临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表1. 背景介绍本文档旨在制定医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表，以确保医疗科室的质量与安全管理达到标准化、科学化、规范化的要求。

通过评估与考核，帮助医疗科室发现问题、改进工作，并提高服务质量和患者安全。

2. 评估规范2.1 服务质量评估- 提供定期对医疗科室服务质量的评估，包括但不限于患者满意度、医疗纠纷发生率等指标。

- 针对不同科室的特点和需求，制定评估指标及评分标准，包括医疗操作规范、医疗设备维护情况、医疗文件管理等方面。

- 评估内容包括：人员配备情况、医疗操作规范、设备设施状况、药品使用规范等。

2.2 患者安全评估- 建立患者安全评估机制，对医疗科室的患者安全风险进行评估，及时发现并解决潜在的安全隐患。

- 评估内容包括：医疗操作风险评估、医疗设备安全管理、药品管理、感染控制等。

3. 考核表编制根据评估规范，制定医疗科室质量与安全管理考核表，包括但不限于以下内容：3.1 服务质量考核内容- 人员配备考核：医生、护士等人员的数量、职称结构、培训情况等。

- 医疗操作规范考核：各个科室的医疗操作规范书写、使用情况。

- 设备设施考核：医疗设备的维护保养情况、设备的完好程度等。

- 药品使用考核：药品规范使用情况、药品存储管理等。

3.2 患者安全考核内容- 医疗操作风险考核：手术风险评估、操作规范执行情况等。

- 医疗设备安全考核：医疗设备检修与维护情况、设备使用安全等。

- 药品管理考核：药品采购与使用规范、药品存储管理等。

- 感染控制考核：手卫生操作规范执行情况、医疗废物处理等。

4. 结论通过制定医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表，能够及时发现和解决医疗科室中存在的问题，提高服务质量和患者安全水平。

医疗科室应积极配合评估与考核工作，改进工作中的不足之处，以确保医疗质量与患者安全得到有效保障。

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求：1.科室质量管理组织必须健全，质量管理与改进方案合理。

科主任负责质量管理与持续改进工作，应落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。

缺陷内容：①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性。

②缺乏科室质量管理小组及制度。

③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动。

扣分：得分：标准一、质量管理：2.科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次。

3.每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

缺陷内容：①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）。

②自查不到位。

③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进。

④未按规定召开科室质量与安全例会，无记录。

⑤缺乏改进工作措施及督办记录。

⑥未体现全面、全过程质量管理。

⑦未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改。

扣分：得分：标准二、临床工作：1.能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作。

2.以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施。

缺陷内容：①医师对原则和制度内容不了解。

②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施。

扣分：得分：标准三、临床用血管理：1.员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位。

2.以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理使用血液，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益。

3.制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施。

临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）科室：日期：得分：
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分）
重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期：得分：
麻醉科医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
医技各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分：
检验科工作质量考核表（100分）日期：得分：
输血科工作质量考核表（100分）日期：得分：
药剂科工作质量考核表（200分）日期：得分：
放射科（CT）工作质量考核表（100分）日期：得分：
病理科工作质量考核表（100分）日期：得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50分）日期：得分：
门诊医疗质量考核表（100分）日期：得分：
急诊（科）医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
留观病历书写质量评估表（100分）。

临床科室医疗质量管理考核评分表尊敬的各位临床科室医务人员：为了提高医疗质量，确保医疗安全，全面了解各个临床科室的工作情况，我院决定引入医疗质量管理考核评分表。

该评分表将全面考核临床科室的医疗质量管理状况，并对每个科室进行评分，以此评估和改进临床工作质量。

一、概述1.1 评分表的目的与意义医疗质量管理考核评分表的目的是为了客观评估临床科室的医疗质量管理水平，发现问题，提出改进方案，促进医疗质量的持续改进。

1.2 适用范围本评分表适用于所有临床科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科等各科室。

二、评分指标2.1 临床质量管理（满分30分）2.1.1 制定科室医疗质量管理制度（5分）2.1.2 完善科室医疗风险管理机制（5分）2.1.3 严格执行规范操作流程（5分）2.1.4 建立临床路径管理体系（5分）2.1.5 落实患者知情同意制度（5分）2.2 医疗安全管理（满分30分）2.2.1 建立院内不良事件和医疗差错报告分析制度（5分）2.2.2 完善手术安全核查制度（5分）2.2.3 加强药品、耗材管理（5分）2.2.4 定期进行临床安全培训教育（5分）2.2.5 建立医疗安全责任追究制度（5分）2.3 病历质量管理（满分20分）2.3.1 规范病历书写和管理流程（5分）2.3.2 强化病历质量监控和评价（5分）2.3.3 提高病历资料完整性和可读性（5分）2.3.4 优化电子病历系统应用（5分）2.4 医患沟通与满意度（满分20分）2.4.1 建立良好的医患沟通机制（5分）2.4.2 定期开展患者满意度调查（5分）2.4.3 积极处理患者投诉与纠纷（5分）2.4.4 加强医患信任建设（5分）三、考核流程3.1 评分表填写各临床科室根据评分表的指标和要求进行填写，并准备相关的证明材料。

3.2 评分表审核医院质控科将对各临床科室提交的评分表进行审核，对不规范或不完整的评分表予以退回。

3.3 现场考核医院质控科将对符合要求的临床科室进行现场考核，了解科室的实际运作情况。

科主任科室管理通用考核表☎分 ✆ 科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
核部门：
考核人签名：
住院部临床手术科室医疗质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
检验科工作质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核科室：
考核人签名：
药剂科工作质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名： 放射科（ ❆  ）工作质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
超声科、心电图室工作质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
手术室质量考核标准☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
急诊科质量考核标准☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门： 考核人签名：。

地区中心医院临床科室医疗质量考核评分标准
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临床科室负责人签字确认：
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，
并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。

2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。

3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。

4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。

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医院医疗质量管理考核标准(含表格)————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2XXX医院医疗质量管理考核标准XXXX年X月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作2、每月底召开科室质控小组会议,内容要体现全面、全过程质量管理，有记录3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作4、积极引进新技术、新业务,有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目5、有“三基"培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录6、临床路径落实规范7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实1、有运行病历自查情况记录 (每月至少 5 份)2、有终末病历自查情况记录(每月至少 5 份)3、住院病历书写规范4、门诊病历书写规范5、门诊处方书写规范1、缺科室质量管理小组及制度扣 1 分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复浮现无改进扣 1 分1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0 。

5 分2、缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5 分1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣 0。

5 分2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 0.5 分3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣 0.5 分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0。

5 分1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加 5 分3、有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分1、无“三基"培训计划扣0.5 分2、无“三基"培训落实记录扣 1 分3、无“三基"操作考核记录扣0。

5 分1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0。

5分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 0。

5 分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣 0.5 分1、未按时限要求修订诊疗常规扣 0.5 分2、未按时限要求制定各种手术操作扣 0。

5 分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣 1 分1、无运行病历自查情况记录扣 1 分2、记录不完善扣 1 分3、无终末病历自查情况记录扣 1 分4、记录不完善扣 1 分1、单项否决病历及≤75 分病历不能出科室,每出科一份病历扣 0.5 分2、病历中的缺陷内容要在 3 至 7 日内,到病案室进行修正,超期一例扣 0.5 分.1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣 0。

临床科室医疗质量考核表一、引言医疗质量是评价医疗机构和医务人员综合能力的重要指标，对于提高医疗服务水平、保障患者安全至关重要。

临床科室作为医疗机构的核心部门，其医疗质量更是直接关系到患者的诊疗效果和满意度。

因此，建立一套科学合理的临床科室医疗质量考核表非常必要。

二、考核表的设计原则1.全面性：考核表应覆盖临床科室常见疾病的诊治流程和关键环节，全面反映医疗质量情况。

2.科学性：考核表要基于临床指南、专家共识和国家相关政策规定，确保评价标准科学合理。

3.可操作性：考核表的内容要具体明确，便于操作和评分，避免主观性评价。

4.动态性：考核表应定期更新，结合临床科室实际情况进行适当调整，以确保其有效性和时效性。

三、考核内容1.临床流程管理（1）门诊挂号流程：包括患者挂号、排队等待时间、医生门诊服务时间等指标。

（2）住院流程管理：包括入院手续办理、病案质量、护理质量等指标。

（3）手术管理：包括手术前准备、手术操作规范和手术后护理等指标。

（4）药物管理：包括药品采购、储存、发放和使用规范等指标。

2.医疗质量指标（1）诊断准确性：包括病史采集、体格检查、辅助检查等方面的评估。

（2）治疗规范性：包括是否按照最新的临床指南进行治疗、合理用药等方面的评估。

（3）手术安全性：包括手术前的风险评估、手术操作规范和手术并发症发生率等指标。

（4）医患沟通：包括医生与患者的沟通情况、患者满意度等指标。

3.质量管理体系（1）医疗质量管理制度：包括医疗质量管理的组织架构、质量管理制度的建立和执行情况等指标。

（2）医疗事故处理：包括医疗事故的报告和处理情况、事故预防措施等指标。

（3）医疗质量培训：包括医务人员的培训计划和实施情况、培训效果评估等指标。

四、考核表的使用1.考核周期：建议每年进行一次全面考核，同时可以根据需要进行临时或定期的重点考核。

2.考核方式：可以采用内部自评、外部评审或专家评估等方式进行考核。

3.考核结果的应用：考核结果应及时反馈给临床科室，用于改进工作、强化培训和提升医疗质量。

医疗质量与安全管理和持续改进评价考核标准1、手术科室质量与安全管理和持续改进评价标准
备注：满分为140分
2、非手术科室质量安全管理与持续改进评价标准
总分：100分
3、急诊医学科质量安全管理与持续改进评价标准
5、医学检验科质量安全管理与持续改进评价标准
6、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准
7、血液透析室质量安全管理与持续改进评价标准
8、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准
9、输血质量安全管理与持续改进评价标准。