；达到规定为考核合格；未达到规定为考核不合格；Ⅲ项为检查项目，如实填写检查结果。
考核组(签名)：卫生部门(签章)：年月日。
传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址：延寿镇东同庆街70号依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止。
二、师承教学的地点：延寿县中医医院三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：学习医生职业道德，树立时刻为病人着想、为病人解除痛苦的思想，学习救死扶伤的人道主义精神。
在医疗实践中遵纪守法，文明服务，努力学习理论知识，虚心求教，不断提高业务水平。
掌握骨伤科基础诊疗技术，能独立应用整骨、推拿技术治疗适宜性疾病。
四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：掌握中医基础理论及基本诊疗技术，学习《中医基础》《中药学》《方剂学》《中医诊断学》《中医骨伤学》《中医推拿学》等知识。
掌握中医辨证施治（含病历书写）、中医骨伤、推拿手法等多种操作技能。
2．中医学术经验：中医骨伤科：中医骨伤基础理论，辩证治疗及多种整复手法治疗临床常见病、多发病的经验。
3．中医技术专长：中医骨伤:牵引、复位、腧穴贴敷法、腧穴注射法、拔罐法；各种推拿手法。
五、师承教学的方式方法：①门诊师带徒方式，学徒跟师出门诊言传身教。
②自学方式，根据要求学习必修课程，学员利用业余时间巩固中医基础知识。
六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
中医师承师徒培训计划表第一部分：培训概况1. 培训目的：本培训旨在传承中医药传统文化，促进中医师承制度的发展，提高中医师徒的专业水平和临床技能。
2. 培训对象：本次培训对象为中医师徒，包括已取得中医师资格证书的中医师以及正在师徒系统中学习中医知识和技能的中医徒弟。
3. 培训时间：本次培训计划为期一年，分为三个阶段进行。
4. 培训地点：培训地点分为教学学院或医院临床实习基地和现场实操基地。
第二部分：培训内容1. 培训阶段一：基础理论知识学习时间：3个月地点：教学学院或医院临床实习基地内容：（1）中医基础理论知识学习：包括中医四大基本理论、经络学、辨证施治等基础知识的学习。
（2）中药学知识学习：包括中药材、药用植物学、中药制剂学等基础知识的学习。
（3）中医诊断学知识学习：包括望、闻、问、切等中医诊断方法的学习。
2. 培训阶段二：临床实习及技能培训时间：6个月地点：医院临床实习基地内容：（1）中医临床技能训练：包括脉诊、舌诊、望闻切诊等临床技能的培训。
（2）病例观摩与跟师实习：中医师徒跟师实习，观摩师傅诊病、开方、抓药等实际操作。
（3）临床案例分析：指导中医师徒通过临床案例进行中医诊疗流程分析。
3. 培训阶段三：现场实操及综合评估时间：3个月地点：现场实操基地内容：（1）中医诊断能力训练：在现场实操基地进行模拟患者的诊断训练，包括定脉、望舌、问诊。
（2）中医临床操作技能训练：包括针灸操作、推拿按摩、艾灸熏灸等实操技能的培训。
（3）综合评估：对中医师徒在培训过程中的学习和实习情况进行综合评估，包括理论考核和实操评测。
第三部分：培训方式1. 课堂教学：采用面授和线上学习相结合的方式，组织专家讲座、学术论坛、理论课程等。
2. 实践实习：组织中医师徒到医院临床实习基地进行实习，学习临床操作技能和临床诊疗流程。
3. 跟师学习：安排中医师徒跟师实习，观摩师傅诊病、开方、抓药等实际操作，以便学习师傅的临床经验。
第四部分：培训师资1. 专业教师：邀请有丰富中医临床经验和教学经验的专业中医师担任培训讲师。
