孤 儿 登 记 表

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孤 儿 登 记 表

粘贴照片

(一寸)

孤儿

姓名

性别 民族

出生年月

身体状况 父母死亡(失踪)时间 父: 是否因艾滋病致孤 是

否 母:

监护人姓名 性别 年

龄 与被抚养人关系

现居住地址 联系方式

监护人承诺:我保证不遗弃、不虐待孤儿,认真履行监护、抚养和教育孤儿的责任,在对孤儿的抚育过程中,保证孤儿的正常学习和健康成长。

监护人签名:(指纹) 年 月 日

村 委

意 见 同意 履行对孤儿 的监护和抚养。

签字: (盖章)

年 月 日

乡(镇)

意 见

签字: (盖章)

年 月 日

县民政局

意 见 签字: (盖章)

年 月 日 父母死亡(失踪)

证明粘贴处

注:本表表A4纸正反打印,用碳素笔正楷填写。一式三份,市、县、乡名保留一份存档。