放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可变更申请表

申 请 项 目：变更法定代表人、新增放射诊

疗设备

申请单位（公章）：仙游县★★医院

填 表 日 期：2009年9月9日

仙游县卫生局制 填 表 说 明

1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。

2、申请表填写完毕后连同申报材料一并递卫生局受理

3、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。

4、申请单位应当在申请表封面加盖公章。

5、申请书一式二份。

6、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

7、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。

8、放射工作人员数是科室的放射工作人数。

9、凡文字后有□者，应当选择与申请相符的方框中打“√”。

10、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等的主要性能参数。

11、新增放射诊疗设备提供材料：①放射诊疗许可申请表（原件1份）；②申请报告（原件1份）；③放射诊疗许可证（原件1份）；④新增放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件1份）；⑤新增放射诊疗项目相关专业技术人员的任职资格证书（复印件1份）；⑥新增放射诊疗设备清单。 医疗机构名称 仙游县★★医院 负责人 张三

地 址 仙游县永昌镇安平路88号 邮编 351299

机构联系人 李四 电话 6868686 传真 6868689

机构总人员数 150人 放射工作人员数 20人

许可证编号 仙卫放证字[2008]第15号 发证日期 2008年8月8日

申请变更事项 单位名称□ 法定代表人√ 单位地址更名□

放射诊疗许可证申请表

申请项目 X射线影像诊断

申请单位(盖章) XXXX医院

申请日期 XXXX年X月X日 申请编号

(地区简称)(年度)第 号 1

填 写 说 明

一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则

填写主要负责人姓名。

四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

2 放射诊疗许可证申请表

医疗机构名称 XXX医院 负责人 XXX

地 址 X市X区X街X号 邮编 XXXXXX

联系人 XX 电话 86XXXXXX 传真

机 构

总人数 XXX人 放射工作人员数 XX人

申请

许可项目 放射治疗□

立体定向（X刀）治疗□

立体定向（γ刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子治疗□

重粒子治疗□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□

CT-PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

γ骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断

X射线CT影像诊断□

CR影像诊断□

DR影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断

普通X射线机影像诊断□

其它X射线影像诊断□

放射诊疗许可申请表

申请项目

医疗机构(盖章)

申请日期

陕西省卫生和计划生育委员会制

申请类别

新办证口 换证口 设备变更口 2

填 表 说 明

一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；

非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中

打√ 。

五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和

电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，

工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有

关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写

年最大使用量。

3 放射诊疗许可申请表

医疗机构

名 称 负责人

地 址 邮 编

联系人 电话 传 真

机 构

总人数 放射工作人员数

申 请

许 可

项 目

放射治疗□

立体定向（X刀）治疗□

立体定向（γ刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子治疗□

中子治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□

CT-PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR影像诊断□

DR影像诊断□

其它X射线影像诊断□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

重离子治疗□

γ骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

其他影像设备介入放射诊疗□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

提 交

资 料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □

河北省放射诊疗许可校验申请表

申请单位：（公章） _________________________________

填表日期：年 月 日

河北省卫生和计划生育委员会制填写说明

一、医疗机构应当在申请表上逐页加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表

人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打4。

五、射线装置的“主要参数”是指 X射线机的电流（mA ）和电压

（kV ）、加速器线束能量等主要性能参

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作

场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标 准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大

使用量。 放射诊疗许可校验申请表

医疗机构名称 地址

法定代表人（负责人）

邮编

联系人 电话

传真

许可证编号

放射诊疗人员数

有效期 年 月 日 至 年 月 日

许 可

项 目 放射治疗口

立体定向（X刀）治疗口 i「八+n z -

钴-60机治疗口

立体定向（Y刀）治疗口 U壮Z -

后装治疗口

医用加速器治疗口

深部X射线机治疗口

质子治疗口

敷贴治疗口

中子治疗口 主一,Z一

重离子治疗口

其他放射治疗项目口

核医学口

PET影像诊断口 Y骨密度测量口

CT-PET影像诊断口 籽粒插植治疗口

SPECT影像诊断口 放射性药物治疗口

Y相机影像诊断口 其他核医学诊疗项目口

介入放射学口 X射线影像诊断口

X射线CT影像诊断口 乳腺X射线影像诊断口

CR影像诊断口 普通X射线机影像诊断口

DR影像诊断口 牙科X射线影像诊断口

其它X射线影像诊断口

1、 《放射诊疗许可证》正、副本原件

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