2021年医师定期考核表(全套)

.\附件一医师如期核查表（一般程序）姓名学历工作单位医师资格证书编码医师执业证书编码执业情况任职/返聘优异医行为师记录行为记不良录行为记录工考作核成意绩见评定核查年度：性别出生年月年月毕业学校参加工作年月相时间片获取时间年月获取时间年月执业经历年执业范围碰到的表彰、奖励完成的政府指令性任务获取的科研技术成就违反医疗卫生管理法规和诊疗规范碰到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□完成政府指令性工作情况合格□不合格□执业机构评定建议：合格□不合格□执业机构盖章年月日.\职业道德评定业务水平测评核查结果备注核查机构复核建议：赞成□不同样意□执业机构评定建议：合格□不合格□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□不同样意□□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的核查或考试□对其自己书写的医学文书的检查□患者议论和同行议论□省级卫生行政部门规定的其他形式结论合格□不合格□核查机构盖章年月日核查结论合格□不合格□核查机构盖章年月日注： 1. 在选定的□内打“∨”。

2.核查不合格原因、对核查结果提出复核申请的办理建议及其他需要说明的记入备注栏。

.\附件二医师如期核查表（简单程序）核查年度：姓名性别出生年月年月学历毕业学校工作单位参加工作年相时间月片医师资格获取时间年证书编码月医师执业获取时间年月证书编码执业情况任职/返聘执业经历年执业范围碰到的表彰、奖励优异行为完成的政府指令性任务医记录师行获取的科研技术成就为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范碰到行政处不良罚、处分情况行为记录发生医疗事故情况医师申请简单程序核查原因自己签字：年月日.\考核意见工作成绩评定执业机构评定建议：赞成□不同样意□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□不同样意□完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□完成政府指令性工作情况合格□不合格□执业机构评定建议：合格□不合格□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□不同样意□.\考核意职业见道德评定个人述职核查结果执业机构评定建议：合格□不合格□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□不同样意□自己签字：年月日执业机构评定建议：赞成□不同样意□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□不同样意□核查结论合格□不合格□核查机构盖章年月日备注注： 1. 在选定的□内打“∨”。

表3北京市医师定期考核表考核机构名称填表日期注：1.培训机构指北京市卫生局认可的住院医师/专科医师培训机构。

2.住院医师在培训机构轮转是否合格，以卫生部和北京市卫生局关于住院医师/专科医师培训的有关规定为依据和标准。

3.培训指卫生部和北京市卫生局规定的住院医师/专科医师培训，住院医师在考核周期内参加并通过住院医师/专科医师阶段考试考核可视为业务水平测试合格。

4.在选定的内划√。

5.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其他需说明的情况填入备注栏。

表3医师定期考核登记表姓名:医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日北京市卫生局监制填表及归档说明1、根据《北京市医师定期考核暂行规定》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。

5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；考核周期内通过住院医师/专科医师第一阶段、第二阶段考试合格证书；考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试证书复印件；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。

表3医师定期考核表考核机构名称表2 表3表3北京市医师定期考核表考核机构名称填表日期填表说明：职业道德评定内容包括：医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等。

附件1
医师定期考核表
注：1、在选定的□划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的总是记入备注栏。

附件2：
医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：
注：1、述职报告容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前30日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。

附件3：
医师定期考核个人述职表
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充
附件4：
医师定期考核结果登记表
考核机构（盖章）：考核委员会负责人：年月日
注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。

请将电子表格一并上报。

附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

请将电子表格一并上报。

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附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年
度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年
度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月
存一份。

附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表考核医师所在机构：考核周期：
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日
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。

请将电子表格一并上报。

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附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

请将电子表格一并上报。