复旦大学上海医学院妇产科学系教案
授课时间：2018年9月19日 教案完成时间：2018年8月14日 教研室（科） 妇产科 姓名 顾华芬 职称 副主任医师
授课题目 妊娠剧吐 节次 15分钟
授课对象 临床医学（五年制） 授课日期 2018年9月19日
教学目的 1.了解妊娠剧吐的病因及并发症；
2.掌握其临床表现和诊断；
3.掌握妊娠剧吐的治疗原则。
教学要求 1、掌握妊娠剧吐的定义；
2、掌握妊娠剧吐的表现：呕吐，脱水，水电解质失衡，肾前性急性肾衰竭，肝功能异常；
3、掌握妊娠剧吐的诊断指标：临床表现，实验室检查（尿液检查，血液检查）；
4、掌握治疗原则：心理治疗，禁食，补液，止吐、静脉营养，调整饮食，必要时终止妊娠。
教学方法
（一）讲课提纲和时间分配：
1.介绍妊娠剧吐hyperemesis gravidarum
1.1 孕妇妊娠5-10周频繁恶心呕吐，不能进食，排除其他疾病引发的呕吐，体重较妊娠前减轻>=5%,体液电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者，称为妊娠剧吐，发生率0.5%-2%。
2.病因：尚不清楚，可能与孕妇血HCG水平升高、雌激素、精神社会因素以及感染幽门螺杆菌有关。
2min 通过介绍疾病名称的来源引出要介绍的疾病，指出妊娠剧吐的特点及严重性，触发学生学习的动力。
2min 简要说明病因
装
订
线 3.临床表现
3.1频繁呕吐，不能进食；脱水，电解质失衡，丙酮聚集引起代谢性酸中毒；
3.2体重减轻，失水严重致肾前性肾功能衰竭；
3.3短暂的肝功能异常；
4.诊断：临床表现+实验室检查+排除法。
4.1 诊断标准：每日呕吐>=3次，尿酮体阳性，体重较妊娠前减轻>=5%。
4.2实验室检查：
4.2.1尿常规：尿量、尿比重、酮体，尿蛋白，管型尿。
4.2.2血常规了解有无血液浓缩；动脉血气分析，二氧化碳结合力了解酸碱平衡情况；血电解质、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能。
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妊娠剧吐的心理护理
作者：平红丽
来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第07期
少数孕妇的早孕反应严重，频繁的呕吐，不能进食，以至发生体液平衡及新陈代谢障碍，甚至危及生命，成为妊娠剧吐。其发生率为0.35%-0.47%，妊娠剧吐的原因与植物神经系统功能紊乱及血中绒毛膜促性腺激素水平急剧上升有关。多数妊娠6-12周出现，重者肝肾功能受损危及孕妇生命，致使医护人员常常忽视此类患者的护理，通过4例患者的临床治疗与护理，疗效满意。
1 临床资料
2013年1月-2013年7月，我科共收治4例妊娠剧吐患者，其中3例患者呕吐严重，不能进食精神状态欠佳，尿酮体（++++），1例症状较轻，治疗效果满意出院。
2 护理体会
2.1 心理护会 掌握好时机与病人交谈，观察和了解病情和心理需要，尽量满足病人的心理和生理需求，利用沟通技巧和蔼可亲的态度取得病人的信任，掌握其心理是否担心胎儿的健康及性别，是否对妊娠和分娩过分恐惧，是否担心自身的健康等等。针对具体问题进行心理疏导，告诉患者家属紧张焦虑等不良情绪会刺激中枢神经系统，导致患者呕吐频率加剧，从而加重病情。向患者介绍病因、病程、治疗成功的病历。让患者相信妊娠12周后症状会逐渐好转并消失，使他们看到希望或者让患者参观同病区内已分娩的宝宝，使她们增加信心，消除紧张心理积极配合治疗促进早日康复。
2.2一般护理，患者入院后安置在环境比较干净整洁的病房，保持室内关线柔和通风良好，温湿度适宜。并向患者介绍病区环境和设施，及时更换呕吐物污染的衣被，加强巡视病情提高护理质量，以免因环境的改变而加重紧张焦虑的情绪。
2.3饮食指导 妊娠剧吐的患者呕吐剧烈时应禁食水，保持口腔清洁。根据化验结果明显失水量及电解质紊乱的情况，静脉补充电解质和水分，每日补液量不少于3000mI。呕吐缓解时鼓励患者进食少量的流质饮食，需要进高蛋白维生素、高热量，并适当补充含钾盐维生素C含量高的食物，食物要色香味俱全，以增加食欲。
妊娠剧吐临床路径
（2016年版）
一、妊娠剧吐临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为妊娠剧吐（ICD：O21.000/O21.001/O21.100）
（二）诊断依据。
根据《妇产科学》（高等医学院校统编教材，第八版，人民卫生出版社）
1.怀孕5-10周频繁恶心呕吐；
2.体重下降较妊娠前＞5%；
3.体液电解质失衡及新陈代谢紊乱。
（三）治疗方案的选择。
1.禁食补液，根据呕吐情况每日补液量约2000-3000ml，纠正电解质及酸解平衡紊乱；
2.应用止吐剂；
3.终止妊娠。
（四）标准住院日4-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD：早孕妊娠剧吐编码？
2.排除其他原因引起的呕吐；
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、电解质、肝肾功、血凝、甲状腺功能；
（2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）；
2.根据患者病情可选择项目：动脉血气分析，心电图、B超等。
（七）药物选择与使用时机。
1.入院当日开始每日补足生理需要量+丢失量，包括糖盐水、维生素C、多种维生素、氯化钾；
2.止吐剂首选维生素B6，一线药物效果欠佳时与患者沟通后酌情给予其他种类止吐剂及胃黏膜保护剂，如胃复安、PPI类药物；
3.终止妊娠：住院期间出现持续黄疸、持续蛋白尿、体温持续在38.0℃以上、心率≥120次/分、伴发Wernicke综合征时及时终止妊娠。
（八）住院期间复查的频率及项目。
1.复查的频率：根据患者入院时电解质紊乱程度及尿酮体严重程度可每1-3天复查一次； 2.复查项目：尿常规、电解质。
（九）出院标准。
1.恶心呕吐症状明显好转，可基本恢复正常饮食；
2.电解质紊乱纠正；
3.尿酮体转阴。
（十）变异及原因分析。
第四节妊娠剧吐的护理
一、疾病概述
少数孕妇早孕反应严重，恶心、呕吐频繁，不能进食，以至发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至威胁孕妇生命，称妊娠剧吐，发生率为0.35%—0.47%。至今病因尚不明确，妊娠剧吐可能与HCG 水平升高有关：临床观察发现精神过度紧张、焦虑、忧虑及生活环境和社会地位较差的孕妇易发生妊娠剧吐，提示此病与精神、社会因素有关。
二、临床表现
妊娠剧吐多见于年轻初孕妇，初为早孕反应，逐渐加重，直至呕吐频繁不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡渣样物，呕吐严重者引起机体脱水及电解质紊乱，动用机体脂肪，期间产物丙酮聚集，引发代谢性酸中毒。患者明显消瘦，极度缺乏，皮肤，黏膜干燥，脉搏增快，体温急速升高，甚至引起血压下降，血液浓缩，肝、肾功能损害。病情继续发展，患者可能出现意识模糊及昏睡状态。
三、处理原则
妊娠剧吐孕妇主要治疗原则为稳定孕妇情绪，控制呕吐，改善脱水，维持电解质平衡及提供营养。
通常应住院治疗，禁食24—48小时：使用镇静、止吐后试进清淡、富含营养的流质食物，少量多餐。根据化验结果，明确脱水量不少于3000ml以上，输液中应加入氯化钾、维生素C及维生素B6，并给与维生素B1肌肉注射。用碳酸氢钠或乳酸钠纠正酸中毒，营养不良者，静脉补充必需氨基酸、脂肪乳注射剂。如经治疗无效或病情恶化，应及时终止妊娠。
四、护理评估
1. 病史 应仔细询问有无停经史，停经时间长短，首先需确认是否妊娠，并排除葡萄胎引起剧吐的可能。
2 .身体状况 评估恶心呕吐的程度、次数及呕吐物的量、性质及其特征；评估出入量；评估患者有无明显消瘦、极度贫乏、皮肤黏膜干燥、脉搏增快、体温升高、血压下降、意识模糊等严重脱水症状。必要时应行眼底检查及神经系统检查。
3 .心理评估 妊娠剧吐的孕妇往往因首次确认妊娠，短时间内心理上不能适应，造成激动、忧郁和压力大等精神心理改变，随着病情进展，孕妇也会出现焦虑、恐惧等情绪变化，要评估孕妇的心理状况和家属成员的支持情况。
