放射诊疗许可申请表
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放射诊疗许可申请表
申请人姓名：
单位名称：
单位地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
一、申请事项：
申请单位拟在本次放射诊疗许可申请中取得以下许可，请按需要选择：
1.│ 一般放射医用设备及放射治疗诊断技术的临床应用许可
2.│ 放射性药品核素使用许可
3.│ 高剂量率放射线装置使用许可
4.│ 其他，请具体说明：_________________
二、申请单位情况：
请简要描述申请单位的规模、业务范围、设备情况、人员组成等。
三、申请单位的负责人及从业人员情况：
1.│ 申请单位的负责人姓名、职称及专业背景： 2.│ 从业人员的总人数：
a)│ 医师：
b)│ 护士：
c)│ 医学物理师：
d)│ 其他技术人员：
四、设备情况：
请如实填写所拟使用的放射医疗设备的名称、型号、数量、购置日期及安装位置等信息。
五、安全控制措施：
1.│ 请描述申请单位对放射医疗设备及放射治疗诊断技术应用过程中的安全管理措施及质量保证措施，包括但不限于设备维护、安全防护、工作流程、辐射监测等。
2.│ 请说明申请单位是否配备了辐射防护负责人和放射安全管理人员，并简要说明他们的从业背景和相应的培训情况。
六、管理体制和质量保证体系：
1.│ 请说明申请单位的质量管理体制、质量保证体系、相关规章制度和监督机构，并附上相关证明材料。
2.│ 请简要描述申请单位的质量保证措施，包括但不限于设备质量控制、质量检测、辐射安全技术指导等。 七、申请材料清单：
请将以下申请材料按照序号列出，并附在本申请表之后。
1.│ 申请单位资质证明材料
2.│ 申请人身份证明复印件
3.│ 《放射诊疗许可申请表》
4.│ 其他相关证明材料（如设备购置合同、防护措施说明等）
八、申请单位声明：
本人/单位保证，所提供的申报资料和材料真实、完整、准确，并愿意接受监督检查。如有不实之处，愿意承担由此产生的一切法律责任。
申请人（单位）签字：_________________ 日期：________
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注：该表格为放射诊疗许可申请表的一种格式，供参考使用。
参考文献：
[1] 《放射诊疗许可申请表》。护理学杂志，2019年2月。
