牙折裂病历书写

牙折裂的诊断及鉴别诊断总结张嘉熙2016-5-14诊断：1.冠折有创伤史，牙冠部牙釉质牙本质折裂，如未露髓只有牙齿敏感症状。

已露髓者则可见粉红色穿髓点中出血点，探之疼痛明显。

2.根折有创伤史，牙齿有不同程度的疼痛及松动，越近牙颈部疼痛及松动越明显。

可借助X线片进行诊断。

3.多有牙髓暴露，并有明显的咬合痛。

X线检查和透照法可分别帮助诊断。

牙折症状：分型：按牙齿的解剖部位可分为冠折、根折和冠根联合折三型。

就其损伤与牙髓的关系而言，牙折又可分为露髓和未露髓两大类。

1.冠折又可分为横折和斜折；后牙冠折可分为斜折和纵折（图1A）。

2.根折外伤性根折多见于牙根完全形成的成人牙齿，因为年轻恒牙的支持组织不如牙根形成后牢固，在外伤时常常被撕脱或脱位，一般不致引起根折。

引起根折的上力多为直接打击和面部着地时的撞击。

根折按其部位可分为颈侧1/3、根中1/3和根尖1/3（图1B）。

最常见者为根尖1/3。

其折裂线与牙齿长轴垂直或有一定斜度，外伤性纵折很少见。

X线片检查是诊断根折的重要依据，但不能显示全部根折病例。

摄片时中心射线必须与折裂线一致或平行时，方能在X线片上显示折裂线；如果中心射线与折裂线的角度大于正、负15° ～20°时，很难观察到折裂线；同时，只有当中心射线相应处的矿物成分减少6.6%以下时，稀疏区才能在X线片上观察到。

X线片不仅有助于根折的诊断，而且也便于复查时比较。

图1 牙折 A.冠折 B.根折一些患牙就诊时，牙髓活力测试无反应，但6～8周后可出现反应。

据推测，无活力反应是牙髓在外伤时血管和神经受损伤所引起的“休克”所致；随其“休克”的逐渐恢复而再出现活力反应。

根折恒牙的牙髓坏死率为20%～24%，而无根折外伤恒牙的牙髓坏死率为38%～59%，其差别可能是因为根折断端的间隙，利于牙髓炎症引流的缘故。

根折后是否发生牙髓坏死，主要取决于所受创伤的严重程度，断端的错位情况和冠侧段的动度等因素。

牙齿断裂入院记录模板简介牙齿断裂是一种常见的口腔问题，患者常因为牙齿断裂而导致疼痛、咀嚼困难等不适症状。

当患者需要进行牙齿断裂的治疗时，通常需要入院记录，以便医生了解病情并制定相应的治疗方案。

本文将介绍牙齿断裂入院记录模板的内容和要求，帮助医生准确记录患者的病情，为治疗提供参考。

一、患者基本信息在牙齿断裂入院记录模板中，首先需要记录患者的基本信息，包括：1.患者姓名2.性别3.年龄4.就诊日期5.病史（如有）二、症状描述在这一部分，需要详细描述患者出现牙齿断裂的症状。

以下是一些常见的症状：1.牙齿疼痛2.牙齿敏感3.咀嚼困难4.牙齿松动5.牙齿断裂时有明显的声音三、口腔检查在这一部分，需要进行全面的口腔检查，以了解患者的口腔状况。

口腔检查的内容应包括以下几方面：1.牙齿断裂的程度和位置2.口腔其他部位是否有损伤3.牙齿的牙釉质、牙本质是否有明显的缺损4.牙龈是否红肿、出血5.牙齿是否松动四、影像学检查影像学检查对于准确判断牙齿断裂的程度和确定治疗方案至关重要。

常用的影像学检查包括：1.X光检查：可以观察牙齿断裂部位的具体情况。

2.CT扫描：对于复杂的牙齿断裂病例，CT扫描可以提供更详细的信息。

五、诊断在这一部分，需要根据患者的症状和口腔检查结果进行诊断。

常见的诊断有：1.牙齿纵向断裂2.牙齿横向断裂3.牙齿根部断裂六、治疗方案根据患者的病情和诊断结果，制定相应的治疗方案。

常见的治疗方法包括：1.保留牙齿：对于轻度断裂的牙齿，可以采用修复或重建的方法保留牙齿。

2.牙齿拔除：对于严重断裂的牙齿，无法修复或重建时，需要拔除牙齿。

3.牙齿种植：对于拔除的牙齿，可以选择种植牙齿进行修复。

七、手术治疗如果患者需要手术治疗，可以在这一部分详细描述手术过程和注意事项。

1.手术名称和时间2.手术步骤和操作方法3.麻醉方式和药物使用情况4.术后护理要求八、并发症及处理在这一部分，记录患者在治疗过程中可能出现的并发症以及相应的处理方法。

牙齿断裂入院记录模板一、患者基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 就诊日期：二、主诉患者表示牙齿断裂，出现牙痛和口腔不适。

三、既往病史1. 是否有过口腔手术史？2. 是否有过口腔感染史？3. 是否有过口腔外伤史？4. 是否有其他疾病？四、体格检查1. 牙齿外观：观察牙齿的形态、颜色和大小等。

2. 牙齿活动度：检查牙齿是否松动。

3. 牙龈状态：观察牙龈的颜色和肿胀情况。

4. 口腔内其他异常表现：包括溃疡、出血等。

五、辅助检查1. X线片检查：确定牙齿是否断裂，以及其所在位置。

2. CT扫描：用于评估颌骨和周围组织的损伤情况。

六、诊断根据患者的临床表现和辅助检查结果，确诊为牙齿断裂。

七、治疗方案1. 牙齿复位：将断裂的牙齿复位到原来的位置。

2. 牙齿修复：根据牙齿断裂的程度进行修复，如补牙、贴面等。

3. 牙髓治疗：如果牙齿受到严重损伤，可能需要进行根管治疗。

4. 牙周治疗：如果牙龈和周围组织有感染或炎症，需要进行相应的治疗。

八、护理措施1. 避免咀嚼硬物和粘性食物。

2. 定期刷牙、漱口和使用牙线清洁口腔。

3. 定期复查，确保治疗效果。

九、预后评估大多数患者经过适当的治疗后可以恢复正常的口腔功能和外观。

但是，对于严重损伤的患者，可能需要长期随访和定期检查。

十、出院指导1. 根据医生建议进行定期复查。

2. 遵守医生给出的护理措施。

3. 如果出现异常情况，及时就医。

十一、总结本次入院记录详细记录了患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理措施、预后评估和出院指导等内容。

针对患者的牙齿断裂问题，我们制定了相应的治疗方案和护理措施。

通过合理的治疗和护理，可以有效地恢复患者的口腔功能和外观，提高生活质量。

牙隐裂的病例书写
书写格式：
主诉：一定要有部位、症状、时间现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧上级大夫签字 / 自己签字你有执照的话就只写自己名字1.病史
常有咀嚼不适或咬合痛症状。

2.临床表现
多发生于双尖牙和磨牙，以上颌第一磨牙最多见。

仔细观察可发现浅黑或深棕色隐裂线，可能横贯牙的面，也可能只在邻近边缘处查见。

隐裂部位咬棉签或时常有痛感。

3.辅助检查
用碘酊或龙胆紫可使裂纹变得清晰。

冷测试在隐裂处较为敏感。

口腔拔牙复诊病历范文通用6篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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中龋主诉：左上后牙牙洞2月现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。

既往史无特殊检查：⊥6合面中龋洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷测同对照牙。

诊断：⊥6中龋治疗计划：⊥6充填。

处理：① OHI②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。

③⊥6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、抛光。

深龋主诉：右下后牙遇冷不适1周。

现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。

既往史无特殊检查：46°窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。

诊断：46°深龋治疗设计：①46°充填处置：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。

慢性牙髓炎主诉：左上后牙疼痛2周，加重2天2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。

既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。

检查：⊥6°深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。

X线示：⊥6°深龋洞，近髓。

诊断：⊥6慢性牙髓炎急性发作治疗计划：⊥6RCT+冠修复处理：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。

不适随诊，约日复诊。

治疗设计 (1)24RCT (2)24桩冠修复处置①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③24RCT（格式详见后面附录）。

残根残冠病历书写范文# 残根残冠病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这牙可太难受了，有几颗牙就剩下那么一点点，要么就烂得不像样了，吃饭都不得劲，还老是疼。

”三、现病史。

患者自述口腔内多颗牙齿存在问题，已经持续了一段时间。

具体几颗牙齿自己也不太清楚，就知道是左边后面和右边前面的牙。

左边后面的牙以前补过，但是补的材料不知道啥时候掉了，然后就慢慢烂得越来越小，现在就剩个小牙根在那杵着。

右边前面那颗牙呢，磕过一次，之后就开始变色，一块一块地掉，现在也是残缺不全的。

平时不碰的时候还好，一吃东西就疼，尤其是咬到硬东西的时候，那感觉就像被电了一下似的，疼得直咧嘴。

喝冷热水的时候也不舒服，有时候是那种刺痛感，有时候就是隐隐作痛，可折磨人了。

四、既往史。

患者既往身体健康状况一般。

小时候经常牙疼，但是那时候家里条件不好，就随便吃点止疼片对付对付。

有过龋齿治疗史，就是前面提到的左边后面的牙补过。

否认有高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史。

无药物过敏史，不过对酒精过敏，说是喝了酒身上就起小红疙瘩，痒痒得难受。

五、口腔检查。

1. 口腔卫生状况较差，牙齿表面有较多软垢和牙石堆积。

2. 左侧下颌磨牙区可见残根，牙冠大部分缺失，仅余留龈下约2 3mm的牙根，牙龈轻度红肿，探诊（++），叩诊（+），松动度Ⅰ度。

3. 右侧上颌前牙区有一残冠，牙冠变色，剩余牙体组织不足原牙冠的1/3，牙髓腔暴露，探诊敏感，有明显疼痛，叩诊（++），松动度ⅠⅡ度。

冷热诊测试均引起剧烈疼痛，持续时间较长。

4. 全口牙齿咬合关系紊乱，由于残根残冠的存在，导致邻牙向缺隙侧倾斜移位，对颌牙伸长。

六、诊断。

1. 左侧下颌磨牙残根。

2. 右侧上颌前牙残冠。

3. 慢性牙髓炎（右侧上颌前牙残冠伴发）。

七、治疗计划。

主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。

现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。

检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。

建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。

近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。

检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。

建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。

近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。

检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。

X线片示龋洞较大，无穿髓。

建议：C7窝洞充填术。

处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。

（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。

检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。

X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。

建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。

诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。

检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。

口腔科病历书写主要内容及范例一、现病史1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2．颌面部创伤：部位、出血量。

有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。

3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查1．颌面部检查（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。

（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。

（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。

头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2．口腔检查（1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。

（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

（3）固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。

牙外伤病历
患者信息：男性，26岁，职业为建筑工人
主诉：右侧上颌部疼痛，伴随口腔出血
现病史：患者于一周前在工作中不慎跌倒，口腔受到撞击，导致右侧上颌部出现疼痛和出血。

当时就到当地的医院进行治疗，医生诊断为右侧上颌部牙齿骨折，需要进行紧急手术治疗。

患者同意手术治疗，在麻醉下，医生进行了手术，将骨折牙齿取出，并进行了牙槽突成形术。

手术后，患者出现了口腔肿胀和疼痛，口腔内有异味，无法进食，需要继续留院治疗。

既往史：患者无特殊疾病史，无过敏史。

个人史：患者平时饮食正常，生活习惯良好，无吸烟、饮酒等不良习惯。

家族史：患者家族无特殊疾病史。

体格检查：患者身高170cm，体重70kg，神志清楚，生命体征平稳。

口腔内可见右侧上颌部有明显肿胀和疼痛，口腔内有异味，牙齿位于正常位置，无松动、脱落等症状。

辅助检查：口腔X线片显示右侧上颌部牙齿骨折，需要进行手术治疗。

诊断：右侧上颌部牙齿骨折
治疗方案：患者已进行手术治疗，需要留院观察治疗，定期更换口腔敷料，口腔护理，避免进食刺激性食物。

术后需要定期复查，观察恢复情况。

预后评估：根据患者术后症状，预计术后恢复情况较好，需要密切观察治疗，注意口腔卫生，定期复查。

结论：牙齿外伤是常见的口腔疾病，一旦发生，需要及时进行治疗。

患者需要密切观察治疗，遵医嘱进行治疗，以保证术后恢复情况。

同时，患者在日常生活中需要注意口腔卫生，避免多吃刺激性食物，以免影响术后恢复。

中龋主诉：左上后牙牙洞2月现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。

既往史无特殊检查：⊥6合面中龋洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷测同对照牙。

诊断：⊥6中龋治疗计划：⊥6充填。

处理：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。

③⊥6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、抛光。

深龋主诉：右下后牙遇冷不适1周。

现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。

既往史无特殊检查：46°窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。

诊断：46°深龋治疗设计：①46°充填处置：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。

慢性牙髓炎主诉：左上后牙疼痛2周，加重2天2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。

既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。

检查：⊥6°深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。

X线示：⊥6°深龋洞，近髓。

诊断：⊥6慢性牙髓炎急性发作治疗计划：⊥6RCT+冠修复处理：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。

不适随诊，约日复诊。

治疗设计(1)24RCT (2)24桩冠修复处置①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③24RCT（格式详见后面附录）。

前牙外伤露髓一次性RCT-[口腔门诊病历]
主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时
现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时感疼痛难忍，遂来我院求治。

既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史
检查：2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊(+)，牙龈未见撕裂及其他异常。

拍片示：2未见根折影像及其他异常
诊断：2冠折露髓
治疗计划：一次性RCT+桩冠修复
处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；
逐步后退法根管预备(IAF=15#，MAF=30#)，冲洗，干燥，
牙胶尖+碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封。

调颌。

嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。

牙隐裂病历书写范文病历编号：________患者姓名：________性别：________年龄：________就诊时间：________主诉：________现病史：患者于________年________月________日因“________”就诊于我科。

患者自诉________年前无明显诱因开始出现________牙龈自觉疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，无自发痛，无夜间痛，无放射痛，无吞咽困难，无进食疼痛，无肿胀。

近期疼痛加重，影响日常生活，故来我科就诊。

既往史：患者过去无类似疼痛发作，否认糖尿病、高血压、心脏病等慢性疾病史。

否认药物过敏史及系统性疾病史。

口腔检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。

2. 口腔专科检查：（1）口腔黏膜：色泽正常，光滑，无充血、水肿、溃疡、斑点等异常。

（2）牙齿：________牙位可见________牙隐裂，裂纹自窝沟开始，裂纹长度约________mm，裂纹深度约________mm。

牙冠表面可见________牙釉质缺损，大小约________mm×________mm，边缘圆滑，底质白色。

（3）牙周组织：________牙龈色泽正常，质地较软，牙周袋深度约________mm，牙槽骨吸收程度________。

（4）咬合关系：正常。

实验室及辅助检查：1. 口腔X线片：________牙位可见________牙隐裂，裂纹自窝沟开始，裂纹长度约________mm，裂纹深度约________mm。

牙釉质缺损，大小约________mm×________mm，边缘圆滑，底质白色。

2. 血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能等检查均正常。

诊断：1. 疾病诊断：________牙隐裂（________牙位）2. 临床诊断：________牙釉质缺损治疗计划：1. 术前准备：完善相关检查，排除手术禁忌症。

2. 治疗方案：局麻下________牙位牙隐裂开裂处修复治疗，去除裂纹及其周围不良牙釉质，形成良好的修复形，采用复合树脂充填，恢复牙齿外形及功能。

牙隐裂病历书写范文
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以下是一份简短的范例,仅供参考:
牙隐裂病历书写范文
姓名:
年龄:岁
主诉:年月入院就诊,发现左下齿缝隐裂。

既往史:无特殊牙齿疾病史。

体检:口腔检查发现左下第二小臼齿缝隐裂程度约为1/2,粘膜红肿不显,无出血。

其他部位口腔检查 .
辅助检查: .
诊断:左下第二小臼齿隐裂。

治疗方案:采取封闭治疗。

使用菲体型钢丝及树胶粘结剂封闭齿缝。

定期复查6个月,观察效果。

若效果不佳可考虑拔齿后充填或植牙手术。

以上仅为一个简单范例,实际病历应包含更多详细信息。

希望能给您一些参考。

牙隐裂病历书写范文# 牙隐裂病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]二、主诉。

患者咧着嘴，苦哈哈地说：“大夫啊，我这牙可把我折腾惨喽。

吃点硬东西就疼得要命，有时候啥也没干，突然也来那么一阵儿疼，就像有个小针在牙缝里扎我似的。

”三、现病史。

患者回忆起来那叫一个绘声绘色啊。

大概在[X]个月前，正美滋滋地啃着个大骨头呢（这患者平时就好这口），突然感觉牙齿“咯噔”一下，当时也没太在意，就觉得可能是咬得太猛了。

可打那以后啊，这牙就开始时不时地闹别扭。

刚开始呢，只是偶尔吃硬东西的时候疼那么一下下，就像牙齿在给个小警告似的：“你可别再折腾我啦。

”患者没当回事儿，继续该吃吃该喝喝。

结果啊，这牙疼就越来越不像话了，现在可好，有时候连软乎的东西嚼起来都疼，就像牙齿里面住了个调皮捣蛋的小恶魔，没事儿就出来捣鼓两下。

这疼啊，也不是一直疼，是一阵一阵的，就像闪电似的，突然来那么一下子，搞得患者整天提心吊胆的，吃东西都不敢用力嚼喽。

四、既往史。

患者身体还算不错，没得过啥大病。

不过呢，小时候特别爱吃糖，那牙齿可没少被虫子蛀。

以前有几颗牙补过，补完之后就相安无事了。

也没有啥过敏史，就是对打针有点小害怕（说到这，患者还不好意思地笑了笑）。

五、口腔检查。

患者躺在牙椅上，那表情就像上战场似的。

我让他张大嘴巴，就像要看看牙齿的小世界里到底发生了啥。

1. 视诊。

牙齿表面看起来还真有点小问题。

在[具体牙位]上，能隐隐约约看到一条小裂纹，就像瓷器上的小裂缝似的。

这裂纹不太明显，得仔细看才能瞅见，不仔细看还真容易被忽悠过去呢。

牙齿周围的牙龈有点微微发红，像是有点小生气，不过还没有肿起来。

2. 探诊。

用小探针轻轻沿着牙齿表面检查的时候，患者紧张得直哼哼。

当探针碰到那条隐裂的地方时，患者“嘶”的一声，就像被电了一下，看来这个地方就是疼痛的罪魁祸首了。

裂纹周围的牙体组织感觉有点粗糙，不像正常牙齿那么光滑。

口外病历书写劈裂主诉：右上后牙劈裂，疼痛1周。

现病史：患者于1周前右上后牙咬瓶盖时劈裂，随后咬物疼痛，曾口服止疼片，疼痛有所缓解，于今日来我院就诊。

检查：16近远中向劈裂至根分叉处，叩（±），松动度Ⅰ°，牙周粘膜正常。

诊断：16劈裂。

治疗方案：1.拔除16，2.择期修复。

多生牙主诉：上前牙之间牙缝较大，要求检查。

现病史：患者2月前上前牙萌出，牙缝较大，于今日来我院就诊。

检查：11萌出，21萌出，11、21牙间隙较大，牙龈无明显异常。

x线片示：11、21根尖有一多生牙，倒置阻生。

诊断：11、21之间多生牙治疗方案：拔除多生牙外伤主诉：左上门牙外伤2小时现病史：患者2小时前撞伤，牙龈出血，无头晕，恶心等症状。

现来我院就诊。

检查：神智清楚，颌面部左右对称，开口度，开口型正常，左上前牙唇粘膜红肿，牙龈无明显出血，渗血明显，21,22嵌入性牙脱位，松动度Ⅰ°叩（++）x线示：21，22无根折，牙周膜间隙消失。

诊断：21，,22嵌入性牙脱位治疗方案：1、局麻下复位21,22 牙弓夹板固定2、择期观察牙髓状况，若出现牙冠发黑，牙根吸收等症状需进行根管治疗。

智齿冠周炎主诉：左下后牙肿胀1周现病史：患者于7天前自觉左下后牙疼痛，肿胀，吞咽时疼痛，口服消炎药后无明显缓解（具体用药剂量不祥）近一天自觉发热，肿胀，疼痛加剧，故来我院就诊。

检查：面部不对称，左下颌肿胀，扪痛，无波动感，左下颌可扪及约1.5mm大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大涎腺导管开口无红肿，张口中度受限，38游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未完全萌出牙齿，叩（±），牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。

x线示：38近中倾斜。

诊断：38冠周炎治疗计划：1、管周冲洗2、择期拔除38根尖囊肿主诉：左侧上后牙区肿胀2月余。

现病史：患者于2个月前发现左侧上后牙区肿胀，自行口服消炎药症状无减轻，现来我院就诊。

残根病历书写范文# 残根病历。

一、患者基本信息。

患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]初诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我嘴里有颗牙就剩个牙根儿了，可别扭了，有时候还疼呢。

”三、现病史。

患者自述口腔内右/左下（具体牙位，比如左下后牙区）有一残根，这颗牙之前就有问题，[大概多久之前]因为蛀牙（龋齿），牙齿慢慢就烂得只剩下牙根了。

一开始没太在意，觉得不影响吃饭就行，可最近[具体时间段]，这个残根老是找麻烦，吃点稍微硬点的东西碰到它就疼得厉害，像上次啃个苹果，那疼得直咧嘴。

而且有时候莫名其妙地也会隐痛，隐隐约约的疼虽然能忍受，但是总感觉嘴里有个“定时炸弹”似的。

自己对着镜子看，能看到就那么一点牙根，黑乎乎的，可吓人了。

四、既往史。

患者身体还算健康，没有啥大病。

就是[多少年之前]得过一次感冒，发了几天烧，吃了点药就好了。

平常偶尔会有点小毛病，像个小头疼脑热的，吃点感冒药也就没事了。

没有什么特殊的药物过敏史，也没有高血压、心脏病、糖尿病这些慢性病。

不过呢，患者说自己抽烟比较厉害，一天得[X]根烟，喝酒倒是不多，偶尔朋友聚会的时候才喝点啤酒。

五、口腔检查。

1. 视诊。

患者开口度正常，口腔卫生状况一般。

在[具体牙位]可见一残根，残根断面位于龈上/龈下（具体位置）约[X]毫米。

残根颜色发暗，周围牙龈轻度红肿，无明显的脓性分泌物。

邻牙情况：邻牙[具体邻牙]表面有少量色素沉着，无明显龋坏，探诊及叩诊无异常反应。

2. 探诊。

用探针轻轻探查残根断面，患者有明显疼痛反应。

探及残根根管口，感觉根管口较为宽大，初步判断根管内可能有感染物质。

3. 叩诊。

用镊子轻叩残根，患者诉疼痛，疼痛程度为[轻度/中度/重度，根据患者反应描述]，提示根尖周组织可能存在炎症。

4. 牙髓活力测试（如果有条件做的话）对残根及邻牙进行牙髓活力测试，残根无反应，邻牙牙髓活力正常，这也进一步证实残根牙髓已坏死。

医院
口腔颌面外科损伤入院记录 (一)
病区床号住院号
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
婚姻：供史者（注明与患者关系）：
出生地：入院日期：
民族：记录日期：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
体格检查
T ℃ P 次／分 R 次／分 BP ／ mmHg 一般情况：发育：正常中等不良营养：良好中等不良皮肤神志
头部：头形毛发眼耳鼻咽
颈部：气管甲状腺颈静脉
胸部：胸廓心心率次／分心律杂音肺
腹部：肝脾其他：
肛门外生殖器：脊柱四肢：神经反射：
专科检查
损伤部位：唇、颊、鼻、腮腺、腭、舌、口底、上颌骨、下颌骨、颧骨、颧弓、其他
损伤性质：擦伤、挫伤、挫裂、伤刺、伤撕伤、切割伤、其他伤口污染程度：严重不严重异物留存：无有（种类：）组织缺损：无有（部位：面积： cm2）出血或水肿：无有感染：无有肿胀：无有
瘀斑：无有畸形：无有压痛: 无有
麻木：无有流涎：无有面瘫：无有
呼吸道：通畅不通畅脑脊液漏：无有鼻漏耳漏
复视：无有张口度：正常受限（ cm）功能障碍：无有
骨折：开放性闭合性
部位骨折块移位：无有
骨擦音：无有异常动度：无有咬牙合关系：正常错乱
牙齿损伤：无有脱位：――＋――牙折：――＋――
其他：
图示损伤部位及范围
医院
口腔颌面外科损伤入院记录 (二) 姓名病区床号住院号
实验室及器械检查
摘要
初步诊断：
医师签名：
入院诊断：
主治医师签名：
年月日。