中医专长和师承人员申请表格

件2中医药专家师承学员申请表附件3中医药专家师承带教老师申请表附件4传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于120个工作日（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医药专业基础知识与基本技能：2．中医药学术经验：3．中医药技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。

八、其它：.本合同一式四份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方及县区卫健局各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。

甲方(签字或盖章):乙方(签字或盖章):签订日期：年月日签订日期：年月日注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。

2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。

中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表
附表4
中医医术确有专长人员医师资格考核
中医医术确有专长人员医师资格考核
现场辨识中药申报表
申请人：（签字）
填表说明：1.根据申报者实际情况，申报的常用方剂、常用药物数量不作规定，表格不够请自行添加。

2.常用方剂应与附件4所填的“常用内服方剂名称”一致。

证明
临川区卫健委：
本人_________,执业地点________________,，执业类别_________，执业范围_____________，从业____年。

根据2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作要求，本人予以推荐_____参加2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核。

________为本人推荐的第__个考生。

本人的医师资格证书及执业证书的原件、复印件仅供该考生报名用。

推荐医师签名：
2019 年月日。

中医专长医师资格考核申请表填表格式（实例）附件1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表- 1 -- 2 -- 3 -推荐材料一- 4 -推荐材料二- 5 -- 6 -填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。

9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。

10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。

12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师- 7 -执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。

14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。

15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

- 8 -附件2中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表- 9 -- 10 -推荐材料一- 11 -推荐材料二- 12 -- 13 -填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

11．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

2中医确有专长考试人员临床实践证明表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。

4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（区）卫生健康委审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。

附件4中医确有专长考核知情同意书根据《中华人民共和国执业医师法》、《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（原卫生部第52号4令）、《河南省中医管理局关于做好2019年度中医师承和确有专长考核考试的通知》（豫中医〔2019〕7号）相关要求，参加2019年中医确有专长考核考试合格者，可获取《传统医学确有专长证书》，该类证书不作为有效行医证件，仅用于申请报考国家医师资格考试确有专长助理考试。

该考核不同于《中医药法》所规定的中医医术确有专长人员医师资格考核。

我已认真阅读该知情同意书，并已充分知晓以上内容，同意报考和参加2019年度中医确有专长考核考试。

考生签字：年月日注：该知情同意书签字须清晰可辨，共一式三份，作为报名材料附件分别交由XX市卫生健康委、考生报名县（区）卫生健康委和考生本人留存（考试时须携带）。

5附件5XX市中医确有专长人员考核考试报名汇总表备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。

报名号：年度+2（专长）+41+省辖市代码+四位数编码例：张三 01 县(区)卫生健康委负责人签字：审核人签字：公章年月日6附件6中医确有专长考生纸质照片粘贴表县（市、区）考生姓名：考生姓名：考生姓名：7。

中医药师承申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
教育背景：
学历：
毕业学校及专业：
毕业时间：
学位授予时间：
工作经历：
工作单位：
从事中医药相关工作的时间：
职务：
工作职责：
承担项目及成果：
承担项目名称：
项目完成时间：
项目成果简介：
专业技能：
专业技能证书：
志愿承担师承任务的理由：
自述：
请您简要介绍一下您在中医药领域的学习和工作经历，以及您为什么有兴趣成为中医药师承人的原因。

请尽量详细地描述您的个人背景和动机。

推荐信和附件：
请附上您的推荐信以及任何与您的申请相关的附件。

声明：
我承诺以上填写的信息是真实的，如有任何虚假信息或隐瞒情况，一经发现，我愿意承担相关法律责任。

申请人签名：日期：
注意：此申请表只为参考，请根据实际情况和要求进行修改和填写。

附件1：
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。

9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。

10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。

12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。

14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。

15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板姓名：性别：出生年月：举办考核的省、自治区、直辖市：一、申请人基本情况（请如实填写各项内容）1.目前工作单位及职务：2.专业技术职务（职称）：3.从事中医医疗工作年限：4.相关学历和学位：5.获得中医领域相关的资格证书（如：执业医师证书）：6.其他荣誉或聘任情况（如：中医名师等级）：二、申报专业方向（请在下方方框内勾选相应的专业方向）□ 针灸推拿□ 中药药剂学□ 中医康复学□ 中医骨伤科学□ 中医妇科学□ 中医儿科学□ 中医眼科学□ 中医皮肤科学□ 中医肿瘤学□ 其他（请在下方注明）专业方向注明：______________________三、申请人个人简历（请详细填写个人教育和工作经历，按时间倒序排列）例1：2010年至今某某医院中医科主任医师2005年-2010年某某医院中医科副主任医师2000年-2005年某某医院中医科医师1995年-2000年某某医院实习医师1990年-1995年某某中医学院中医学专业学生例2：2013年至今某某中医学院讲师2010年-2013年某某医院实习医师2006年-2010年某某中医学院中医学专业学生四、学术研究成果（请按照时间顺序填写个人学术研究成果）1.发表的中医医学论文：2.参编的中医医学专著：3.主持或参与的科研项目：4.获得的奖励和荣誉：五、业务培训和进修情况（请填写参加过的中医医学培训和进修情况）1.培训或进修的学术机构或单位：2.培训或进修的时间：3.培训或进修的内容或课程：六、医疗技术水平和临床经验（请简要说明个人在申报专业方向上的医疗技术水平和临床经验）七、推荐机构意见（推荐机构填写，请真实评价申请人在相关专业方向上的能力和水平）推荐人姓名：联系电话：推荐机构名称：推荐机构盖章：八、申请人声明本人所填写的上述内容完全真实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：。

附件1
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

附件2
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

传统医学确有专长考生临床实践
年限证明
考生：（身份证号：）从年月至年月依法在单位从事中医科临床实践，特此证明。

卫生健康委（局）（盖章）
年月日
掌握传统医学诊疗技术证明。