血色病概述
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血色病概述
全网发布：2009-08-05 23:58 发表者：朱刚剑 (访问人次：2770)
血色病为一种罕见的先天性代谢缺陷病，由于过多的铁质沉着在脏器组织所致，引起不同程度的基质细胞破坏、纤维组织增生及脏器功能障碍，临床表现有肝硬化、糖尿病、皮肤色素沉着、内分泌紊乱、心脏和关节病变。
血色病伴肝功能不全一例报道
患者，男，55岁，职工，尿黄，间断性腹胀2年，加重伴水肿1月。于2007年5月10日收入院。平素体质一般，有酗酒史10余年，每天饮白酒150克至300克，近2年来因出现尿黄、腹胀，诊断酒精性肝硬化。平时检查肝功能血清总胆红素在35-65µmol/L，谷丙转氨酶和谷草转氨酶在轻度升高和正常之间波动，间断性在当地治疗，疗效不理想。近一月来明显加重，纳差、乏力、尿黄、腹胀、水肿。
体格检查：精神极差，皮肤巩膜深黄、皮肤针刺部位淤斑，颜面轻度水肿，皮肤呈古铜色。心肺正常，腹部稍膨隆，无静脉曲张，肝脾肋下未触及，有移动性浊音（+），下腹部压痛无反跳痛，双下肢轻度凹现性水肿。
实验室检查：肝功能：TBIL143.1µmol/L，DBIL57.7µmol/L，ALT300U/L，AST340U/L，r-GT68U/L，GGT276U/L，TP84g/L，ALP30.6g/L，Glu5.6mmol/L，Bun6.0mmol/L，Cr55.7µmol/L，PT31.1秒，INR1.94，FIR1.48g/L，APTT46.5秒，TT26.4秒，Blood-Rwbc8.70g/L，Rbc3.14×109/L，HB113g/L，N0.63，L0.203，PLT153×109/L。甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎标志物均为阴性。肾微粒抗体、ANA、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体均为阴性。血清铁29µmol/L，总铁结合力48µmol/L，铁蛋白＞1650µg/L，铜蓝蛋白220mg/L。肝脏MR平扫（COR，YRA，H2D，T1WI+T2WI）：肝硬化，脾脏增大，少量腹腔积液，肝脏信号不均匀减低在T1WI上低于脾脏(图1)，似有磨砂状改变，肝缘后方近腹壁可见少量条状长T1长T2异常信号影，考虑铁质沉积所致(图2)。颅脑MR平扫（COR，YRA，H2D，T1WI+T2WI）：1.双侧豆状核T1WI信号，考虑矿物质沉积(图3)；2.大脑多发性腔隙性脑梗塞(图4)伴软化灶形成(图5)。患者经护肝、降酶、退黄、抗感染，应用血制品（血浆白蛋白）及对症支持治1月后，肝功能：TBIL35µmol/L，DBIL21.7µmol/L，ALT42U/L，AST50U/L，r-GT61U/L，GGT86U/L，TP84g/L，ALB4.6gL。放血和驱铁治疗未能进行，因患者轻度贫血，加上患者不接受放血治疗，铁螯合剂毒性较大，患者肝损害较重故也不宜进行。
讨 论
血色病(hemochromatosis)是铁代谢紊乱的罕见疾病，过多的铁质沉积在肝、胰、心、脾、脑、皮肤等组织，引起广泛纤维化及脏器功能损害。临床上分特发性和继发性，特发性是先天性代谢障碍导致体内铁过度蓄积，为常染色体隐性遗传。继发性血色病常有大量输血，长期内服铁剂，慢性酒癖并摄入含铁饮食或某些血液病等导致，临床上表现为肝硬化糖尿病，心脏病，内分沁腺异常，关节症状，皮肤色素沉着，呈古铜色及原发病表现。遗传性血色病在西方国常见，在我国罕见。近几年来，随着HFE基因、HJV基因、转铁蛋白受体2（TR2）、转铁转运蛋白（FP1）和铁调素的相续发现，遗传性血色病的相关研究获得突破性进展。在我国主要是通过询问病史、家族史、结合铁生化指标、影像学检查和肝活检来确定。MRI检测组织器官铁质沉淀定性具有较高的敏感性，因铁具有磁应性，当组织含铁增加时，磁共振可见到信号改变。
患者酗酒10余年，反应痴呆、颜面皮肤呈浅黑色，常误认为酒精性肝硬化肝性病容。患者血清铁蛋白明显升高，MRI检查肝脏、脑基底节铁质沉着伴有脑梗塞，血色病诊断成立，其家族成员无类似发病史，考虑为继发性血色病。早期诊断、早期预防，是延缓组织器官衰竭的唯一途径。在日常生活中，尽量避免应用铁炊具，不进食高铁食品和动物肝、血等，改变不良饮食习惯，可使病情得到缓解。目前尚无特别有效的治疗方法，放血治疗并不为一般患者所接受。铁螯合剂疗效有限，毒性较大、且价格贵，不适合晚期病人应用，特别是肝硬化病人。
慢性病毒性肝炎和血色病
慢性病毒性肝炎和血色病均可有皮肤色素沉着，但前者的皮肤色素沉着为晦暗色，后者为青灰色或青铜色;前者一般先出现肝功能异常，待发展至慢性肝炎的后期才出现面色晦暗，后者常先出现皮肤色素沉着，待大量铁在肝脏沉积后才造成肝功能异常。
一例血色病的诊断依据
患者血糖8.2 mmol/L，诊为慢性病毒性肝炎。给予保肝治疗。住院3个月，病人皮肤色素沉着逐渐加深，呈青铜色，且计算机体层扫描(CT)检查发现病人肝脏密度增强。血清铁243μg/d1，总铁结合力418μg/d1，铁饱和度58%，乙、丙型肝炎病毒血清学检查均为阴性。肝穿刺肝组织检查：肝细胞变性肿胀，汇管区淋巴细胞浸润，可见点状及灶状坏死，结缔组织增生明显;肝细胞膜、细胞浆和细胞核内均可见大量含铁血黄素沉着。
第二例例血色病的诊断依据
患者血清铁蛋白明显升高，MRI检查肝脏、脑基底节铁质沉着伴有脑梗塞，血色病诊断成立，
血色病
血色病是因组织中铁的沉积过多而发生的全身性疾病。血色病分原发性和继发性两类。原发性血色病是一种隐性遗传性疾病，男性多见。继发性血色病主要由于严重的慢性贫血 (重型β海洋性贫血和再生障碍性贫血)长期大量输血(一般在输血100次以上)以后，造成体内铁贮积过多所致，也有少数病例因多年摄入大量药物性铁或饮食中的铁后发生。相当多的患者嗜酒，某些酒中铁含量较高，酒精又能刺激铁的吸收，长期纵酒者肝功能损害也能增加铁的吸收。
由于病人体内许多组织中铁的沉积过多，加上纤维组织增生，以至损害脏器的功能。临床表现为皮肤色素沉着、肥大性肝硬变和肝功能不正常、糖尿病、心功能紊乱和男性性功能不全等。由于约有50%～90％病人黑色素沉着，皮肤呈青铜色，而且常有糖尿病的表现，所以又有人称它为“青铜色糖尿病”。多数病人能耐受过多的铁贮积而没有临床症状。 实验室检查：血清铁增高达200μg/dl以上，平均约250μg/dl，血清转铁蛋白的铁饱和度高达70％～100％。血浆铁蛋白常高达500μg/L。骨髓涂片或切片见含铁血黄素明显增多。尿检、皮肤活检均见含铁血黄素，后者尚可见黑色素增多。
去铁草酰胺试验：去铁草酰胺是一种铁螯合剂，能与铁结合，并促使铁从尿中排出。先给病人维生素C，每日200毫克，连服7天，然后肌肉注射去铁草酰胺，每公斤体重10毫克，再测定24小时尿中铁的排泄量，常超过5毫克或10毫克(正常值不超过2毫克)。
血色病的治疗主要是减少体内铁的贮积量，可采用①静脉放血，最适用于原发性患者，但不宜用于有贫血的患者。据国外的介绍，每周可放血400毫升，至少坚持两年以上，以使血清铁降至150μg/dl 左右，血红蛋白不低于11g/dl为度。正常后，可将时间间隔改为3～4个月放血一次。一般病人能承受而不会产生不良影响。②用铁螯合剂，可肌肉注射去铁草酰胺，每日每公斤体重10 毫克，这样机体每天可从尿中排出铁10～20毫克；或在晚上睡眠时，用静脉缓慢滴注去铁草酰胺200毫克或更多，这样每晚可从尿中排出铁50毫克以上。同时，加用大剂量维生素C，每日1000～1500毫克，有协同作用。此外，还须对症治疗。如治疗肝硬变、肝和心功能不全、糖尿病等原发病。性功能不全，用睾酮治疗，有助改善。根据病情，采用各种支持疗法，亦属必要。
如果病人已出现糖尿病、肝功能不全或心力衰竭，仅作一般对症治疗，也能再活4～5年。如果内脏器质损坏不明显时，就采用静脉放血疗法，预后较好。如果内脏器质损坏明显，静脉放血不仅能防止病情进一步发展，而且会使症状有所改善。
血色病疾病定义
血色病为一种罕见的先天性代谢缺陷病，由于过多的铁质沉着在脏器组织所致，引起不同程度的基质细胞破坏、纤维组织增生及脏器功能障碍，临床表现有肝硬化、糖尿病、皮肤色素沉着、内分泌紊乱、心脏和关节病变。
疾病诊断
对临床症状明显的患者疾病诊断不难，如患者有①血清铁增高，②血清铁饱和度增高③血清铁蛋白增高，应进一步做肝活检确诊，有关数值列于下表。
表 血色病体内各种形式铁含量
指标 血色病 正常
血清铁（mg/L） 1.8～3.0 0.5～1.5
总铁结合力（mg/L） 2.0～3.0 2.5～3.7
转铁蛋白饱和度（%） 80～100 20～50
血清铁蛋白（μg/L） 500～6000 男20～300 女 15～250
肝含铁量（mg/g） 10～30 0.3～1.8
血色病的病理改变
最突出的病理变化是各脏器实质细胞内有不等量的含铁色素(含铁血黄素、铁蛋白)及非含铁色素(脂褐素和黑色素)的沉着，并伴有纤维化。 最突出的病理变化是各脏器实质细胞内有不等量的含铁色素(含铁血黄素、铁蛋白)及非含铁色素(脂褐素和黑色素)的沉着，并伴有纤维化。
一、肝脏
肝含铁量常50～100倍于正常肝含铁量的上限，最明显异常是肝细胞内有含铁血黄素颗粒。主要分布在小管周边，晚期胆管上皮细胞、枯否细胞和巨噬细胞都有铁质沉着，非特异性的变化有脂肪变性和空泡变性。几乎所有有症状患者都存在肝纤维化或肝硬化，纤维间隔宽窄不一，纤维束起源于门静脉周围，然后延伸，包绕一个或数个小叶，其形态学变化类似慢性胆管部分梗阻。结节内铁质沉积常是在肝细胞内，而不累及纤维组织，提示结节的形成是纤维组织的包绕，而不是存活肝细胞的增生所致。
二、胰腺
胰腺的内分泌细胞和外分泌细胞，都有铁的过量沉积，有症状者，胰腺腺泡结构破坏，小叶内和小叶间明显纤维化，胰岛细胞减少。腺泡细胞内及纤维组织铁质沉积明显重于胰岛Langerhans细胞，说明内分泌细胞对铁的毒性作用敏感。
三、其他内分泌腺
甲状腺腺泡、肾上腺髓质球状带、垂体前叶细胞(嗜酸细胞除外)及甲状旁腺都有含铁血黄素沉着，睾丸生精上皮萎缩，但铁质沉着相对少。
四、皮肤
临床所看到的皮肤色素沉着多是由于表皮基底的黑色素沉着，但是，在萎缩了的真皮和表皮上，可看到含铁血黄素沉着到汗腺、血管内皮和真皮结缔组织而呈现出来的灰色色素沉着。
五、心脏
心脏明显肥大，心肌受累严重，肌纤维数减少，心室肌有含铁血黄素沉着，心内膜下、收缩肌细胞含铁血黄素沉着程度转传导组织重，心肌细胞核周围可见贮铁蛋白，这些细胞变性、坏死，代之以纤维组织。
六、关节
滑膜细胞内有大量含铁血黄素沉着，相关纤维组织内有大量含铁血黄素沉着，超微结构显示在合成细胞、纤维细胞和软骨细胞内有铁质沉积，而巨噬细胞则几乎不含铁，软骨细胞和周围的软骨组织有继发性退行性变、钙化，有软骨下囊肿形成。
脾脏、骨髓、脑和神经组织受累较轻。
遗传性血色病应该做哪些检查？
