社会散居孤儿信息登记表

社会福利机构

接收弃婴入院登记表

弃 婴 姓 名：

社会福利机构名称：

填表日期： 年 月 日

中华人民共和国民政部制

姓名 曾用名 照

（钢印）

片 性别 出生

日期

捡拾人

捡拾弃婴情况及捡拾弃婴报案情况

福利机构经办人（签名）：

年 月 日

入院体

检情况

福利机构医生（签名）：

年 月 日

社会

福利

机构

接收

意见

负责人（签名）： 公 章

年 月 日

主管

民政

部门

审批

意见

负责人（签名）： 公 章

年 月 日

弃 婴

脚（手）印

填表说明

一、照片应为弃婴入院初期的2寸免冠彩色照片，并加盖社会福利机构的钢印。

二、“弃婴脚（手）印”一栏中3岁以下的弃婴按脚印，3岁以上（含3岁）的弃婴按手印。

三、此表用A4纸打印。

散居孤儿基本生活补贴申请表

编号：

姓名 性别 民族

近期

免冠

照片 出生

日期 申请日期

身份证号

儿童现

居住住址 户籍所在地

儿童父母

情况 关系 姓名 身份证号码 现状况

父亲 □死亡 □失踪

母亲 □死亡 □失踪

儿童身体

状况 健康（ ） 残疾（ ） 患病（ ） 残疾类别及等级

患病类型

儿童工学

情况 □学龄前 □小学 □初中 □高中或职业高中 技校 □中专

□大专 □失学 □特教 □无就学能力 □待业

□就业 □其他： 。

履行监护

责任人员

情况 姓名 性别 关系 身份证号码 工作单位或

家庭住址 联系电话

开户人 开户银行

银行账号

银行卡（存折）持有人与儿童关系 联系电话

诚信承诺

情况 我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取的所有生活费并承担失信后果。

签名：

年 月 日

备注：此表一式三份，分别由儿童监护人、乡镇人民政府、县级民政部门各存一份，村（居）委员会儿童福利主任信息备案。 村（居）委员会

初核意见 经初核，所提交材料与本人家庭情况相符。

村（居）委员会盖章

初核日期： 年 月 日

乡镇人民政府（街道办事处）

查验意见 经查验， 符合事实无人抚养儿童保障条件，建议予以确认。

查验人： 负责人: （单位盖章）

查验日期: 年 月 日

DB63/XXXXX—2020

4AA附录A（规范性附录）临时代养协议表A.1给出了福利机构与移送部门签订《临时代养协议》的格式；A.1《临时代养协议》(样表)甲方（移送部门名称）：乙方：西宁市儿童福利院甲乙双方经协商一致，就弃（儿）婴（姓名）（性别：出生：年月日）的临时代养问题达成以下协议。1.乙方负责被遗弃的弃（儿）婴（姓名）（性别：出生：年月日）的日常生活护理、疾病救治工作。2.甲方负责查找弃（儿）婴的生父母和其它监护人的工作。3.乙方及时在报刊发布寻亲公告，在公告期满60天后，仍查找不到生父母和其他监护人的，经主管民政部门审批后，办理正式进入儿童福利机构的手续。甲方：(盖章签字)乙方：(盖章签字)日期：日期：DB63/XXXXX—2020

5附录B（规范性附录）社会福利机构接受弃婴入院登记表表B.1给出了社会福利机构接受弃婴入院登记表的格式。B.1社会福利机构接受弃婴入院登记表（样表）弃婴姓名：____________________________社会福利机构名称：_____________________________填表日期：年月日中华人民共和国民政部制姓名曾用名照（钢印）片性别出生日期移交弃婴情况公安机关名称公安部门出具的捡拾弃婴报案证明粘贴纸社会福利机构接收弃婴经过福利机构经办人（签名）：年月日DB63/XXXXX—2020

6表B.1社会福利机构接受弃婴入院登记表（续）入院体检情况福利机构医生（签名）：年月日社会福利机构接收意见负责人（签名）：公章年月日主管民政部门审批意见负责人（签名）：公章年月日弃婴脚（手）印填表说明一、照片应为弃婴入院初期的2寸免冠彩色照片，并加盖社会福利机构的钢印。二、“弃婴脚（手）印”一栏中3岁以下的弃婴按脚印，3岁以上（含3岁）的弃婴按手印。三、此表用A4纸打印。DB63/XXXXX—2020

1BA附录C（规范性附录）社会福利机构接收孤儿入院登记表表C.1给出了社会福利机构接收孤儿入院登记表的格式。表C.1社会福利机构接收孤儿入院登记表（样表）社会福利机构接收孤儿入院登记表孤儿姓名：____________________________社会福利机构名称：_____________________________填表日期：年月日中华人民共和国民政部制DB63/XXXXX—2020

孤儿基本信息表（院外孤儿）2013-5-16（精选多篇）

第一篇：孤儿基本信息表(院外孤儿)2013-5-16

孤儿基本信息表

孤儿姓名：经名：

出生日期：

出生地：

性别：

宗教信仰：伊斯兰教基督教无信仰

失去父亲的孤儿失去双亲的孤儿

孤儿健康情况：健康一般生病

孤儿情况备注：

上学情况：

孤儿居住地址：

孤儿监护人情况

监护人姓名：经名：

与孤儿的关系：

监护人的基本情况介绍：

父母情况

父亲姓名：经名：

宗教信仰：伊斯兰教基督教无信仰

去世时间：

母亲姓名：经名：

宗教信仰：伊斯兰教基督教无信仰

社会情况：再婚没再婚

工作情况：有无

其他情况介绍以及家庭经济来源（请说明月收入情况）：

家庭子女情况

男孩人数共：

女孩人数共： 已被抚养人数：

银行账户信息（须是孤儿本人的）

账户号：

账户名：

银行名称：

联系电话：

附件

另外须提供孤儿本人近期的2寸证件电子照片和3张以上不同内容的与家人的生活电子照片（年龄大一些男生需戴白帽，女生需戴头巾，衣着整齐干净，照片像素不低于800KB），父亲或双亲的死亡证明，居委会或村委会出据的家庭情况证明，学校在校证明，孤儿户口本、孤儿证扫描件，监护人户口本、身份证扫描件。（抚养孤儿的手续比较繁琐，敬请谅解，望及时完整地提供，以便能够顺利的申请，谢谢！）

第二篇：孤儿感谢信

给“中华慈善总会朱树豪慈爱孤儿基金”的感 谢 信

尊敬的中华慈善总会朱树豪慈爱孤儿基金会：

飘飘瑞雪覆大地，拳拳深情献爱心。贵基金会于2011年12 我校深居西部干旱地区的农村，自然环境艰苦，经济基础薄

弱，基础教育设施简陋。尤其是艺术类教学设备不能满足教学的需要。在这困难之际，贵基金会为我校捐赠“观澜湖爱乐室”音乐器材，及时地解决我校音乐教学的困难，为我校巩固提高九年义务教育成果起到积极的促进作用。我校 “观澜湖爱乐室”的建成既是贵基金会情系西部、关心教育的一个历史见证，也是给我校馈赠的一个最富深情、最具价值的永久纪念。“观澜湖爱乐室”所寄托的深情厚意必将激励我校全体师生，永怀深情。我校全体师生以及广大学生家长都在内心深处对贵基金会帮助我校解决音乐器材短缺的问题所给予的大力援助表示衷心的谢意！对贵基金会“乐善好施，扶弱济困”的慈善义举致以崇高的敬意！