血液透析中急性并发症的观察及护理
李玉翠 张文芳
东营市人民医院血透室 （257091）
【摘要】目的：探讨血液透析过程中急性并发症的相关因素和护理措施,降低并发症的发生率。方法：通过健康教育、对症处理和改变透析模式等方法，预防血液透析急性并发症。结果 ：血透患者172 例，共 5860例次透析，349例次发生低血压，183例次发生肌肉痉挛， 228 例次发生症状性高血压，48例次发生心律失常，108例次失衡综合症，12例次发冷发热，30例次出现恶心呕吐，经过积极处理后，大部分患者症状减轻或消失，个别患者症状持续。 结论：血液透析急性并发症发生率高，早发现早处理，加强透析的充分性是减少并发症的关键。
【关键词】血液透析 急性并发症 护理
随着肾功能衰竭患者日益增多，需要行血液透析的患者也越来越多，虽然透析疗法能清除患者血液中的毒素和多余的水分，维持酸碱平衡，是尿毒症患者维持生命的重要手段，但透析过程中会出现多种并发症，影响透析的正常进行，有些可危及生命。因此，对有关并发症的防治颇为重要，现对血液透析中急性并发症的观察及护理体会总结如下： 1.临床资料
2002-2007年共收治尿毒症患者172例，男 98例，女74 例；年龄20-72岁，共行透析治疗5860 次。均符合慢性肾功能衰竭的诊断标准，病程1~6年。原发性肾小球肾炎112例,糖尿病肾病32例，多囊肾12例，高血压肾动脉硬化16例。维持性血液透析1周1~3次、1次4~4.5小时。
2.血透方法
采用DBB-26透析机，F6或PHS1350可复用透析器，血液通路为前臂动静脉内瘘为主，右颈内静脉或股静脉留置导管 ,均使用碳酸氢盐透析液，透析液流量为500ml/min，血流量为200~280ml/min诱导透析2.5~3h/次，根据患者有无出血倾向等采用无肝素透析或全身肝素化抗凝,每小时监测血压、脉搏。
3.急性并发症类型
血液透析并发症及处理
（一）透析中低血压
是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。
1、紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。
（1） 采取头低位。
（2） 停止超滤。
（3） 补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。
（4） 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。
2、积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。
常见原因有：
（1） 容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35ml·Kg-1·min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。
（2） 血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。
（3） 心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。
（4） 其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。
3、预防
（1）建议应用带超滤控制系统的血透机。
（2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长3min）等。
（3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。
标准
文案 血液透析并发症及处理
（一）透析中低血压
是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。
1、紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。
（1） 采取头低位。
（2） 停止超滤。
（3） 补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。
（4） 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。
2、积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。
常见原因有：
（1） 容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35ml·Kg-1·min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。
（2） 血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。
（3） 心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。
（4） 其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。
3、预防
（1）建议应用带超滤控制系统的血透机。
（2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析标准
文案 时间（如每次透析延长3min）等。
（3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。
1 长期透析的神经系统并发症
透析病人神经系统并发症常见又多样，有些与尿毒症有关，有些与透析有关，还有一些与以上二者都无关。神经系统并发症见表1。
表1 透析病人的神经系统并发症
中枢神经并发症
尿毒症脑病
电解质异常和酸中毒引起的脑病
失衡综合征
铝中毒脑病
Wernicke's脑病和药物诱导的脑病
脑血管疾病
高血压脑病
Binswanger's脑病(皮层下动脉硬化性脑病，SEA)
暂时性脑缺血
脑梗塞
中枢神经系统感染
癫痫
周围神经疾病
尿毒症多神经病
单神经病
自主神经病
骨骼肌病
神经精神异常
一、中枢神经并发症
(一)尿毒症脑病 包括电解质异常和酸中毒引起的脑病，失衡综合征，铝中毒脑病，Wernicke脑病和药物诱导的脑病。
1.电解质异常和酸中毒引起的脑病 (1)钠异常，急性失钠，血钠<130mmol/L时，或慢性失钠，血钠<120mmol/L时，可出现脑水肿症状，表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡、肌肉痉挛，甚至昏迷，脑脊液压力升高，视乳头水肿。高钠和高渗透压引起脑皱缩，表现为嗜睡，昏迷，脑中风样的运动障碍。(2)代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷。(3)钙、镁离子异常，高钙血症可引起智力低下、昏睡、精神错乱、幻觉、谵妄、木僵和昏迷。高镁血症影响神经肌肉接头功能，出现肌无力或肌麻痹。
2.失衡综合征 多在透析快结束或结束后不久发生，轻者头痛、恶心和肌肉痉挛。重者不安，精神错乱、全身惊厥。失衡综合征是可以预防的，详见透析即刻并发症。
3.铝中毒脑病 当血铝高于500μg/L时，神经系表现为语言障碍、淡漠、抑郁，性格改变，定向障碍。晚期表现为共济失调，肌阵挛和痴呆、脑电图显示阵发性，不规则，弥漫性高振幅慢波。防治措施包括：①监测透析液铝浓度、当铝浓度大于10μg/L，应检查水处理系统和制备过程。②询问病人是否在服含铝磷结合剂，如在服用，应立即停止。③症状治疗用benzodiazepines治疗肌阵挛，用抗癫痫药控制惊厥。
