医疗保险异地就医申请表

医疗保险异地就医申请表
怎样办理异地就医申请
一、长久居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。

五、将异地就医申请表、长久居住异地户口或居住异地暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生医疗费用降低10%报销百分比。

报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每个月1号至10号报帐(节假日不顺延)。

2、军转干、基础医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每个月11号至25号报帐(节假日不顺延)。

3、特殊病种门诊，每十二个月11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。

无单位人员特病门诊医疗费，每十二个月12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。

医疗保险异地就医申请表 申请人 性别 出生 年月 单位 异地居住原因

异地就 治医院

(签章) (签章) (签章)

医院 等级 医院 等级 医院 等级 异 地 医 保 部 门 意 见 异地医保部门签章 联系电话： 年 月 日

单 位 意 见 签 章

年 月 日

市医保 部门意 见及告 知事项

同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心(48小时内)，中心电话： ；(2)住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理好，交单位经办人 员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按(1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。 审批人：

年 月 日

备 注 如何办理异地就医申请

一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。 二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。 三、异地医保部门签章。 四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。 五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。 六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。 报 帐 时 间

1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。 2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。 3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。

医疗保险异地就医申请表申请人性别异地居住原因异地就治医院医院等级异地医保部门异地医保部门签章意联系电话：见年月单位意见出生单位年月(签章 )(签章 )(签章 )医院医院等级等级日签章年月日市医保同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心 (48 小时内 )，中心电话：；(2) 住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料部门意整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按 (1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。

见及告审批人：知事项年月日备注如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章 (破产企业、个体不需签章)。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报帐时间1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 (节假日不顺延 )。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至 25 号报帐 (节假日不顺延 )。

3、特殊病种门诊，每年11 月 15 日至 30 日由单位统一填报后报医保大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费，每年12 月 1 日至 20 日报医保大厅审核报销 (节假日不顺延 )。

医疗保险异地就医申请表 申请人 性别 出生 年月 单位 异地居住原因

异地就 治医院 （签章） （签章） （签章)

医院 等级 医院 等级 医院 等级 异 地 医 保 部 门 意 见 异地医保部门签章 联系电话: 年 月 日

单 位 意 见 签 章 年 月 日

市医保 部门意 见及告 知事项

同意本人申请，如因病住院,（1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心(48小时内）,中心电话： ；（2）住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理好，交单位经办人 员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；（3)如不按(1）所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。 审批人：

年 月 日

备 注 如何办理异地就医申请 一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。 二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章。 三、异地医保部门签章。 四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。 五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。 六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10％报销比例。 报 帐 时 间

1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐（节假日不顺延）。 2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延）。 3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延）。

尊敬的医疗保险管理部门：您好！我是[您的姓名]，身份证号码[您的身份证号码]，目前居住在[异地居住地]，因[疾病/意外伤害]原因，需要在[异地医疗机构名称]进行治疗。

在此，我特向贵单位申请办理医保异地报销手续，现将相关情况说明如下：一、异地就医原因1. 我因[疾病/意外伤害]原因，需要在[异地医疗机构名称]进行治疗，该医院在专业治疗[疾病/意外伤害]方面具有较高的声誉和丰富的临床经验。

2. 我的居住地与[异地医疗机构名称]地理位置较近，便于家属照顾和陪同。

二、异地就医手续1. 我已按照相关规定，在[异地居住地]所在地的医疗保险管理部门办理了异地就医备案手续。

2. 我已向[异地医疗机构名称]提交了相关材料，并取得了该院的入院通知书。

三、异地就医费用情况1. 我在[异地医疗机构名称]治疗期间，产生的医疗费用预计为[具体金额]元。

2. 根据我所在地的医疗保险政策，符合以下条件可进行异地报销：a. 符合医保报销范围的医疗费用；b. 已办理异地就医备案手续；c. 在医保定点医疗机构就诊。

四、申请报销材料1. 我的身份证、社会保障卡原件及复印件；2. 异地就医备案表；3. [异地医疗机构名称]出具的入院通知书、诊断证明、住院发票、费用清单、出院小结等；4. 我所在地的医疗保险管理部门要求的其他相关材料。

五、申请报销承诺1. 我承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

2. 我将积极配合贵单位对异地就医报销的审核工作。

请您予以审批，并给予办理医保异地报销手续。

如有需要，我将随时提供相关资料。

感谢您的关心与支持！此致敬礼！申请人：[您的姓名]联系电话：[您的联系电话]申请日期：[填写日期]。

医疗保险异地就医申请表出生申请人性别单位年月异地居住原因异地就治医院(签章 )(签章 )(签章 )医院医院医院等级等级等级异地医保部门异地医保部门签章意联系电话：见年月日单位意见签章年月日同意本人申请，如因病住院，(1) 将入住医院科室、床位、病种、电话告知单市医保位或我中心 (48 小时内 ) ，中心电话：； (2) 住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关部门意资料整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3) 如不按 (1) 所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。

见及告审批人：知事项年月日备注如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章 ( 破产企业、个体不需签章) 。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低 10%报销比例。

报帐时间1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 ( 节假日不顺延 ) 。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月 11 号至 25 号报帐 ( 节假日不顺延 ) 。

3、特殊病种门诊，每年11 月 15 日至大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费，每年30 日由单位统一填报后报医保12 月 1 日至 20 日报医保大厅审核报销 ( 节假日不顺延 ) 。

尊敬的医保部门：
我，[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，因工作、学习等原因，长期居住在[居住地]，为确保我能够享受到医保待遇，特向贵部门申请办理异地医保就医手续。

一、申请理由
1. 工作原因：[简要说明因工作需要，长期在[居住地]工作，工作性质要求经常出差或长期驻外，因此需要在居住地享受医保待遇。

]
2. 学习原因：[简要说明因就读[学校名称]，长期在[居住地]生活和学习，为确保学习期间医保待遇的连续性，需要在居住地享受医保待遇。

]
二、申请事项
1. 请贵部门为我办理异地医保就医手续，使我在居住地就医时能够享受到医保待遇。

2. 请贵部门为我指定1-3所医疗保险定点医院，并要求医院等级符合以下要求：[医院等级要求，如三级甲等、二级甲等等]，并请医院加盖公章。

三、所需材料
1. 本人身份证原件及复印件。

2. 居住证明：[提供户口簿复印件、暂住证复印件、居住地派出所或社区居委会或工作单位的证明之一]。

3. 医疗保险卡原件及复印件。

4. 医疗保险参保凭证。

5. 工作或学习证明：[提供工作证明或学校录取通知书等证明材料]。

6. 异地医保就医申请表：[填写《异地医保就医申请表》，并经单位盖章确认]。

四、其他事项
1. 请贵部门在收到本申请书及相关材料后，尽快审核办理。

2. 我将积极配合贵部门的审核工作，如有需要，随时提供相关证明材料。

3. 办理成功后，我将按照贵部门的要求，及时到指定的医疗保险定点医院就医。

敬请贵部门予以审批，谢谢！申请人：[姓名]
联系电话：[联系电话]
申请日期：[申请日期]。

潍坊市居民基本医疗保险异地就医申请表县市区：姓名性别年龄身份证号码户籍所在地（县市区）街办（乡镇）居委会（村委会）异地居住情况异地居住地址异地居住理由入住时间联系电话固话：手机：选定医疗机构名称医院级别一级医院级别二级医院级别三级一级医疗机构审核意见：（盖章）年月日联系人：联系电话：二级医疗机构审核意见：（盖章）年月日联系人：联系电话：三级医疗机构审核意见：（盖章）年月日联系人：联系电话：异地医保经办机构：（盖章）联系人：联系电话：年月日参保地居民医保县级经办机构审核意见：业务负责人：业务经办人：联系电话：（盖章）年月日注：1、申请异地就医的参保人员必须异地居住满一年以上，同时提供有效临时居住证复印件、申请异地就医情况说明和其他有效证明。

异地就医应提前办理。

2、选定医疗机构必须是当地医保经办机构定点医疗机构。

3、选定医疗机构作为本人的住院就医医疗机构，所有门诊费用不予支付。

4、参保人员住院后，应在住院5日内（但须出院前）将住院信息报参保地居民医保经办机构备案。

5、异地就医报销所需材料：①住院病历复印件，加盖医院公章。

住院病历复印件包括：病历首页、入院记录、出院记录以及相关的医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、长期医嘱单、临时医嘱单等。

②汇总费用明细清单（合计金额与发票金额一致）。

费用明细清单包括：所用药品、化验、检查等项目详细名称、规格、价格、数量、金额等。

③发票原件④身份审核材料⑤身份证、银行卡原件及复印件6、本表一式两份，参保人员、参保地居民医保县级经办机构各一份。

医疗保险异地就医申请表 申请人 性别 出生 年月 单位 异地居住原因

异地就 治医院 （签章) （签章) (签章) 医院 等级 医院 等级 医院 等级

异 地 医 保 部 门 意 见 异地医保部门签章 联系电话： 年 月 日

单 位 意 见 签 章

年 月 日

市医保 部门意 见及告 知事项

同意本人申请,如因病住院，（1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心（48小时内)，中心电话： ;（2）住院终结后,及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理好，交单位经办人 员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用;（3）如不按(1）所规定办理,我中心将拒付该次住院医疗费用。

审批人：

年 月 日 备 注 如何办理异地就医申请 一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。 二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章。 三、异地医保部门签章。 四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。 五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。 六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10％报销比例。

报 帐 时 间 1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延）. 2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育,每月11号至25号报帐（节假日不顺延)。 3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅.无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延)。