鼻部手术知情同意书
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鼻部手术知情同意书
姓名 性别 年龄 病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我需要在__________________________________麻醉下进行 术。
切口选择：
我自愿选择： 品牌的 鼻假体。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1） 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足我的要求“如手术效果欠佳需要进行修复的”我应与医生配合酌情选择修复时间，修复手术要交纳基本手术费如全麻需交纳全麻费用，修复手术的术前检查需要自费；
2） 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3） 我理解术后手术部位肿胀需一定的时间恢复，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4） 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5） 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致；
6） 我理解手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存，医院有权用于教学、学术交流，但不用做商业广告使用，医院负责保护我的隐私权。
7) 我理解我应按照医医嘱（包括口头医嘱）按时复诊。未按医嘱（包括口头医嘱）要求执行，造成不良后果责任自负。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症：
1） 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2） 感染：伤口可因手术部位，手术难度，个人体质特定原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。
3） 瘢痕：术后可能会产生手术切口痕迹和手术部位瘢痕反应。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4) 手术中采用的各种组织代用品，如鼻假体，可能出现排异反应，“如因排异反应等需要取出假体或再次手术时”患者应与医生配合，并自费交纳一定费用。.
5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，极少情况下可能会出现较严重的反应。
3、鼻部手术特殊风险：
1） 创伤性：鼻中隔L形支撑骨折，嗅觉丧失，牙龈损伤，溢泪的可能；
2） 气道功能性体：内鼻阀功能障碍，外鼻阀功能障碍，鼻中隔穿孔，鼻中隔偏曲，鼻窦堵塞、粘连，鼻炎的可能；
3） 美观性：鼻背、鼻尖形态欠佳，瘢痕增生的可能；
4） 假体：鼻假体移位或偏移，必要时需手术调整；
5） 其他：接触性皮炎，皮肤毛细血管扩张，局部皮肤变薄，术后假体轮廓感。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
● 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
● 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
● 我理解我的操作需要多为医生共同进行。
● 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
● 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名： 签名日期： 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险。可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名： 签名日期： 年 月 日
