人工肘关节置换8例临床分析

手术治疗肘关节“恐怖三联征”15例临床疗效观察作者：连保卫等来源：《中国实用医药》2014年第02期【关键词】肘关节“恐怖三联征”；联合入路；骨折内固定肘关节“恐怖三联征”是指肘关节后脱位同时合并冠状突骨折和桡骨小头骨折，由Hotchkiss 于1996年最早提出，是一种严重的肘关节损伤，预后不佳，易出现关节不稳定、僵硬、创伤性关节炎等并发症[1]。

目前，手术治疗一般先选择外侧入路（Kocher入路），行冠状突和桡骨小头的复位固定；如果显露或操作困难，或者外侧结构修复后肘关节仍不稳定，可考虑加用内侧入路修复内侧副韧带和关节囊结构。

但由于内侧显露范围有限，创伤较大，增加了患者术后痛苦及术后并发症的发生几率[2]。

广东省东莞市谢岗医院骨科自2011年1月～2013年1月，对15例肘关节“恐怖三联征”患者，采用前侧和后外侧联合入路手术内固定治疗，取得了较满意的疗效。

1 资料与方法1.1 一般资料选取2011年1月～2013年1月，本科采用前侧和后外侧联合入路手术治疗的肘关节“恐怖三联征”患者15例。

本组15例，男11例，女4例；年龄25～60岁，平均38岁；术前X线片及CT检查明确诊断为肘关节后脱位合并冠状突骨折和桡骨小头骨折；右侧6例，左侧6例；合并内侧副韧带损伤3例，合并外侧副韧损伤5例。

尺骨冠状突骨折根据ReganMorrey分型：I型12例，Ⅱ型3例。

桡骨小头骨折根据Masson分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例。

致伤原因：跌倒致伤10例，高处坠落伤5例。

所有患者均在伤后1周内接受手术。

1.2 手术步骤患肢臂丛神经阻滞麻醉满意后，取平卧位，患肢外展，常规消毒铺无菌巾，上肢驱血后，上臂上段止血带充气。

先取后外侧入路：自肘关节外侧切一长约8 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，从肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入，显露外侧副韧带，切开环状韧带和关节囊。

根据桡骨小头骨折情况行直视下复位，用克氏针临时固定，最后用一块微型钢板或微型空心螺钉固定，钢板及螺钉须放于安全区域内，固定牢固后，旋转前臂了解桡骨小头的轨迹，确定无阻挡，透视明确内固定位置合适；如合并外侧副韧带断裂者予一期带线锚钉缝合固定，检查肘关节活动及稳定情况，稳定后放置引流，逐层常规关闭切口。

肘关节成形术的临床现状【摘要】目前采用肘关节成形术可分为生物材料间置关节成形术和假体植入关节成形术。

生物材料间置关节成形术既不能完全消除疼痛，也不能完全恢复功能，只适合于严重炎性或创伤后关节炎伴有关节活动受限的年轻病人。

现代假体植入关节成形术已经历了30年的临床检验，其假体生存率已接近全膝关节置换的水平，全肘关节置换术后绝大多数功能有明显改进，疼痛明显缓解。

但由于肘关节解剖的特点，全肘关节置换的并发症发生率高于全髋或全膝关节置换，应高度警惕全肘关节置换的并发症。

本文介绍了肘关节成形术的类型、适应证、禁忌证与临床效果。

【关键词】肘；间置关节成形术；假体植入关节成形术；全肘关节置换术；并发症Current status of elbow arthroplasty∥SUN Lei,NING Zhi jie.Orthopaedic Center of PLA,the 88th Hospital of PLA,Tai'an 271000,ChinaAbstract：Two types of elbow arthroplasties are used in current clinial practice：interpositional and implant arthroplasty.Interposition elbow arthroplasty neither completely eliminates pain nor restores full function.It may beindicated for young active patients with severe inflammatory or posttraumatic arthritis,especially those with limited elbow motion.Current implant arthroplasty has come a long way in the past three decades.Elbow implant survival data nearly approach those of knee arthroplasty.The majority of patients have significant improvement in function and marked pain relief after total elbow replacement.However,the complication rate is higher than that for total hip and knee arthroplasty,is likely inherent in the anatomic uniqueness of the elbow itself.Greater caution must be paid to prevention of the complications of total elbow replacement.This article reviews the types,indications,contraindications and results of elbow arthroplasty.Key words：elbow; interpositional arthroplasty; implant arthroplasty; total elbow replacement; complication肘关节是人体最复杂的关节之一，其在上肢的生物力学作用与功能较腕或肩关节更为重要。

肘关节叉状成形术治疗骨性关节炎临床评价目的：探讨肘关节叉状成形术治疗肘关节骨性关节炎的手术技术及临床疗效。

方法：自1983～2007年对19例肘关节骨性关节炎患者进行肘关节叉状成形术，获得随访9例9 肘，男6肘，女3肘，平均病程（13.42±5.39）年，平均年龄（46.83±7.70 ）岁，手术指征为严重疼痛、关节僵硬或畸形。

手术采用肘关节叉状成形术。

术后平均住院18d，随访4～15年。

以HSS肘关节评分标准进行临床疗效评价。

结果：随访时肘关节屈曲畸形全部消失，关节屈伸活动度由术前（16.89±6.39）度增加到术后（92.08±14.37）度（P＜0.05）。

HSS 评分：术前（24.37±12.38）分，术后（86.18±8.97）分，差异有显著性（P＜0.05），其中优3肘（33.3%），良4肘（44.4%），可2肘（22.2%）。

结论：肘关节叉状成形术是治疗肘关节骨性关节炎的有效方法。

标签：肘关节；叉状成形术；手术治疗；骨性关节炎骨性关节炎（Osteoarthritis, OA）是一种慢性进行性骨关节病，多见于老年人，发病率随年龄增长而增高，是以慢性进行软骨破坏和新骨形成为主要特点的退行性疾病。

美国25~74岁的人中约1580万人患有骨性关节炎［1］，该病所致的肘关节畸形和强直会严重损坏关节功能，影响患者的生活质量。

手术治疗包括融合、关节切除成形术等，其目的就是改善肘关节功能、缓解疼痛。

关节融合能很好地减轻关节疼痛，但常以丢失关节活动为代价。

肘关节叉状成形术是一种改良的切除成形术，克服了关节切除术的不足，其对去除病灶，消除疼痛，矫正畸形和改善关节活动度疗效显著。

本科自上世纪80年代开展肘关节叉状成形术，经远期随访，积累了一定的经验，现将结果报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料自1983～2007年本科施行肘关节叉状成形术治疗肘关节骨性关节炎9例，获得随访9例9肘，男6肘，女3肘；年龄（46.83±7.70）岁（36～60岁）；病程（13. 42±5.39）年（6~26年）；强直5肘，其余仅有10~40度的活动度，均存在屈曲畸形，屈曲畸形-15～-80度，平均-55度。

人工肘关节置换术后翻修1例吴成;陆金荣【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2016(038)008【总页数】2页(P587-588)【作者】吴成;陆金荣【作者单位】314000 武警浙江省总队嘉兴医院二病区关节外科;314000 武警浙江省总队嘉兴医院二病区关节外科【正文语种】中文人工关节置换术日趋成熟，且应用越来越广泛。

人工肘关节置换术为患者提供稳定、无痛且功能良好的人工肘关节，使上肢功能得到最大限度发挥，明显改善术后生活质量。

2014年11月，武警浙江省总队嘉兴医院二病区关节外科实施人工肘关节置换术后翻修l例，短期效果较好，现报道如下。

患者男，60岁。

既往有类风湿性关节炎病史15年。

2年前因左肘关节疼痛明显、关节活动明显受限在外院就诊，诊断为“左肘骨性关节炎、类风湿性关节炎”，遂行左侧人工肘关节置换术，术后左肘关节功能明显改善。

1周前因提取5kg以上重物出现左肘关节疼痛伴活动受限。

查体：左肘关节无皮肤红肿，皮温不高，肘后切口愈合较好，左手小指感觉减退，左手握力及屈、伸肘肌力4级，左肘关节间隙压痛阳性，左肘关节活动度为屈伸20°～90°，Mayo肘关节功能评分（MEPS）为45分。

X线摄片检查结果示左侧人工肘关节置换术后假体松动，见图1A。

患者假体轴套内锁针断裂，较链结构磨损严重，假体松动，遂行人工全肘关节置换术后翻修。

术中使用 Zimmer公司的Coonrad-Morrey半限制型全肘关节假体，全身麻醉；采用原手术切口入路，探查尺神经未见明显离断，小心分离并保护尺神经；咬除轴套周围增生骨赘，取出轴套结构，发现轴针断裂，铰链结构周围软组织变黑，肱骨假体松动，肱骨远端前侧皮质较薄、有骨裂，尺骨假体固定牢固；用取拔器取出肱骨侧假体，取净肱骨髓腔内骨水泥；选用小号肱骨假体置入肱骨，更换轴套结构。

术后复查X线片，假体位置良好，无神经、血管并发症，见图1B。

术后2周左肘关节无疼痛，活动度为屈伸5°～90°，MEPS 80分。

人工肘关节置换治疗陈旧性复杂性肱骨远端骨折的疗效杨耀升【摘要】目的：探讨人工肘关节置换术治疗陈旧性肱骨远端骨折的疗效。

方法选取26例陈旧性复杂性肱骨远端骨折患者为研究对象，采取人工肘关节置换术治疗，比较该手术治疗前后的效果。

结果治疗前VAS疼痛评分为（6.8±1.5）分、Mayo 肘关节评分为（51.2±3.6）分；治疗后VAS疼痛评分为（3.2±0.9）分、Mayo肘关节评分为（81.3±4.2）分，治疗后VAS疼痛评分、Mayo肘关节评分显著优于治疗前（P＜0.05）。

此外，经2年随访调查，1例患者发生尺神经麻痹，1例异位骨化，并发症发生率为7.69%。

结论人工肘关节置换治疗陈旧性复杂性肱骨远端骨折的疗效确切，并发症发生率低，可为治疗该病的推荐术式使用。

【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2016(022)021【总页数】2页(P81-81,82)【关键词】人工肘关节置换;陈旧性;复杂性;肱骨远端骨折【作者】杨耀升【作者单位】河南 461200 许昌市鄢陵县中医院骨科【正文语种】中文陈旧性复杂性肱骨远端骨折是上肢最难治疗的骨折类型之一，常规采用开放复位或闭合复位内固定的效果也不佳[1-2]，可造成术后肘关节伸屈度严重受限、肘关节强直等，对患者的生活造成严重不利影响。

本文研究主要采取了半限制型铰链式的人工肘关节置换，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1.1 一般资料以2010年3月～2012年3月许昌市鄢陵县中医院收治的26例陈旧性复杂性肱骨远端骨折患者为研究对象，26例患者中男16例，女10例，年龄49～75岁，平均年龄（58.2±3.6）岁。

原骨折类型（AO）：C2型11例，C3型15例。

1.2 治疗方法取仰卧位，根据实际情况决定臂丛麻醉或全麻，将患肢放到胸前，肘部背侧部分向上，去肘后正中切口，显露鹰嘴尖起略偏内侧，同时保护尺神经。

然后牵开屈肌总腱、伸肌总腱起腱处行骨膜下剥离，在肱三头肌腱外侧部显露肱骨远端骨折畸形愈合的肱骨内外髁和滑车，然后保护患者肱骨小头，提出滑车隆起畸形愈合骨块。

肘关节置换治疗晚期肘关节类风湿性关节炎临床疗效分析章春生１,２,杜斌２∗,孙光权２,刘锌２,顾长源１,王旭１,林轩烨１(１．南京中医药大学附属医院骨伤科,江苏南京㊀２１００００;２．江苏省中医院骨伤科,江苏南京㊀２１００００)㊀㊀摘要:目的㊀分析人工肘关节置换在治疗晚期肘关节类风湿性关节炎的临床疗效.方法㊀选取自２０１２年１月至２０１８年６月于江苏省中医院骨伤科治疗的１１例肘关节类风湿性关节炎患者为研究对象,１１例患者均为单侧,均行人工肘关节置换术.其中男性３例,女性８例;年龄４６~９１岁,平均(５９．５５ʃ１２．２８)岁.比较患者术前㊁术后１０d㊁术后３个月㊁末次随访时的肘关节M a yo 评分㊁C 反应蛋白㊁类风湿因子㊁血沉水平㊁并发症发生情况.结果㊀全部患者均获完整随访,随访时间为１２~６６个月,平均(２６．６ʃ１５．１)个月.患者术前㊁术后１０d ㊁术后３个月和末次随访时的M a yo 评分平均值分别为(３０．９１ʃ９．８６)分㊁(６２．００ʃ５．２２)分㊁(８５．５５ʃ６．９３)分和(９１．９３ʃ４．０１)分,疼痛评分分别为(１６．００ʃ７．６８)分㊁(２５．２７ʃ３．２９)分㊁(３８．１８ʃ４．０５)分和(４１．８３ʃ２．３１)分,运动功能评分分别为(３．２７ʃ１．８５)分㊁(１４．００ʃ２．１４)分㊁(１７．５４ʃ２．１６)分和(１８．１１ʃ１．６１)分,术后各时期与术前比较差异有统计学意义(P ＜０．０５);且术后的类风湿因子㊁血沉水平均呈下降趋势,C 反应蛋白在术后１０d 稍有上升,术后３个月及末次随访时均较术前下降;X 线片复查示随访期间无假体磨损㊁松动及断裂㊁假体位置异常㊁假体周围骨折㊁异位骨化等发生,假体存活率１００％.患者术后均无感染及神经损伤,术后切口愈合困难１例(９．１１％),经换药３周后愈合.随访期间出现肘关节周围疼痛１例(９．１１％),给予止痛药物及功能训练后缓解.患者均康复出院,末次随访均未出现明显其他并发症.结论㊀人工肘关节置换术治疗晚期肘关节类风湿性关节炎疗效显著,有利于改善患者肘关节功能,减轻炎症反应,且安全性高,值得推广.关键词:肘关节置换术;晚期;类风湿性关节炎;肘关节功能C l i n i c a l A n a l y s i s o fE l b o wA r t h r o p l a s t yi nT h eT r e a t m e n t o fA d v a n c e dE l b o wT o i n tR h e u m a t o i dA r t h r i t i s Z h a n g C h u n s h e n g １,２,D uB i n ２∗,S u nG u a n g qu a n ２,e t a l (１．D e p a r t m e n t o fO r t h o p a e d i c s ,A f f i l i a t e dH o s p i t a l o fN a n j i n g U n i v e r s i t y o fT C M ,N a n j i n g ㊀２１００００,C h i n a ;２．D e pa r t Ｇm e n t o fO r t h o p a e d i c s ,J i a n g s uP r o v i n c i a lH o s p i t a l o fT C M ,N a n j i n g㊀２１００００,C h i n a )A b s t r a c t :O b je c t i v e ㊀T o a n a l y z e t h e c l i n i c a l ef f i c a c y o f t o t a l e l b o wa r t h r o p l a s t y i n t h e t r e a t m e n t o f a d v a n c e d e l b o w j o i n t r h e u m a t o i da r t h r i t i s ．M e t h o d s ㊀E l e v e n p a t i e n t sw i t he l b o w j o i n t r h e u m a t o i da r t h r i t i s t r e a t e d i n t h eD e p a r t m e n t o f O r t h o p e d i c s i n J i a ng s uP r o v i n c i a lH o s p i t a l o fT C Mf r o mJ a n u a r y ２０１２t o J u n e ２０１８w e r e s e l e c t e d ．A l l １１p a t i e n t sw e r e u n i l a t e r a l a n d a l l p a t i e n t s u n d e r w e n t t o t a l e l b o wa r t h r o p l a s t y ．T h e r ew e r e ３m a l e s a n d ８f e m a l e s ;t h e a g e r a n ge df r o m４６t o ９１y e a r s ,w i t ha n a v e r ag e a g e o f (５９．５５ʃ１２．２８)y e a r s ．Th eM a y o s c o r e ,C Ｇr e a c ti v e p r o t e i n ,r h e u m a t o i d f a c t o r ,e r yt h Ｇr o c y t e s e d i m e n t a t i o n r a t e a n d c o m p l i c a t i o n s o f t h e e l b o w j o i n tw e r e c o m p a r e db e f o r e s u r g e r y ,１０d a y s a f t e r s u r g e r y,３m o n t h s a f t e r s u r g e r y a n d l a s t f o l l o w Ｇu p ．R e s u l t s ㊀A l l p a t i e n t sw e r e f o l l o w e du p f o r １２~６６m o n t h sw i t ha na v e r a g eo f (２６．６ʃ１５．１)m o n t h s ．T h e M a y os c o r e so f p a t i e n t sb e f o r es u r g e r y ,１０d a y sa f t e r s u r g e r y ,３m o n t h sa f t e r s u r g e r y an d l a s t f o l l o w Ｇu p w e r e (３０．９１ʃ９．８６),(６２．００ʃ５．２２),(８５．５５ʃ６．９３),a n d (９１．９３ʃ４．０１),r e s p e c t i v e l y．T h e p a i ns c o r e s w e r e (１６．００ʃ７．６８),(２５．２７ʃ３．２９),(３８．１８ʃ４．０５),a n d (４１．８３ʃ２．３１),r e s p e c t i v e l y．T h em o t o r f u n c t i o ns c o r e sw e r e (３．２７ʃ１．８５),(１４．００ʃ２．１４),(１７．５４ʃ２．１６),a n d (１８．１１ʃ１．６１),r e s p e c t i v e l y ,t h e p o s t o p e r a t i v e p e r i o dw a s s i g n i f i c a n t Ｇl y i m p r o v e dc o m p a r e d w i t h p r e o p e r a t i v ea n d p r e o p e r a t i v e ．T h e p o s t o p e r a t i v er h e u m a t o i df a c t o ra n de r y t h r o c yt es e d i Ｇm e n t a t i o n r a t e s h o w e dad o w n w a r d t r e n d ,a n dC Ｇr e a c t i v e p r o t e i n i n c r e a s e ds l i g h t l y o nt h e１０t h p o s t o p e r a t i v ed a y．T h e p o s t o p e r a t i v e ３m o n t h s a f t e r s u r g e r y a n d l a s t f o l l o w Ｇu p d e c r e a s e dc o m p a r e dw i t ht h e p r e o p e r a t i v e p e r i o d ．X Ｇr a y fi l m s s h o w e dn o p r o s t h e s i sw e a r ,l o o s e n i n g a n dr u p t u r ed u r i n g t h ef o l l o w Ｇu pp e r i o d ,a b n o r m a l p o s i t i o no f t h e p r o s t h e s i s ,p e r i p r o s t h e t i c f r a c t u r e ,h e t e r o t o p i c o s s i f i c a t i o n ,e t c ．S u r v i v a l r a t ew a s１００％．T h e r ew a sn o i n f e c t i o na f t e ro pe r a t i o n ,n o n e r v e i n j u r y ,a n d t h e i n c i s i o nw a s d if f i c u l t t o h e a l i n １c a s e (９．１１％)．T h e i n c i s i o nh e a l e d a f t e r d r e s s i n gf o r ３w e e k s ．P a i n a r o u n d t h e e l b o wo c c u r r e dd u r i ng f o l l o w Ｇu p w a s f o u n d i n１c a s e (９．１１％)a n dr e l i e v e db y a d m i n i s t r a t i o no f a n a l ge s i c d r u g s a n df u n c t i o n a l t r a i n i ng ．A l l p a t i e n t sw e r e d i s ch a r g e d f r o mh o s pi t a l ,a n dn o o t h e r c o m pl i c a t i o n s o c c u r r e d a t t h e l a s t f o l l o w Ｇu p ．C o n c l u s i o n ㊀A r t i f i c i a l t o t a l e l b o wa r t h r o p l a s t yi s e f f e c t i v e i n t h e t r e a t m e n t o f a d v a n c e de l b o w j o i n t r h e u m a Ｇt o i da r t h r i t i s ,w h i c h i sb e n e f i c i a l t o i m pr o v e t h e e l b o w j o i n t f u n c t i o na n d r e d u c e i n f l a mm a t i o n i n p a t i e n t s ,a n d i t i s s a f e a n dw o r t h p r o m o t i o n ．K e y wo r d s :e l b o wa r t h r o p l a s t y ;a d v a n c e d ;r h e u m a t o i da r t h r i t i s ;e l b o w j o i n t f u n c t i o n ∗本文通讯作者:杜斌章春生,杜斌,孙光权,等．肘关节置换治疗晚期肘关节类风湿性关节炎临床疗效分析[J ]．实用骨科杂志,２０１９,２５(１１):９６５Ｇ９６８;９８５．５６９ ㊀实用骨科杂志㊀第２５卷,第１１期,２０１９年１１月㊀㊀㊀类风湿性关节炎是临床上常见的一种自身免疫性疾病,常累及周身大小关节,２０％~４０％的患者最终可累及肘关节,严重影响上肢功能及患者的生活质量[１].目前,肘关节类风湿性关节炎的外科治疗多采用关节融合术㊁关节切除术㊁滑膜切除术㊁肘关节置换术等.近年来,随着假体的研制和外科技术的发展,人工肘关节置换术(t o t a l e l b o wa r t h r oＧp l a s t y,T E A)在晚期肘关节类风湿性关节炎中的应用越来越广泛[２Ｇ３].我们选取自２０１２年１月至２０１８年６月于江苏省中医院骨伤科住院的１１例肘关节类风湿性关节炎的患者为研究对象,使用半限制型C o o n r a dＧM o r r e y人工肘关节假体行人工全肘关节置换术,经随访疗效满意,现报告如下.１㊀资料与方法１．１㊀一般资料㊀本组患者共１１例,均为单侧,其中男性３例,女性８例;年龄４６~９１岁,平均年龄(５９．５５ʃ１２．２８)岁.１１例患者均为晚期类风湿性关节炎,肘关节疼痛M o r r e y标准分级均为Ⅲ级及以上.术前肘关节运动弧在２０ʎ~６０ʎ,平均为(４０．４５ʃ１２．１４)ʎ.所有病例均符合诊断标准㊁纳入标准[４].诊断标准:a)符合美国风湿病学会诊断标准;b)存在晨僵等临床表现;c)经类风湿因子检查为阳性;d)存在典型的类风湿性关节炎放射性改变;e)病程＞６周,且两侧关节同时受累[５].纳入标准:a)符合诊断标准;b)无严重内科疾病;c)可耐受手术;d)认知功能正常,无过敏史及药物禁忌证.排除标准:a)不能耐受手术者;b)合并凝血功能障碍;c)存在肘部㊁全身感染,局部皮肤破溃等;d)属于过敏体质;e)存在较为严重的遗传性疾病,如血友病等;f)肝肾功能异常.１．２㊀术前准备㊀术前测评患者患侧肘关节M a y o评分并完成相关检查,排除手术禁忌证,积极治疗合并疾患.术前摄肘关节正侧位X线片,测量髓腔直径㊁肱骨远端骨质缺损大小等数据.术前１h静滴氢化可的松,术前０．５h静滴广谱抗生素.患者术前骨密度检查均为严重骨质疏松.合并高血压４例,糖尿病１例,脑梗死１例.１．３㊀手术方法㊀所有患者均给予人工肘关节置换术治疗.患者全身麻醉,监测生命体征及开通静脉通道,麻醉成功后取仰卧位,肩部放置一软垫,患肢置于胸前,其下安放啫喱垫,使用充气止血带.采用肘后尺骨鹰嘴尖偏内侧入路作一１５c m直切口,游离尺神经,分离尺神经直到第一远动分支,橡皮条牵拉至内侧,湿纱布保护.切开关节囊,从两侧游离肱三头肌止点,保留尺骨鹰嘴附着点,伸直装置外翻,彻底暴露并分离肘关节.切除尺骨尖端,切开内外侧副韧带,屈肘㊁外旋前臂使关节分离,咬骨钳去除肱尺关节前方滑膜,内翻患肢,切除肱尺关节前方增生滑膜.摆锯去除滑车中部,切除肱尺关节侧方及后方滑膜,开口髓腔,打出隧道,放置截骨板,截骨时保护肱骨髁,避免骨折.扩髓后剥离前关节囊,打毛骨皮质.于喙突基底部开口,使用咬骨钳在尺骨鹰嘴尖开出骨槽,尖钻寻找髓腔,扩髓,髓腔挫柄与尺骨鹰嘴面垂直.试模,修正骨水泥注射管长度.放置尺骨假体,肱骨髓腔植骨,放置髓腔塞,打压植骨.注射肱骨侧骨水泥,安装肱骨假体,于肱骨远点前侧皮质与假体翼之间植入厚２~３mm㊁长１５mm㊁宽１０mm骨块,装配假体,将肱骨假体打到底,屈肘查看肘关节活动度,咬骨钳去除多余骨赘.缝合三角伸肌,尺神经前置,放止血带,充分止血,放置引流管,常规缝合,伸肘位加压包扎.１．４㊀术后处理㊀抬高患肢２~３d,使肘高于肩,早期行握拳锻炼;术后２４~３６h去除引流;第２天去除加压包扎,使用颈腕吊带,肘部主动活动屈伸练习;３个月内提重物不超１k g,以后不超５k g.类风湿性关节炎患者常伴有较严重的骨质疏松,术后常规给予抗骨质疏松治疗.手术后对患者进行长期随访,手段以复诊为主,电话㊁入户等辅助随访.１．５㊀观察指标及疗效评价标准㊀采用肘关节M a y o评分评价患者肘关节功能,M a y o评分包括疼痛４５分,运动功能２０分,稳定性１０分,日常活动２５分.分值为０~１００分,得分越高表示患者的关节功能越好.测评患者疼痛程度㊁运动功能及完成日常生活能力,测量患者肘关节活动度,辅助患者填写M a y o评分表.于患者清晨空腹状态下抽取静脉血５m L检测类风湿因子㊁C反应蛋白㊁血沉水平,并拍摄X线片进行影像学评价.１．６㊀统计学处理㊀采用S P S S２３．０统计学软件对M a y o肘关节评分数据进行处理,手术前后评分对比采用t检验,以P＜０．０５认为差异有统计学意义.２㊀结㊀㊀果２．１㊀术后肘关节功能恢复情况㊀全部患者均获完整随访,随访时间为１２~６６个月,平均为(２６．６ʃ１５．１)个月.术前㊁术后１０d㊁术后３个月及末次随访均完成M a y o评分,完成类风湿因子㊁C反应蛋白㊁血沉水平检测及X线检查.随访期间手术切口均Ⅰ期愈合,患者肘关节均稳定,无肱三头肌肌力不足或断裂事件发生.末次随访时,肘关节M a y o评分为８７~１００分,平均９１．９３分;其中８０~８９分４例,９０~１００分７例,优良率达１００％.其中疼痛评分达到(４１．８３ʃ２．３１)分,基本达到无痛;运动功能和日常活动评分分别达到(１８．１１ʃ１．６１)分和(２２．７４ʃ２．５１)分,已基本能完成日常生活;稳定性评分达到(９．２５ʃ０．９１)分,肘关节无不稳现象.X线片复查随访提示:随访期间未出现假体松动㊁断裂㊁假体位置改变㊁６６９ ㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l．２５,N o．１１,N o v．２０１９㊀连接装置磨损㊁假体周围骨折等,无不良事件发生.２．２㊀手术前后M a y o评分比较㊀所有患者术前㊁术后１０d㊁术后３个月及末次随访的M a y o评分分别为(３０．９１ʃ９．８６)分㊁(６２．００ʃ５．２２)分㊁(８５．５５ʃ６．９３)分和(９１．９３ʃ４．０１)分,短期随访肘关节置换治疗晚期肘关节类风湿性关节炎疗效显著,术后在疼痛㊁运动功能㊁稳定性及日常活动等方面较术前明显改善,差异均有统计学意义(P＜０．０５,见表１).２．２．１㊀疼痛㊀手术前后疼痛评分表明,肘关节置换术缓解疼痛的作用十分明显,在随访中每个患者的疼痛都得到了不同程度的减轻,部分患者甚至达到了无痛.表１㊀患者手术前后M a y o评分比较( xʃs,分)时㊀间㊀总分㊀疼痛运动功能稳定性日常活动术㊀前３０．９１ʃ９．８６１６．００ʃ７．６８３．２７ʃ１．８５６．６４ʃ２．４２５．００ʃ５．９２术后１０d６２．００ʃ５．２２１)２５．２７ʃ３．２９１)１４．００ʃ２．１４１)９．１８ʃ１．１７１)１４．５５ʃ２．７０１)术后３个月８５．５５ʃ６．９３１)２)３８．１８ʃ４．０５１)２)１７．５４ʃ２．１６１)２)９．４５ʃ０．９３１)２)２１．３６ʃ３．２３１)２)末次随访９１．９３ʃ４．０１１)２)３)４１．８３ʃ２．３１１)２)３)１８．１１ʃ１．６１１)２)３)９．２５ʃ０．９１１)２)３)２２．７４ʃ２．５１１)２)３)注:１)与术前比较,P＜０．０５;２)与术后１０d比较,P＜０．０５;３)与术后３个月比较,P＜０．０５２．２．２㊀运动功能㊀手术前后运动功能评分表明,患者肘关节活动范围明显改善,运动功能明显提升.２．２．３㊀稳定性㊀手术前后稳定性评分表明,患者行肘关节置换术后肘关节基本稳定,这是关节活动度㊁疼痛及运动功能的基础.２．２．４㊀日常活动㊀手术前后日常活动评分表明,患者术后运动功能得到极大改善.术前由于肘关节挛缩导致的许多日常动作无法完成,严重影响了患者的生活质量,而肘关节置换术极大地改善了患者在术后的肘关节功能.２．３㊀手术前后类风湿因子㊁C反应蛋白㊁血沉水平比较㊀患者术后１０d㊁术后３个月和末次随访的类风湿因子㊁血沉水平低于术前,差异有统计学意义(P＜０．０５);C反应蛋白水平稍高于术前,与围手术期炎症反应有关.术后３个月和末次随访,类风湿因子㊁C反应蛋白㊁血沉水平均低于术后１０d,差异有统计学意义(P＜０．０５);末次随访类风湿因子㊁C反应蛋白㊁血沉水平低于术后３个月,差异有统计学意义(P＜０．０５,见表２).表２㊀患者手术前后类风湿因子㊁C反应蛋白㊁血沉水平比较( xʃs)时㊀间类风湿因子(u/L)C反应蛋白(m g/L)血沉(mm/h)术㊀前４４．６４ʃ３４．７８１７．６６ʃ１３．１４５０．５５ʃ３６．００术后１０d４４．５４ʃ３６．２７１)２５．９０ʃ２０．５１１)２７．８３ʃ１７．９１１)术后３个月３６．６３ʃ２９．９９１)２)１３．９４ʃ８．９１１)２)１７．８３ʃ１４．６１１)２)末次随访３０．１２ʃ１６．７２１)２)３)１０．２１ʃ６．９７１)２)３)１３．１８ʃ５．３４１)２)３)注:１)与术前比较,P＜０．０５;２)与术后１０d比较,P＜０．０５;３)与术后３个月比较,P＜０．０５２．４㊀术后并发症发生情况㊀１１例晚期类风湿性关节炎患者经人工肘关节置换术治疗后均无感染及神经损伤;术后切口愈合困难１例(９．１１％),经换药３周后愈合;随访期间出现肘关节周围疼痛１例(９．１１％),给予止痛药物及功能训练后缓解.患者平均住院时间１３．２d,均康复出院.末次随访均未出现其他并发症.２．５㊀典型病例㊀５６岁女性患者,类风湿性关节炎病史２０余年,累及左肘至屈曲挛缩畸形５年活动时疼痛明显,左肘屈曲挛缩畸形,伸肘严重受限.行左侧人工肘关节置换手术治疗,末次随访为术后１２个月,肘关节功能基本恢复正常,随访时可完成梳头㊁搭肩等日常活动.术前及术后１２个月随访时的影像学资料见图１~２.图１㊀术前左肘正侧位X线片示肘关节明显骨质破坏,屈曲挛缩畸形图２㊀术后１２个月左肘正侧位X线片示人工肘关节假体位置良好无松动７６９㊀实用骨科杂志㊀第２５卷,第１１期,２０１９年１１月㊀３㊀讨㊀㊀论３．１㊀肘关节置换术治疗肘关节类风湿性关节炎的优势及假体选择㊀类风湿性关节炎是临床常见的一种慢性自身免疫性疾病,常见于中年女性,且具有较高的致残率,经常累及肘关节,出现肘关节疼痛㊁肿胀㊁僵硬,其晚期常导致肘关节软骨及骨组织严重破坏,关节周围肌肉逐渐萎缩,最终导致肘关节功能减退,甚至关节活动度完全消失,严重影响患者的生活质量,致残率极高[６].一般的抗类风湿药的疗效欠佳,治疗较困难,尤其是对晚期类风湿性关节炎患者而言[７].如何在确保生命的前提下,缓解疼痛㊁改善功能㊁降低肢体病残率㊁提高生活质量,对医生而言是带有一定挑战性的难题.传统的对晚期肘关节类风湿性关节炎的外科干预包括:关节清理㊁滑膜切除㊁关节成形㊁关节融合等,此类疗法疗效欠佳并造成关节残疾,严重影响患者生活质量[８].人工肘关节置换术是一种较人工髋及膝关节更新的一种关节置换技术,已经被证明是一项具有临床可行性的肘关节疾病治疗方式,可较大程度的消除疼痛,纠正关节畸形,改善肘关节活动度[９Ｇ１０].肘关节并非传统意义上的负重关节,但在伸肘位屈肌作最大限度等长收缩时,其承受的负荷约为体质量的２．５倍,因此,假体需要有足够的承受力及稳定性.人工肘关节一般分为半限制型和非限制型,全限制型的人工假体松动率过高,一般不使用;非限制型假体中,单纯表面置换翻修率过高,而有柄表面置换常伴关节不稳定和尺神经损伤的问题[１１];故目前多使用半限制型假体,可以较好的保证关节稳定性[１２].C o o n r a dＧM o r r e y人工肘假体使用永久性连接装置,可避免脱位,是较为理想的人工肘假体[１３].３．２㊀肱三头肌止点的处理㊀手术过程中,我们尽可能选择从两侧游离肱三头肌止点,尽量保留尺骨鹰嘴附着点,此举可以较好地保留伸肘装置功能.张清等[１４]研究表明,避免伸肘装置的过度破坏,减少患者术后疼痛的发生率,可显著提升肘关节置换术的疗效,是术后患者较快康复的关键之一.３．３㊀肘关节置换术治疗肘关节类风湿性关节炎的优势㊀本研究结果显示,患者术后１０d㊁术后３个月和末次随访的M a y o评分均高于术前,差异有统计学意义(P＜０．０５);术后３个月和末次随访,M a y o评分均高于术后１０d,差异有统计学意义(P＜０．０５);末次随访M a y o评分高于术后３个月,差异有统计学意义(P＜０．０５).以上数据证明选择人工肘关节置换术疗效显著,可最大程度的帮助患者恢复关节功能,中期疗效理想.患者术后３个月与末次随访的类风湿因子㊁血沉水平均低于术前,差异有统计学意义(P＜０．０５);末次随访的类风湿因子㊁血沉水平低于术后３个月,差异有统计学意义(P＜０．０５).术后类风湿因子及血沉水平略高于术前,考虑手术刺激导致,中期随访患者类风湿因子㊁血沉水平的降低代表着病情活动度下降,分析其原因是手术治疗中切除炎性滑膜及血管翳,加上术中使用大量生理盐水进行冲洗,能够去除炎症介质,远期而言能起到减轻细胞因子对其他关节的损伤的作用.张建坡等[１５]研究证实,行肘关节置换术可避免晚期病变导致关节不稳及软组织不平衡,从而减轻患者的痛苦,提高患者的生活质量.而且,肘关节置换术较为安全可靠,１１例晚期类风湿性关节炎患者经人工肘关节置换术治疗后,无一感染;仅切口延迟愈合１例㊁肘关节周围疼痛１例,给予止痛药物及功能训练后缓解,X线片复查示随访期间均无假体磨损㊁松动及断裂㊁假体位置异常㊁假体周围骨折㊁异位骨化等发生,假体存活率１００％.３．４㊀展望与不足㊀本研究亦存在一定局限性.由于患者对肘关节置换接受度低及对适应证的严格把握,我们选择行肘关节置换术的病例较少,研究样本量小,并且随访时间较短.我们后期将继续随访目前病例,进一步研究类风湿性关节炎患者行肘关节置换的远期疗效.综上所述,人工肘关节置换术治疗晚期类风湿性关节炎效果显著,可以有效改善患者肘关节功能,降低炎性因子水平,且安全性高,并发症发生率低,值得临床应用及推广.参考文献:[１]张义浜,刘志敏,熊凌霜．类风湿关节炎发病机制及其治疗方法研究进展[J]．细胞与分子免疫学杂志,２００５(S１):８８Ｇ９０;９４．[２]李小洋,周新社,裴立家．全肘关节置换的临床应用[J]．中国现代医药杂志,２０１８,２０(１１):１０６Ｇ１０８．[３]杜利兵,乔虎云,梁炳生．成人肱骨远端骨折治疗的研究进展[J]．实用骨科杂志,２０１４,２０(１２):１１１１Ｇ１１１４．[４]M o r r e y B F,A d a m s R A．S e m iＧc o n s t r a i n e d a r t h r oＧp l a s t y f o rt h et r e a t m e n to fr h 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n t e r p o s i t i o na r t h r o p l a s t y o f t h ee lb o w w i t hr h e u m a t o i da r t h r i t i s[J]．J S h o u l d e rE l b o wS u r g,１９９６,５(２P t１):８１Ｇ８５．[１１]K u d oH,I w a n o K．T o t a l e l b o wa r t h r o p l a s t y w i t ha n o nＧc o n s t r a i n e d s u r f a c eＧr e p l a c e m e n t p r o s t h e s i s i np a t i e n t sw h oh a v e r h e u m a t o i da r t h r i t i s．Al o n gＧt e r mf o l l o wＧu p s t u d y[J]．J B o n e J o i n t S u r g(A m),１９９０,７２(３):３５５Ｇ３６２．[１２]W r i g h tTW,W o n g AM,J a f f eR．F u n c t i o n a l o u t c o m ec o m p a r i s o n o fs e m i c o n s t r a i n ed a n d u n c o n s t r a i ne dt o t a le l b o w a r t h r o p l a s t i e s[J]．J S h o u l d e r E l b o wS u r g,２０００,９(６):５２４Ｇ５３１．[１３]L i t t l eC P,G r a h a m A J,K a r a t z a sG,e ta l．O u t c o m e s o f t o t a l e l b o wa r t h r o p l a s t y f o r r h e u m a t o i da r t h r i t i s:c o m p a r a t i v e s t ud y o f t h re e i m p l a n t s[J]．J B o n e J o i n tS u 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人工全肘关节置换治疗老年肱骨远端骨折曹家庆;韩欣攸;金翔赟;黄晶焕;李晓林【摘要】Objective To evaluate the clinical outcomes of total elbow replacement in the treatment of distal humeral fractures in the elderly. Methods The 31 elderly patients of distal humeral fractures were treated with total elbow replacement. The study included:Mayo elbow performance score(MEPS), pain VAS evaluation and complications. Results The operation duration was 114 ~248 (162.3 ± 38.7) min, intraoperative blood loss was 138 ~272 (183.8 ± 32.8) ml. Three patients died of cardiovascular and cerebrovascular diseases,and 1 patient died of chronic cor pulmonale, and 1 patient was lost to follow-up. The 26 patients were followed up for 32 ~72(49.3 ± 6.2) months. All incisions were primary healing,without infection,prosthesis loosening,bone resorption and dislocation, prosthesis fracture and periprosthetic fractures. There were 5 patients with ulnar nerve paralysis. At the last follow-up,MEPS were68~100 (89.5 ± 5.8),of which 10 cases were excellent,14 cases good and 2 cases fair,and the excellent and good rate was 24/26. Pain VAS was0~5(1.2 ± 0.5). Conclusions Total elbow replacement with artificial elbow prosthesis is one optimal selection for distal humeral fractures in the elderly,which has the advantages of curative effect and less complications.%目的评价人工全肘关节置换治疗老年肱骨远端骨折的临床疗效.方法对31例老年肱骨远端骨折患者行人工全肘关节置换术,采用Mayo肘关节功能评分标准(MEPS)和疼痛VAS评分评价疗效,观察并发症.结果手术时间114~248 (162.3 ± 38.7)min,术中出血量138~272 (183.8 ± 32.8) ml.3例因心脑血管疾病死亡,1例肺心病死亡,1例失访;26例患者获得随访,时间32~72(49.3 ± 6.2)个月.26例患者切口均一期愈合,无感染、假体松动、骨吸收、脱位、假体柄断裂及假体周围骨折发生.5例发生尺神经麻痹.末次随访时,MEPS评分68~100 (89.5 ± 5.8)分,其中优10例,良14例,中2例,优良率为24/26;VAS评分为0~5(1.2 ±0.5)分.结论人工全肘关节假体治疗老年肱骨远端骨折疗效确切、并发症少.【期刊名称】《临床骨科杂志》【年(卷),期】2018(021)002【总页数】3页(P230-232)【关键词】全肘关节置换术;肱骨远端骨折【作者】曹家庆;韩欣攸;金翔赟;黄晶焕;李晓林【作者单位】上海交通大学附属第六人民医院骨科,上海 200233;上海交通大学附属第六人民医院骨科,上海 200233;上海交通大学附属第六人民医院骨科,上海200233;上海交通大学附属第六人民医院骨科,上海 200233;上海交通大学附属第六人民医院骨科,上海 200233【正文语种】中文【中图分类】R683.41;R687.4老年人肱骨远端骨折多为低能量损伤，且常累及关节面，传统的内固定手术效果较差，全肘关节置换已成为更适合的选择[1-2]。