2019公共场所卫生监督检查信息卡

公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人：性别：职务：电话：检查时间：年月日时分检查地点：卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间□ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确□ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求□ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□以上记录我看过，情况属实被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：监督证件号：年月日公共场所卫生监督协管巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续□ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。

□ 3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施□ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求被检查人: 卫生监督协管员:学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。

□ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。

基本公共卫生服务卫生监督巡查表
（公共场所卫生）
一：基本情况：联系电话：
单位名称：法定代表人/负责人：
单位地址：身份证号码：
单位类别：住宿场所□沐浴场所□美容美发场所□游泳场所□其他□
二、卫生管理：
1、卫生许可证：有□无□证号量化等级
2、是否有健全的卫生组织及专职或兼职的卫生管理人员是□否□
3、是否有健全的卫生管理制度和标牌，是否执行是□否□
三、人员管理：
1、从业人员健康证明是否齐全是□否□
2、从业人员卫生知识培训合格证是否齐全是□否□
3、从业人员个人卫生状况是否符合要求是□否□
四、日常监督管理：
1、内外环境是否整洁卫生，有无污染源，是否符合卫生要求是□否□
2、设施设备是否齐全、完好（包括有无清洗消毒专间（区）、清洗消毒和保洁设施、空调通风设备、三防设施、公共工具用具；上述设施设备是否正常使用）是□否□
3、提供或使用的健康相关产品不符合卫生要求是□否□
4、是否建立健全自查、消毒、索证记录、健康档案是□否□
陪同检查人员签字：检查人员签字：
日期：日期：。

公共场所卫生监督处罚个案信息卡被处罚单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□ 被处罚单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被处罚单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别 1、住宿场所□ 2、沐浴场所□ 3、游泳场所□ 4、美容美发场所□ 5、候车（机、船）场所□ 6、其他□ 三、卫生行政处罚情况 1、案件来源： （1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□ （4）上级卫生行政机关交办□（5）下级卫生行政机关报请□（6）有关部门移送的□ 2、违法事实：（可多选） （1）未取得卫生许可证或超出许可范围开展经营活动□ （2）未建立卫生管理制度、设立卫生管理组织或者配备卫生管理人员□ （3）从业人员未进行卫生知识培训或者培训不合格□ （4）违反从业人员健康管理的有关规定□ （5）水质、空气质量、用品用具、采光、照明、噪声不符合国家卫生标准或卫生要求□ （6）缺少相应的清洗消毒场所和卫生设施、设备□ （7）违反公共场所禁烟的有关规定□ （8）提供或使用的健康相关产品不符合卫生要求□ （9）发生传染病和公众健康危害事故□ 受害人数□□□□ 死亡人数□□□□ （10）其他违法行为□ 3、处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□ 4、处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日 决定书送达日期：□□□□年□□月□□日 5、处罚决定：（可多选） 处罚文号： （1）责令限期改正□ （2）警告□ （3）罚款□ 罚款金额□□□□□□元 （4）取缔□ （5）责令停止营业□ （6）吊销卫生许可证□ （7）其他□ 6、行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 7、行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 8、结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□ （2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ （3）不作行政处罚□ （4）结案日期：□□□□年□□月□□日 四、其他处理情况 1、移送司法机关□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 表 号：卫统10表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局填报说明：1、制卡目的：根据《公共场所卫生管理条例》等法律法规的有关规定，为全面掌握各地实施公共场所卫生行政处罚的相关情况，特制定本信息卡。

卫生监督机构信息卡(卫生监督所/局/总队/支队/中心)年机构名称(签章)：组织机构代码：□□□□□□□□-□一、基本情况机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 行政区划代码□□□□□□1.1.2 经济类型代码□□1.1.3 卫生机构（组织）类别代码□□□□1.1.4 机构分类管理代码□机构所在地街道/乡镇名称，区划代码□□□1.2.1 机构所在地是否民族自治地方(Y-是，N-否) □通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3.1 值班电话□□□□-□□□□□□□□1.3.3.2 举报电话□□□□-□□□□□□□□1.3.4 传真□□□□-□□□□□□□□1.3.5 电子邮箱(E-mail)1.3.6 自办网站域名无□1.4.1 机构成立时间□□□□年1.4.2 机构性质□1公务员管理的行政执法机构 2参照(依照、比照)公务员管理的事业单位 3全额拨款事业单位4差额拨款事业单位 5其他1.4.3 机构隶属关系代码□1中央属 2省(自治区、直辖市)属 3市、地区(自治州、盟、省辖市、直辖市辖区（县）)属4县（地（州、盟）辖市、省辖市区、自治县（旗）、旗、县级市）属 5其他1.4.4 机构行政级别□1 厅局级 2副厅局级 3处级 4副处级 5科级 6副科级 7副科级以下 8未定级1.4.5 法定代表人 (单位负责人)1.4.6 机构第二名称无□1.4.7 执法模式（可多选）：综合执法□专业执法□成立独立的学校卫生科室(Y-是，N-否) □成立独立的职业卫生科室(Y-是，N-否) □下设直属分所(局)等派出(分支)机构数□□目前机构承担的食品安全与职业卫生职能情况承担食品安全综合协调工作(Y-是，N-否) □承担食品企业标准备案工作(Y-是，N-否) □承担食品安全地方标准制定工作(Y-是，N-否) □承担食品安全事故调查处理工作(Y-是，N-否) □承担餐饮服务监管工作(Y-是，N-否) □承担职业卫生作业场所监管工作(Y-是，N-否) □二、人员数(人)编制人数□□□□行政(公务员)编制□□□□事业编制参照公务员管理的事业编制□□□□.2.2 一般事业编制□□□□工勤技能及其他编制□□□□职工总数□□□□卫生监督员□□□□实际从事卫生监督工作的卫生监督员□□□□从事行政、后勤等管理工作的卫生监督员□□□□. 有卫生专业技术职称的卫生监督员□□□□有其他专业技术职称的卫生监督员□□□□离退休人员总数□□□□年内离退休人员□□□□助理卫生监督员（协管员、检查员）数量□□□□三、房屋及基本建设房屋总面积(平方米) □□□□□□3.1.1 自有房屋3.1.1.1 业务用房面积□□□□□□3.1.1.2 后勤保障及其他用房面积□□□□□□3.1.1.3 危房面积□□□□□□3.1.2 租借房屋面积□□□□□□本年批准基建项目(个) □□3.2.1 本年批准基建项目建筑面积(平方米) □□□□□□3.2.2 本年实际完成投资额(万元)3.2.2.1 财政性投资□□□□□□3.2.2.2 单位自有资金□□□□□□3.2.2.3 银行贷款及其他借款□□□□□□3.2.3 本年房屋竣工面积(平方米) □□□□□□3.2.4 本年新增固定资产(万元) □□□□□□四、设备及业务应用系统万元以上设备总价值(万元) □□□□□□万元以上设备台数(台) □□□千元以上监测仪器设备台数(台)4.3.1 ＜1万元□□□□4.3.2 1万元～10万元□□□4.3.3 ≥10万元□□□小型机及服务器台数□□接入互联网方式(1宽带 2专线 3拨号) □4.4.3.1 台式计算机(台) □□□4.4.3.2 便携式计算机□□□4.4.3.3 手持执法终端设备□□□4.4.4 业务软件应用系统使用情况（根据卫生部信息化建设指导意见）4.4.4.1 自主开发行政许可系统□日常监督检查系统□行政处罚系统□投诉举报系统□办公系统□4.4.4.2 上级下发□执法取证设备(台)4.5.1 摄像机□□□4.5.2 照相机□□□4.5.3 录音机(笔) □□□交通工具4.6.1 汽车(辆) □□□4.6.1.1 其中：现场快速检测车□□□4.6.2 摩托车(辆) □□□4.6.3 船(艘) □□□4.6.4 其它交通工具□□□快速检测设备台数（台）□□□□五、收入与支出(千元)、负债总收入□□□□□□□5.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□5.1.2 事业收入□□□□□□总支出□□□□□□□5.2.1 其中：人员支出□□□□□□离退休费□□□□□□5.2.2 培训经费支出□□□□□□负债□□□□□□六、卫生监督信息化建设机构和人员情况6.1.1 是否有独立信息科室(Y-是，N-否) □6.1.2 信息工作专职人数□□人 ,兼职人数□□人经费情况6.2.1 信息化建设历年投入（截止2010年底）□□□□万元6.2.2 本年度预算投入□□□□万元本年度日常信息工作经费□□□□万元本年度中央及上级财政信息化建设补助经费□□□□万元网络平台和应用业务系统建设情况6.3.1 是否有独立机房(Y-是，N-否) □6.3.2 是否建立局域网(内网) (Y-是，N-否) □是否制定卫生监督信息化建设发展规划(Y-是，N-否) □是否开展卫生监督信息报告系统使用人员培训 (Y-是，N-否) □七、卫生监督机构和人员管理卫生监督员准入7.1.1 本年参与卫生监督员资格考试的人数□□□7.1.2 卫生监督员资格考试合格人数□□□7.1.3 新聘任卫生监督员人数□□□卫生监督机构和人员的考核管理7.2.1 卫生监督机构考核情况是否参加卫生监督机构绩效考核：是□否□绩效考核结果：优秀□合格□不合格□7.2.2 卫生监督员考核情况是否开展卫生监督人员绩效考核：是□否□绩效考核结果：优秀□□□人称职□□□人基本称职□□□人不称职□□□人卫生监督机构和人员的考核管理7.3.1 卫生监督人员绩效考核情况7.3.1.1 是否开展卫生监督人员绩效考核(Y-是，N-否) □7.3.1.2 绩效考核结果（人数）：优秀□□□称职□□□基本称职□□□不称职□□□卫生监督机构绩效考核情况是否开展卫生监督机构绩效考核(Y-是，N-否) □绩效考核结果：优秀□合格□不合格□稽查工作开展情况稽查机构是否专设(Y-是，N-否) □专职稽查人员数□□兼职稽查人员数□□受理涉及卫生监督执法行为的投诉举报数□□□查处涉及卫生监督执法行为的投诉举报数□□□开展对本级的稽查次数□□开展对下级的稽查次数(仅要求地市级以上填写) □□发出稽查意见书数量（份）□□针对稽查意见已落实整改措施的数量（个）□□稽查后移送相关部门的案件数□□稽查后移送相关部门的人员数□□行政执法责任制落实情况是否开展执法考核评议 (Y-是，N-否) □发生执法过错的下级责任单位数(仅要求地市级以上填写) □□本机构发生执法过错的责任人次数□□本机构被行政处分的人次数□□本机构被追究刑事责任的人员数□□奖励情况国家级（党中央、国务院及各部门）(Y-是，N-否) □奖励情况：省级(Y-是，N-否) □奖励情况：市（厅）级(Y-是，N-否) □奖励情况：单位负责人：填报人：报出日期：年月日填报说明：一、制卡目的调查掌握各地卫生监督机构的基本情况、人员、房屋及基本建设、设备及业务应用系统、收入与支出、负债、卫生监督信息化建设、卫生监督机构和人员管理等情况，为制定卫生监督政策、方针和加强卫生监督体系建设提供依据，制定本卡。

被监督单位（个人）：注册地址：地址：联系人：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□□其中：农民工□□□女工□□□二、单位类别煤炭□石油和天然气□石化□电力□核工业□金属□机械□电子□化工□医药□建材□交通□铁道□水利□农业□轻工□森林工业□纺织□其他□三、职业病危害因素接触人数职业病危害种类名称：1、 2、 3、 4、危害因素接触总人数□□□□□其中：粉尘类接触人数□□□□□其中矽尘接触人数□□□□□放射性物质类接触人数□□□□□化学物质类接触人数□□□□□其中高毒化学物质接触人数□□□□物理因素类接触人数□□□□□其中接触噪声人数□□□□□生物因素类接触人数□□□□□其他类接触人数□□□□□四、职业健康监护、职业卫生培训和应急措施1．职业健康监护职业健康监护档案：全部建立□部分建立□未建立□上岗前：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出职业禁忌人数□□在岗期间：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□离岗时：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□应急体检：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□现有职业病人数□□□□□本年度新确诊病人数□□□死亡病人数□□□2．职业卫生培训法定代表人（负责人）接受职业卫生培训：是□否□开展劳动者职业卫生培训：是□否□3．应急措施：应急预案：有□无□应急装备：完备□不完备□无□五、本年度生产经营状况：1．营业□ 2．关闭□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□放射工作人员数□□□□二、单位类别：1．医用辐射单位□ 2．非医用辐射单位□（生产□使用□销售□）三、放射性同位素和射线装置的种类、数量（可多选）X射线CT影像诊断□□台 CR影像诊断设备□□台 DR影像诊断设备□□台普通X射线机影像诊断设备□□台其它X射线影像诊断设备□□台四、放射诊疗许可情况1．放射诊疗许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期：□□□□年□□月□□日五、放射工作人员培训与健康监护1．放射工作人员数□□□□持有效放射工作人员证数□□□□2．放射工作人员个人健康档案：全部建立□部分建立□未建立□3．上岗前：培训人数□□应检人数□□实检人数□□检出职业禁忌人数□□4．在岗期间：培训人数□□□应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□5．离岗时：应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□6．应急体检：应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□7．现有放射病病人数□□本年度新确诊人数□□死亡病人数□□六、放射防护及工作人员个人剂量监测1．放射工作人员防护用品□□件受检者防护用品□□件2．放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立□部分建立□未建立□3、个人剂量应监测人数□□□实监测人数□□□个人剂量≥20mSv人数□□□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册登记地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人：身份证件号□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、单位类别医院□妇幼保健院□卫生院□疗养院□门诊部□医务室□诊所□村卫生室□急救中心□临床检验中心□疾病预防控制机构□社区卫生服务机构□其他□医疗机构执业许可证号：母婴保健执业许可证号：放射诊疗许可证号：床位□□□牙椅数□□□三、人员情况职工总数：其中：执业医师□□执业助理医师□□注册护士□□□乡村医生□□四、诊疗科目预防保健科□全科医疗科□内科□外科□妇产科□口腔科□儿科□眼科□耳鼻咽喉科□皮肤科□康复医学科□麻醉科□病理科□医学影像科□中医科□检验科□其他□五、执业规范1、疫情报告：管理机构和制度□网络畅通□疫情报告登记规范□2、医疗废物管理：管理组织制度及应急预案□分类收集□按规定处理□暂时储存设施和贮存时间符合要求□登记完整规范□开展相关培训□3、消毒灭菌管理：消毒管理制度□开展消毒灭菌效果监测□记录规范□器械消毒液更换记录□空气消毒记录□医疗废物处理记录□高压灭菌记录□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：经营地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□从业人员数□□□□□持健康合格证明人数□□□□□经营总面积□□□□□□□m2二、单位类别住宿□沐浴□足浴□美容□美发□商场□书店□歌舞厅□影剧院□音乐茶座□游泳馆□游艺厅□候车室□其他□三、集中空调和饮用水1．集中空调通风系统：有□（新风量□□m3/人·小时）无□2．饮用水：集中式供水□二次供水□分质供水□分散式供水□其他□四、本年度经营状况1．营业□ 2．关闭□五、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□复核□日期：□□□□年□□月□□日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况A级□ B级□ C级□ D级□未评级□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学生总数□□□□□□其中：男生□□□□女生□□□□教职员工数□□□□□校医人数□□□学生宿舍：有□无□二、学校类别1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□2、学校总面积 m2建筑用地面积 m2运动场地面积 m2三、办学性质1．公办□ 2．民办□ 3．其他□四、校内辅助设施数1．餐饮单位□□ 2．食品店□□ 3．住宿场所□□ 4．沐浴场所□□5．游泳场所□□ 6．美容美发场所□□ 7．校医室□□ 8．其他□□五、饮用水1．集中式供水□ 2．二次供水□ 3．分质供水□ 4．分散式供水□ 5．其他□六、健康管理1．学生体检数□□□□□□ 2．学生健康档案：有□无□3．开展学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□4．开设健康教育课：是□否□ 5．突发公共卫生事件应急预案：有□无□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：经营地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□从业人员数□□□□持健康合格证明人数□□□□日供水能力□□□□□□□□吨供水人口数□□□□．□□万人二、单位类别1．集中式供水：市政□乡镇□自建□ 2．二次供水□3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□输配水设备品种□□防护材料品种□□水处理材料品种□□化学处理剂品种□□水质处理器品种□□三、水源水类型1．地面水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□2．地下水：浅层□深层□泉水□其他□四、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□ 5．特殊处理□五、消毒1．消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□2．加药方式：机械加药□人工加药□六、检验能力1．检验室：有□无□ 2．检验员数□□ 3．可检项目□□项4．检验内容：感官性状和一般化学指标□细菌学指标□放射性指标□毒理学指标□5、水质检测报告：有□无□七、本年度生产经营状况1．营业□ 2．关闭□八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期□□□□年□□月□□日有效日期：报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：。

卫生监督监测信息卡被采样单位（个人）：注册地址：地址： 行政区划代码：□□□□□□被采样单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被采样单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人(负责人)： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、监测情况1．公共场所卫生：宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□候车（机、船）室□ 公共交通工具□ 公共用品用具：监测件数□□□□ 合格件数□□□□ 非用品：监测项数□□□□ 合格项数□□□□2．生活饮用水卫生：(1)集中式供水□：城市□ 乡镇□ (2) 二次供水□(3)涉及饮用水卫生安全产品生产企业□:输配水设备□ 防护材料□ 水处理材料□ 化学处理剂□ 水质处理器□ 监测件数□□□□ 合格件数□□□□3．消毒产品：(1)消毒剂类□：粉剂消毒剂□ 片剂消毒剂□ 颗粒剂消毒剂□液体消毒剂□ 喷雾剂消毒剂□ 凝胶消毒剂□(2)消毒器械类□：压力蒸汽灭菌器□ 环氧乙烷灭菌器□ 戊二醛灭菌柜□ 等离子体灭菌器□ 臭氧消毒柜□ 电热消毒柜□ 静电空气消毒机□ 紫外线杀菌灯□ 紫外线消毒器□ 甲醛消毒器□ 酸性氧化电位水生成器□ 次氯酸钠发生器□二氧化氯发生器□ 臭氧发生器、臭氧水发生器□ 其他消毒器械□ 生物指示物□ 化学指示物□ 灭菌包装物□(3)卫生用品类□：纸巾（纸）□ 卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品□ 纸质餐饮具□ 抗（抑）菌制剂□ 隐形眼镜护理用品□ 化妆棉□ 湿巾/卫生湿巾□ 其他卫生用品□ 监测件数□□□□ 合格件数□□□□报告单位： 报告单位负责人：报 告 人： 报 告 日 期：填报说明：报告范围：全国范围内被监督单位开展监测、抽检，均应填写本信息卡。

公共场所卫生（游泳馆）检测信息卡
游泳馆卫生检测信息卡
名称：公共场所卫生（游泳馆）检测信息卡
所属机构：卫生部门/环境卫生监测部门
检测对象：游泳馆卫生状况
检测内容：
1. 水质检测：对游泳池水质进行常规检测，包括浑浊度、余氯含量、 pH 值、微生物
总数等。

2. 地面卫生：检测游泳池周围地面的清洁程度，包括是否有积水、杂物、尘土等。

3. 温度和湿度检测：检测游泳馆内的温度和湿度是否符合卫生要求。

4. 消毒设备检测：检测游泳池消毒设备的有效性，包括溶氯设备、紫外线消毒设备等。

5. 洗手间及更衣室卫生：检测洗手间和更衣室的清洁情况，包括洗手间的卫生纸、洗
手液等供应是否充足，更衣室的废纸篓是否及时清理等。

6. 设施设备检测：检测游泳馆内的设施设备是否完好，并检查是否有安全隐患。

检测标准：通常根据当地卫生部门的相关规定和标准进行检测，如有需要可参考卫生监测标准。

检测频率：根据当地相关规定和实际情况，一般建议每周进行一次卫生检测。

备注：检测结果应及时公示，并配合当地相关部门进行调查和整改。

如有发现不合格情况，应立即采取必要的措施进行处理。

以上信息卡仅供参考，具体的卫生检测工作还需根据当地相关规定和实际情况进行操作。

公共场所卫生（美容美发）检测信息卡公共场所卫生（美容美发场所）国家随机监督抽查监督检测信息卡被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□是否学校内：是□否□二、监督类别理发店□美容店□双随机监督任务要求抽查对象：美容美发场所抽查范围和数量：抽检辖区内总数的12%检测内容：1.美容美发工具细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌2.棉织品外观、细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌、pH如抽中集中空调，检测项增加1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；2.冷却水中嗜肺军团菌三、监督抽检形式：国家随机监督抽查四、监督抽检1.现场快速检测□监测样品数□□□□合格样品数□□□□2.实验室检测□空气、微小气候（湿度、温度、风速）：监测样品数□□□□合格样品数□□□□水质：监测样品数□□□□合格样品数□□□□采光、照明：监测样品数□□□□合格样品数□□□□噪音：监测样品数□□□□合格样品数□□□□顾客用品用具：监测样品数□□□□合格样品数□□□□集中空调通风系统：监测样品数□□□□合格样品数□□□□1.美容美发工具细菌总数合格□不合格□合理缺项□大肠菌群合格□不合格□合理缺项□金黄色葡萄球菌合格□不合格□合理缺项□2.棉织品外观合格□不合格□合理缺项□细菌总数合格□不合格□合理缺项□大肠菌群合格□不合格□合理缺项□金黄色葡萄球菌合格□不合格□合理缺项□pH合格□不合格□合理缺项□1.风管内表面积尘量合格□不合格□合理缺项□2.风管内表面细菌总数合格□不合格□合理缺项□3.风管内表面真菌总数合格□不合格□合理缺项□4.冷却水中嗜肺军团菌合格□不合格□合理缺项□五、制作卫生监督意见书责令整改：有□无□六、抽检日期：□□□□年□□月□□日七、监督员：、报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：公共场所卫生（美容美发场所）国家随机监督抽查监督检查信息卡：被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□是否学校内：是□否□二、监督类别理发店□美容店□双随机监督任务要求抽查对象：美容美发场所抽查范围和数量：抽检辖区内总数的12%检查内容：1.设置卫生管理部门或人员情况；2.建立卫生管理档案情况；3.从业人员健康体检情况；4.设置禁止吸烟警语标志情况；5.对空气、水质、顾客用品用具等进行卫生检测情况；6.公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测信息情况；7.按规定对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁情况；8.实施卫生监督量化分级管理情况；9.生活美容场所违法开展医疗美容情况。

公共场所卫生监督检查信息卡被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、监督类别宾馆□饭馆□旅店□招待所□车马店□咖啡馆□酒吧□茶座□公共浴室□理发店□美容店□影剧院□录像厅（室）□游艺厅（室）□舞厅□音乐厅□体育场（馆）□游泳场（馆）□公园□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□商场（店）□书店□候诊室□候车（机、船）室□公共交通工具□三、监督检查内容：1. 持有效卫生许可证: 是□否□未检查□合理缺项□2. 设立卫生管理部门或配备专（兼）职卫生管理人员：是□否□未检查□3. 按规定建立完整的卫生管理档案：是□否□未检查□4. 从业人员取得有效健康合格证明: 是□否□未检查□5. 设置醒目的禁止吸烟警语和标志：是□否□未检查□6. 按规定对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具进行卫生检测：是□否□未检查□7. 按规定公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测报告：是□否□未检查□8. 按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案：是□否□未检查□合理缺项□9. 按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生学评价：是□否□未检查□合理缺项□10. 按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒：是□否□未检查□合理缺项□11. 按规定落实公共用品用具消毒制度：是□否□未检查□四、监督抽检1.现场快速检测□2.实验室检测□空气、微小气候（湿度、温度、风速）：监测项次数□□□□合格项次数□□□□水质：监测项次数□□□□合格项次数□□□□采光、照明：监测项次数□□□□合格项次数□□□□噪音：监测项次数□□□□合格项次数□□□□顾客用具：监测件数□□□□合格件数□□□□集中空调通风系统：监测项次数□□□□合格项次数□□□□五、检查日期：□□□□年□□月□□日抽检日期：□□□□年□□月□□日六、监督员：、报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：（四）相关说明1．监督类别为单选，如在一次监督检查和或监督抽检过程中，对同一单位开展了2个以上监督类别的卫生监督工作时，需填报2张以上信息卡。

附件2019年公共场所随机监督抽查结果序号单位名称经营地址抽查内容检查处理情况1广西轩逸酒店有限公司广西壮族自治区南宁市昆仑大道95号大嘉汇、东盟国际建材家居城第二号楼三、四层公共场所卫生未发现问题2南宁轨道交通集团有限责任公司南宁市青秀区百花岭路百花岭站公共场所卫生未发现问题3南宁市辉煌时尚大酒店北大分店广西壮族自治区南宁市西乡塘区北大北路11号机电综合楼五至八层公共场所卫生未发现问题4南宁轨道交通集团有限责任公司南宁市江南区经开区金凯路口地铁2号线江南客运站公共场所卫生未发现问题5广西鑫伟酒店管理有限公司南宁鑫伟万豪酒店南宁市民族大道131号航洋国际城4号楼负二层至二十七层公共场所卫生未发现问题6南宁轨道交通集团有限责任公司南宁市良庆区银海大道与建设路交叉口地铁2号线建设路站公共场所卫生未发现问题7南宁市国龙商务酒店南宁市园湖南路18号中苑公寓2楼公共场所卫生未发现问题8广西南宁维依酒店管理有限公司南宁市青山路7号公共场所卫生未发现问题9广西广影万福影院投资有限公司广西壮族自治区南宁市西乡塘区友爱北路26号广西电影集团影视制作生产大楼三楼公共场所卫生未发现问题10南宁市安正宾馆广西壮族自治区南宁市人民中路2号公共场所卫生未发现问题11南宁轨道交通集团有限责任公司南宁市安吉大道可利立交南侧地铁2号线苏卢站公共场所卫生未发现问题12广西沃顿国际大酒店有限公司南宁市民族大道88号公共场所卫生未发现问题13南宁市碧玉宾馆有限责任公司广西壮族自治区南宁市青秀区桃源路60号公共场所卫生未发现问题14广西胜华酒店管理广西壮族自治区南宁市青秀区桂雅公共场所未发现问题有限公司路10号东盟中央城B区9栋一层大厅、4、8、11、12、16、20层整层，5、6、7、10、13、15层半层卫生15南宁影领影院管理有限公司南宁市兴宁区兴东路99号南宁市东沟岭综合农贸市场2号楼3层302公共场所卫生未发现问题16南宁荣荣大酒店有限公司南宁市星光大道223号公共场所卫生未发现问题17南宁市万年鸿酒店有限公司广西壮族自治区南宁市西乡塘区北湖南路10号新城木器厂综合楼一楼大堂及三、四、五、六、七楼公共场所卫生未发现问题18南宁万达国际电影城有限公司江南万达广场店广西壮族自治区南宁市江南区亭洪路48-1号江南万达广场店娱乐楼4、5层公共场所卫生未发现问题19广西合生置业有限公司南宁市长湖路32号1楼、3-6楼公共场所卫生未发现问题20广西永恒时代影院投资有限公司晶钻国际影城南宁市大学东路118号相思湖影城综合楼（商场）201、501、502号公共场所卫生未发现问题21南宁市第二中学南宁市青秀区云景路66号公共场所卫生未发现问题22广西南宁城村时代酒店管理有限公司广西壮族自治区南宁市西乡塘区望州路北一里195号3栋公共场所卫生未发现问题23迪卡侬（上海）体育用品有限公司南宁相思湖分公司南宁市大学东路93号相思湖商贸城首层公共场所卫生未发现问题24广西怡养园酒店管理有限公司广西壮族自治区南宁市长岗路189号广西药用植物园内公共场所卫生未发现问题25南宁市希朋酒店有限公司广西壮族自治区南宁市江南区白沙大道53号主楼1-9层公共场所卫生未发现问题26广西南宁八月桂明秀财院酒店服务有限公司南宁市明秀西路96号公共场所卫生未发现问题27南宁好来登五象精品酒店有限公司南宁市良庆区五象大道183号4-7层公共场所卫生未发现问题28南宁市泰耀企业管理有限责任公司南宁市明秀西路6号综合楼主楼第五至十五楼及一楼前台部分面积公共场所卫生未发现问题29广西泉呈酒店管理有限公司广西壮族自治区南宁市青秀区民族大道32号公共场所卫生未发现问题30南宁精通江南车站酒店管理有限公司南宁市江南区星光大道223号荣宝华商城中心商城一楼大堂、六至九层公共场所卫生未发现问题31南宁居晚安商务服务有限公司江南店广西壮族自治区南宁市江南区五一西路街道办事处富德新村第十一组A栋公共场所卫生未发现问题32广西嘉和酒店商务有限公司南宁市昆仑大道995号公共场所卫生未发现问题33南宁王府井百货有限责任公司南宁市青秀区新民路4号公共场所卫生未发现问题34广西民族大学南宁市大学西路158号公共场所卫生未发现问题35广东大地影院建设有限公司南宁江南分公司广西壮族自治区南宁市江南区五一路7号淡村商贸城6号楼5层公共场所卫生未发现问题36广西南宁市壮灵大酒店有限公司广西壮族自治区南宁市良庆区友谊路21-2号生产服务中心大楼一层大厅及消毒间，2-4层客房公共场所卫生未发现问题37广西南宁雅之途酒店管理有限责任公司广西壮族自治区南宁市青秀区竹溪大道2号1楼中心大堂、18-25层公共场所卫生未发现问题38南宁市宝时来商务酒店广西壮族自治区南宁市西乡塘区相思湖东路6号相思湖农贸市场第3号楼第四层公共场所卫生未发现问题39广西木偶剧团有限责任公司南宁市青秀区建政路24号公共场所卫生未发现问题40广西南博国际商贸有限公司南宁市青秀区民族大道146号三祺广场负一层至五层公共场所卫生未发现问题41南宁市李宁体育园广西壮族自治区南宁市青秀区凤岭南路13号公共场所卫生未发现问题42南宁市美博宾馆南宁市西乡塘区明秀东路187号数码文化城三楼公共场所卫生未发现问题43广西多缦酒店有限公司广西壮族自治区南宁市西乡塘区高新南二路5号华成都市N栋一层、十二至十六层、十七层会议室公共场所卫生未发现问题44广西柏龙菲尔酒店有限公司南宁市江南区白沙大道30号广西水产引育种中心综合楼主楼4-9层公共场所卫生未发现问题45南宁市江南南城百货有限公司广西壮族自治区南宁市五一东路7号淡村路南贸城1号楼一、二层公共场所卫生未发现问题46南宁轨道交通集团有限责任公司南宁市青秀区民族大道东盟商务区站公共场所卫生未发现问题47广西南宁衡友酒店企业管理有限责任公司南宁市西乡塘区衡阳东路7号公共场所卫生未发现问题48广西大学广西壮族自治区南宁市西乡塘区大学东路100号广西大学东校园公共场所卫生未发现问题49南宁轨道交通集团有限责任公司南宁市江南区星光大道南地铁2号线石柱岭站公共场所卫生未发现问题50广西职业技术学院广西壮族自治区南宁市江南区明阳工业园明阳大道19号广西职业技术学院内公共场所卫生未发现问题51广西大学南宁市西乡塘区大学东路100号广西大学西校园综合体育馆-游泳馆公共场所卫生未发现问题52南宁市雅香时尚酒店南宁市高新区科园西十路5号4至7层公共场所卫生未发现问题53南宁市轩凯翔宾馆南宁市高新区丰达路22号公共场所卫生未发现问题54广西运德集团南宁凤之岭汽车运输有限责任公司广西壮族自治区南宁市民族大道186号公共场所卫生未发现问题55南宁轨道交通集团有限责任公司广西壮族自治区南宁市西乡塘区大学鲁班路鲁班路地铁站公共场所卫生未发现问题56江苏幸福蓝海影院发展有限责任公司南宁市兴宁区民主路20号南宁市工人文化宫职工文体活动中心3-4层公共场所卫生未发现问题南宁分公司57南宁市东门商务酒店南宁市青秀区仙葫大道西20号东门国际海鲜美食广场2号楼三楼公共场所卫生未发现问题58广西民族大学南宁市大学东路188号公共场所卫生未发现问题59南宁轨道交通集团有限责任公司南宁市青秀区佛子岭路佛子岭站公共场所卫生未发现问题60广西茉莉花大酒店管理有限公司南宁市江南区五一中路北面118号公共场所卫生未发现问题61南宁市体育场广西壮族自治区南宁市桃源路62号公共场所卫生未发现问题62南宁市金满地国际大酒店有限公司南宁市桂春路12号琅西三组办公综合楼公共场所卫生未发现问题63广西华侨学校南宁市青川大道1号公共场所卫生未发现问题64南宁市布丁商务酒店广西壮族自治区南宁市西乡塘区大学东路27号嘉州华都A座二层202号商铺公共场所卫生未发现问题65南宁市祥云那历商务酒店广西壮族自治区南宁市江南区那洪街道那历村4组综合大楼农贸市场3-6层公共场所卫生未发现问题66南宁七斗星商旅酒店管理有限公司广西壮族自治区南宁市青秀区鲤湾路17号广西教育大厦第六至十七层以及大厦裙楼第一层公共场所卫生未发现问题67南宁市阁之雅宾馆南宁市明秀西路27号二楼整层（二楼前面铺面除外）公共场所卫生未发现问题68南宁港昌房地产有限公司南湖名都大酒店南宁市青秀区双拥路30号公共场所卫生未发现问题69广西理工职业技术学校广西壮族自治区南宁市江南区旱塘路1号公共场所卫生未发现问题70广西南宁市逸而美酒店管理有限公司南宁市西乡塘区中华路78号公共场所卫生未发现问题71广西南宁博莹酒店广西壮族自治区南宁市西乡塘区相公共场所未发现问题管理有限公司思湖东路6号相思湖农贸市场二层楼二层卫生72南宁天恒电影有限责任公司星湖影城广西壮族自治区南宁市星湖路1号公共场所卫生未发现问题73深圳沃尔玛百货零售有限公司南宁朝阳路分店南宁市兴宁区青云街18号万达商业广场公共场所卫生未发现问题74南宁格子微投资有限公司琅东酒店琅东村十二组悦宾路11栋5号青秀区公共场所卫生未发现问题75南宁市振宁友爱体育活动有限公司南宁市友爱南路22号南棉商业街西3号公共场所卫生未发现问题76广西零度酒店有限公司南宁市秀厢大道8号科德五金机电城9栋公共场所卫生未发现问题77南宁市第三中学南宁市青山路5号公共场所卫生未发现问题78佐登妮丝（广州）美容化妆品有限公司南宁西大分店南宁市西乡塘区鲁班路93号瀚林华府05栋瀚礼阁2、3号铺面公共场所卫生未发现问题79南宁昌运商业管理有限公司广西壮族自治区南宁市燕子岭3号公共场所卫生未发现问题80南宁中影南方电影城有限公司南宁市青秀区金湖路61号佳得鑫水晶城裙楼南侧三楼公共场所卫生未发现问题81广西迪思雅酒店管理有限公司南宁市西乡塘区高新大道120号心圩村十四组综合楼1楼大堂、5-9楼公共场所卫生未发现问题82南宁市兴宁南城百货有限公司南宁市望州南路188号“香樟林”1、2、3号楼地下一层公共场所卫生未发现问题83广西新华泰大酒店有限公司南宁市西乡塘区大学东路100-1号公共场所卫生未发现问题84南宁维也纳南方酒店管理有限公司广西壮族自治区南宁市兴宁区朝阳路76号一层、十层至十九层公共场所卫生未发现问题85广西南宁邕州饭店有限公司南宁市民主路18号公共场所卫生未发现问题86南宁东桥便捷酒店广西壮族自治区南宁市兴宁区昆仑大道18号降桥农贸市场二楼公共场所卫生未发现问题87南宁市白沙南城百货有限公司南宁市白沙大道109号龙光普罗旺斯香槟庄园2、3号裙楼公共场所卫生未发现问题88南宁市景华健身馆广西壮族自治区南宁市长湖路6号广西警官高等专科学校校内警体馆公共场所卫生未发现问题89南宁市品尚便捷酒店广西壮族自治区南宁市兴宁区昆仑大道北面降桥村一组产业用地的金博商厦主楼公共场所卫生未发现问题90南宁松源锦酒店管理有限公司广西壮族自治区南宁市金湖路62号公共场所卫生未发现问题91广西禄存投资管理有限公司南宁市西乡塘区科园大道79号振兴村十四队一组三产综合楼一层、三至八层公共场所卫生未发现问题92成都市宝纤健康管理有限公司南宁第七分公司南宁市西乡塘区鲁班路93号瀚林华府06栋瀚仁阁B002号公共场所卫生未发现问题93南宁市万锦大酒店有限责任公司南宁市青秀区星湖路27号公共场所卫生未发现问题94中国共产党广西壮族自治区委员会党校广西壮族自治区南宁市荔滨大道18号公共场所卫生未发现问题95广西南宁银林山庄有限责任公司南宁市邕武路23号公共场所卫生未发现问题96广西名洋国际大酒店股份有限公司南宁市邕宁区龙亭路8号学术交流中心公共场所卫生未发现问题97广西威格顿酒店管理有限公司南宁市青秀区平湖路8号公共场所卫生未发现问题98广西奥斯汀娱乐有限公司广西壮族自治区南宁市民族大道100号西江大厦B座1-5层公共场所卫生未发现问题99南宁轨道交通集团有限责任公司广西壮族自治区南宁市青秀区民族大道与古城路交汇处民族广场站公共场所卫生未发现问题100南宁市动物园南宁市大学西路3号公共场所卫生未发现问题101广西南宁梦之岛德盛投资有限公司金南宁市兴宁区人民东路73号1-4层公共场所卫生未发现问题朝阳分公司102南宁银瑞酒店有限责任公司广西壮族自治区南宁市青秀区桃源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