临床科室医疗质量指标评价(100分)

查制度，无制度扣5分，不完善扣3分。
提问科室成员。知晓率≤60，扣3分。
科室管理记录
首诊负责制度
6
落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确诊接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。
1、未执行“首诊医师负责制”，首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者现象，每发现1人次扣分。2、对疑难、危重病例或病情涉及多学科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣分。3、未按规定做好登记，每发现1人次扣分。
继续教育人才培养计划
4
科室制定本科室人才培训计划
无计划不得分。
科内学习资料
6
科内学习课件、签到表、影像资料，每月至少一次。
无资料不得分，少一次扣分。
标识
2
手术部位标识
无手术部位标识或标识不准确不得分。
医疗技术管理制度
3
建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制，与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
查制度，无制度扣3分，不完善扣1分。
危急值报告制度
1
查危急值报告登记本
登记不完善扣分。
科室设备管理
2
无科室仪器登记本扣分，仪器维护保养差扣分。
三、发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（30分）
非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例≥10%
不足扣1分，每增加1%加1分。
中医特色
5
中成药辨证使用率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医证候准确率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医治疗率≥80％
住院病历每降1％扣2分。

临床科室质量目标（一）医疗质量与安全指标1、平均住院日（各科目标值由医务科确定，并统计反馈）2、甲级病案率≥90％；无丙级病案（职能部门统计反馈）3、3个工作日内病历回收率≥90％（职能部门统计反馈）4、清洁手术切口甲级愈合率≥97％（职能部门统计反馈）5、死亡病例讨论率100%（职能部门检查反馈）6、输血适应证合格率≥95%（职能部门检查反馈）7、对住院时间超过30天病例进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价）8、临床路径管理入组率≥50%（职能部门统计反馈）9、临床路径管理入组完成率≥70%（职能部门统计反馈）10、上级医师对诊疗方案的核准率100%（职能部门检查反馈）11、对单病种指标进行监测并控制12、生命支持类急救设备完好率100%（职能部门检查反馈）13、医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%（职能部门检查反馈）14、手术安全核查制度执行率100%（职能部门检查反馈）15、重点疾病患者住院死亡率控制在基准值以下（职能部门统计反馈）16、重点手术患者住院死亡率控制在基准值以下（职能部门统计反馈）17、对出院2周与1个月内再住院患者进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价）18、对非计划重返手术室病例进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价）19、择期手术患者手术后并发症进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价）（二）药学质量控制指标1、住院患者使用抗菌药物百分率≤60%（职能部门统计反馈）2、住院患者使用抗菌药物强度≤40DDDs（职能部门统计反馈）3、I类切口（手术时间≤2小时）手术，预防使用抗菌药物使用率≤30%（职能部门统计反馈）4、药品收入占医疗总收入比率≤45％（职能部门统计反馈）（三）护理质量与安全指标1、护理操作中严格执行“查对制度”，正确执行核对程序≥90%（职能部门检查反馈）2、高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率≥90%（职能部门检查反馈）3、患者在院期间压疮发生率＜0.6%（职能部门检查反馈）4、高危患者入院时压疮风险评估率≥90%（职能部门检查反馈）5、住院患者护理满意度≥95%（职能部门统计反馈）（三）医院感染控制指标1、医院感染发病率（各科的目标值由院感科制定，并统计反馈）2、多重耐药菌感染核心预防措施执行率>80%（职能部门检查反馈）3、院感病例治疗性使用抗菌药物微生物送检率>80%（职能部门检查反馈）4、重点科室手卫生正确率100%（职能部门检查反馈）5、普通科室手卫生正确率>80%（职能部门检查反馈）6、手卫生知识知晓率100%（职能部门检查反馈）（五）传染病管理指标1、传染病报告率100%（职能部门检查反馈）（六）科室专业特色指标（根据专业特点自定）。

4、超声诊断与术后诊断符合率≥85%。
5、理疗科治疗有效率≥85%
6、CT检查阳性率≥60%，CT诊断与术后诊断符合率≥90%
7、处方调配复核率100%，基本用药满足率≥80%。
8、麻醉、精神药品使用与管理符合规定。
9、医技科室的检查报告符合省质量评定标准。
30分
出现一份（例）缺陷，视情况扣分，每次不低于5分，本项总扣分不超过30分。
三、门诊报告单
1、未按规定书写，项目填写不全
2未按申请单要求检查
3、检查内容无描述或描述不确切
4、诊断不规范或无诊断
5、无检查或诊断医师签名
20分
出现一份（例）缺陷，视情况扣分，每次不低于5分，本项总扣分≤20分。
四、科室管理
1、报表不及时
2、违反规章制度
3、不能按时完成医院布置的工作
4、不合格申请单登记本长期无内容
40分
出现一份（例）缺陷，视情况扣分，每次不低于5分，本项总扣分不超过40分。
二、质量管理指标
1、X光摄片甲片率≥40%，X线诊断与术后诊断符合率≥90%。
2、开展室内、室间质控，各项CV值在允许误差范围内，省、市室间质评PT符合要求。
3、冰冻切片诊断与石蜡切片诊断符合率≥95%，病理切片优片率≥90%，漏诊、误诊≤1%。
医技科室门诊工作质量检查品分标准
检查项目
评分
扣分
一、劳动纪律
1、未按时开诊
2、为坚守工作岗位
3、酒后上岗
4、为挂牌上岗
20分
出现一份（例）缺陷，视情况扣分，每次不低于5分，本项总扣分≤20分。
二、卫生
工作区、办公室、休息室、值班室不整洁
20分
出现一份（例）缺陷，视情况扣分，每次不低于5分，本项总扣分≤20分。

电子病历管理规范提示：电子病历要求及时打印、及时审签名，电子板和纸质板要求同步保存，病历记录未审签名视为无效记录，无处方权的医生签写的记录视为无效记录（本院无处方权的实用期医生、进修医生、实习医生暂未给予电子工号书写权限），下科室检查发现纸质病历未及时打印时视为缺写。
ICU病历管理规范提示：本院ICU病例实施ICU医生和专科医生“双管”，病历书写与管理的特珠要求按“院规”办事。
3、每月对终末病历检查中发现的病历缺陷实施催改：未审修签名者每人记终末中度缺陷1个扣质量分5分。（配情修改）
处方评价
各种医疗处方（含住院医嘱）书写规范；处方用药合理。
20分
按病历书写规范和医院处方评价方案定标执行。
检查评价人：
最后合计扣分
上级医师查房记录提示：按“院规”要求执行，即上级医师首次查房AB型≯48h、C型≯12h、D型≯8h（极危病人入院后即时查房记录并审签）；所有病例要求48h内有三级医师查房记录（本院限指一级管床医师、二级责任主治医师、三级科主任或副高以上职称医师），危重病人必须有科主任查房。
2、病危病重病历综合管理：重点检查病危、病重通知单和相关医嘱，三级医师查房记录，患者病情恶化时是否即时报告上级医师。
1、每月对各科终末病历质量进行抽查评级：每科抽查10份，科室病历抽查优良率在90％以下时，每下降5％记终末轻度缺陷1个扣质量分1分（小科室抽查3-4份，暂不计科室优良率）；终末重度缺陷造成严重不良后果者按 级病历处置；确定的 、 级除按终末重度缺陷扣分之外，将按《医院管理条例》实施相应处置。（各科抽查病历评级的缺陷除去跨科缺陷，发现的跨科病历项目缺陷，按病历缺陷分度标准对涉及科室直接扣分扣款）
质管部每月考核住院部临床科室医疗病历质量评价标准（满分100分）

会诊
急救
制度
10
参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。
听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时完成扣5分。
手术
安全
10
严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》，做到“三步安全核查”，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。
实地查看或查手术病历5份，无记录或执行不到位扣5分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，大差错、医疗事故扣10分。
3
7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实
1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分
2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分
医
疗
文
书
15分
4
1、有运行病历自查情况记录（每月至少5份）
2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份）
1、无运行病历自查情况记录扣1分
2、记录不完善扣1分
3、无终末病历自查情况记录扣1分
4、记录不完善扣1分
6
3、住院病历书写规范
1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分
2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。
5
4、门诊病历书写规范
5、门诊处方书写规范
1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣0.5分
6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。
4
1、实行手术四级管理制度。
2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。
3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。

临床医疗各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。

一票否决。

102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。

103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。

54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 55、医患沟通尊重患者权利3日内无医患沟通及记录，每次扣0.5分，记录简单不全面扣0.5分，缺相关知情同意书扣5分56、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。

药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分 511、单病种管理未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分512、科内质控未做到扣5分 513、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分514、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分515、医疗安全小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理10住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚102、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。

医院临床、医技科室医疗质量考核标准一、考核方法:1. 工作质量考核由院部领导和医疗助理随时巡查、定期检查和月季大检查, 发现问题根据标准扣分。

2. 每1分的分值为100元, 从每年年终奖励中扣除二、考核内容【请示报告】（1）开展的新业务、新技术应填写《新业务、新技术报告表》报医务部医疗科备案。

一次未做到扣2分。

一年内至少开展2项新技术、新业务, 否则扣１０分。

（2）院内会诊应提前三小时报告医务部医疗科, 并书写相关病情摘要, 以便通知有关人员, 因未提前报告或未书写病情摘要而影响会诊治疗者, 扣10分。

（３）请求院外会诊, 须提前两天报医疗科, 并书写病情摘要, 否则扣１０分。

（４）外出会诊、手术应由科主任安排, 报院、部领导同意后方可出诊, 严禁个人擅自外出会诊、手术。

发现一次扣20分。

（５）门、急诊医师发现传染病应及时向医务部值班室或医疗科报告, 认真填写门诊病历, 否则扣３分。

（６）发生一般差错应在7天内、医疗纠纷、严重差错应在24小时内, 将基本情况报告医务部医疗科或医务部值班室, 否则扣5分。

（７）科室有重、危伤病员, 应及时报告医疗科或医务部值班室, 否则扣２分。

（8）设备出现故障应及时报告医务部和器材科并做好登记, 及时维修, 严禁私自拆装设备, 否则扣5分。

【值班、交班】（1）科室24小时应有值班医师在位, 值班医师确需离开岗位时, 科领导应指定人员代班, 发现一次值班医师不在岗（会诊除外）扣２分。

（2）抽查发现值班医师未履行职责（值班制度第二条）扣５分。

（3）值班记录不认真、签名不全、不写日期者、漏记值班记录等一次扣1分。

【消毒、隔离制度】无菌操作时应戴口罩、工作帽, 一次未做到扣2分；发现无菌操作不符合要求扣5分。

【检诊】要求2小时内完成: 询问病史、下达医嘱和给予必要的处置、并书写“首次病程记录”（时间不明确视为不符合要求）。

未完成者扣3分。

【重危病人抢救】积极接收重危病人的抢救任务, 推诿或拒收（由医务部或院首长认定）一次扣10分。

医院临床科室医疗质量考核评分标准医院临床科室医疗质量考核评分标准一、引言医院临床科室是医院的骨干部门，直接与患者接触，负责诊疗和治疗工作。

医院对临床科室的医疗质量进行考核评估，是为了保障患者的安全和满意度，提升医院的整体服务水平。

本文旨在制定一套科学合理、综合全面的医院临床科室医疗质量考核评分标准。

二、考核内容1. 诊疗规范和操作规程的执行情况：临床科室需执行相应的诊疗规范和操作规程，包括临床路径、治疗方案、手术操作等，考核评分应围绕是否按规定执行，是否符合医学标准和治疗指南进行评价。

2. 患者安全和满意度：患者在临床科室接受诊疗和治疗过程中的安全和满意度是评估医疗质量的重要指标。

包括手术并发症率、药物不良反应率、患者满意度调查等，考核评分应准确反映患者的安全和满意度水平。

3. 临床医生的专业水平和职业道德：临床医生的专业水平和职业道德是衡量医疗质量的关键要素。

包括临床医生的学历、职称、科研成果等专业指标，以及临床医生临床操作技术、沟通能力、工作态度等职业道德指标。

考核评分应综合评价医生综合素质。

4. 护理质量：临床科室的护理质量直接影响患者的治疗效果和满意度。

包括护士的专业能力、服务态度、沟通技巧等，考核评分应综合评估护士的综合素质和护理质量。

5. 管理机制和流程的完善：良好的管理机制和流程是保证医疗质量的关键。

包括临床科室的岗位职责、工作流程、设备和药品管理等，考核评分应评估管理机制的科学性和流程的规范性。

三、考核方法1. 定量评分和定性评价相结合：医院可设置一套定量评分系统，对各项指标进行量化评分。

同时，也要进行定性评价，采集患者满意度调查、医生护士的个人素质评估等数据，综合考核评价科室的医疗质量水平。

2. 审核和抽查：医院可以通过日常巡查、抽查等方式，对临床科室的执行情况进行审核和抽查，确保评分结果的可靠性和公正性。

3. 专家评审：医院可以邀请相关的专家或学术机构，对临床科室的医疗质量进行评估和监督，确保评价结果的客观性和科学性。

7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；
8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；
9、医疗器械不良事件报告；
10、药物不良反应报告。
11、传染病报告率100%；
12、甲级病历90%；
13、危重病人抢救成功率80%；
14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；
15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；
16、术前术后诊断符合率≥85%；
17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
科室重点监测指标
指 标
科室数据
科室医疗质量评价指标
指 标
科室数据
1、月门诊人次；
2、出院人次；
3、平均住院床日；
4、药品比例；
5、床位使用率95%；
6、择期手术术前平均住院日≤3天；
7、处方合格率达95%；
8、住院病人三日确诊率90%；
9、出入院诊断负符合率90%；
10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率；
3、管路脱落发生率（气管生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；
5、24/48小时重返ICU率；
6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；

报告不及时，不准确，每例次扣2分，发现漏报不记分。
科室各种统计报表内容完整，数据准确，上报有关职能部门及时。（10分）
内容不准确一次扣2分；不及时上报每次扣5分；未统计的扣1的扣2分；无培训记录（科室每月一二次）扣5分；无考试考核记录扣5分。
考核人签名： 被考核科室负责人签名： 年 月 日
住院部临床科室医疗质量考核表
科医疗质量考核标准 考核时段： 总分100分（实得分 分）
考 核 内 容
考核方法与评分标准
实得分
发现问题及整改建议
追踪复查与奖惩
认真履行岗位职责，遵守劳动纪律。服务态度好。5分
科室值班医师缺位扣1分,经查擅离职守一次扣5分；病员投诉态度不好一次扣1分，吵架一次扣5分。
科室质量管理小组每月一次履行职责认真。完成每月科室质量管理自查，记录完整。积极参加科室间质量互评。10分
一切医疗操作按常规要求正规进行。特殊、检查治疗及贵重药品履行患者告知率达100%。5分
每发现一例未签知情同意书扣1分。一例不规范或无效扣1分。出现一例纠纷扣2分。
单病种质量管理按照规定进行登记，分析5分
记录不全一例扣1分，未分析的扣2分。无单病种管理记录不得分。
防范医疗纠纷及事故赔偿得力。5分
出现一例纠纷扣3分，一例出现赔偿扣5分。
发现一例不及时扣1分；一份乙级病历扣1分；出现一份丙级病历扣5分，每项指标降低2%扣1分。
认真执行首诊医师负责制、三级医生查房、会诊、危重病人抢救、临床药事管理、转院转科、临床用血审批、手术分级管理、交接班等十六项制度。执行情况有据可查。20分
查病历和记录本，每发现一项制度一次未按照规定执行扣2分。一项记录不全扣2分。
一个质量管理小组履职差扣2分/月，检查、分析、反馈、追踪及奖惩等记录不全扣1分/月/项.科主任手册每缺一项记录扣2分.不参加科室质量互评扣5分.

：1、处方合格率达95%；2、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；3、传染病报告率100%；4、危重病人抢救成功率80%；5、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；6、跌倒发生率；7、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；8、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；9、医疗器械不良事件报告；10、药物不良反应报告。

科室医疗质量评价指标：1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率；6、处方合格率达95%；7、住院病人三日确诊率90%；8、出入院诊断符合率95%9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10、传染病报告率100%；11、甲级病历率90%；12、危重病人抢救成功率80%；13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。

科室重点监测指标：1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；5、小时重返ICU率；6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9、医疗器械不良事件报告；10、药物不良反应报告；科室医疗质量评价指标：1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率95%；6、择期手术术前平均住院日≤3天；7、处方合格率达95%；8、住院病人三日确诊率90%；9、出入院诊断负符合率90%；10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11、传染病报告率100%；12、甲级病历90%；13、危重病人抢救成功率80%；14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；16、术前术后诊断符合率≥85%；17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。

9.2科室人员绩效考核
考核指标：科室人员绩效考核结果。
评价标准：科室人员绩效考核公平、公正，充分调动医护人员工作积极性。
9.3科室环境卫生
考核指标：科室环境卫生达标情况。
评价标准：科室环境卫生达标率100%，为患者提供良好的就医环境。
十、医疗服务连续性指标
10.1复诊率
考核指标：患者按时复诊的比例。
评价标准：医疗事故发生次数为零。
3.2院内感染发生率
考核指标：院内感染发生率。
评价标准：院内感染发生率应控制在3%以下。
3.3药品不良反应发生次数
考核指标：药品不良反应发生次数。
评价标准：药品不良反应发生次数逐年下降。
四、患者满意度指标
4.1门诊患者满意度
考核指标：门诊患者满意度调查得分。
评价标准：门诊患者满意度达到90%以上。
医院临床科室目管理考核量化标准
一、临床医疗质量指标
1.1诊断符合率
考核指标：门诊诊断与出院诊断符合率、临床病理诊符合率等。
评价标准：诊断符合率应达到95%以上。
1.2治愈好转率
考核指标：出院患者治愈好转率。
评价标准：治愈好转率应达到90%以上。
1.3病死率
考核指标：住院患者病死率。
评价标准：病死率应控制在3%以下。
评价标准：复诊率达到85%以上，体现患者对医疗服务的信任和满意度。
10.2转诊率
考核指标：内外科、上下级医院间转诊的比例。
评价标准：合理转诊率，避免不必要的重复检查和治疗，提高医疗服务效率。
十一、医疗信息化应用指标
11.1电子病历使用率
考核指标：电子病历系统使用覆盖率。
评价标准：电子病历使用率达到100%，确保病历记录的及时性和准确性。

临床科室质量目标（一）医疗质量与安全指标 1、平均住院日（各科目标值由医务科确定，并统计反馈） 2、甲级病案率≥90％；无丙级病案（职能部门统计反馈）3、 3个工作日内病历回收率≥90％（职能部门统计反馈） 4、清洁手术切口甲级愈合率≥97％（职能部门统计反馈） 5、死亡病例讨论率100%（职能部门检查反馈） 6、输血适应证合格率≥95%（职能部门检查反馈） 7、对住院时间超过30天病例进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价）8、临床路径管理入组率≥50%（职能部门统计反馈） 9、临床路径管理入组完成率≥70%（职能部门统计反馈） 10、上级医师对诊疗方案的核准率100%（职能部门检查反馈） 11、对单病种指标进行监测并控制 12、生命支持类急救设备完好率100%（职能部门检查反馈）13、医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%（职能部门检查反馈） 14、手术安全核查制度执行率100%（职能部门检查反馈） 15、重点疾病患者住院死亡率控制在基准值以下（职能部门统计反馈） 16、重点手术患者住院死亡率控制在基准值以下（职能部门统计反馈） 17、对出院2周与1个月内再住院患者进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价）18、对非计划重返手术室病例进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价） 19、择期手术患者手术后并发症进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价）（二）药学质量控制指标1、住院患者使用抗菌药物百分率≤60%（职能部门统计反馈） 2、住院患者使用抗菌药物强度≤40DDDs（职能部门统计反馈） 3、 I类切口（手术时间≤2小时）手术，预防使用抗菌药物使用率≤30%（职能部门统计反馈） 4、药品收入占医疗总收入比率≤45％（职能部门统计反馈）（三）护理质量与安全指标 1、护理操作中严格执行“查对制度”，正确执行核对程序≥90%（职能部门检查反馈） 2、高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率≥90%（职能部门检查反馈） 3、患者在院期间压疮发生率＜0.6%（职能部门检查反馈） 4、高危患者入院时压疮风险评估率≥90%（职能部门检查反馈） 5、住院患者护理满意度≥95%（职能部门统计反馈）（三）医院感染控制指标 1、医院感染发病率（各科的目标值由院感科制定，并统计反馈） 2、多重耐药菌感染核心预防措施执行率>80%（职能部门检查反馈） 3、院感病例治疗性使用抗菌药物微生物送检率>80%（职能部门检查反馈）4、重点科室手卫生正确率100%（职能部门检查反馈）5、普通科室手卫生正确率>80%（职能部门检查反馈）6、手卫生知识知晓率100%（职能部门检查反馈）（五）传染病管理指标 1、传染病报告率100%（职能部门检查反馈）（六）科室专业特色指标（根据专业特点自定）。

4、缺陷管理;每月1次医疗质量自查(包括医疗质量（病历质量）、医疗规范、医疗安全、科研教学)，对缺陷自查结果记录及对存在问题持续改进措施。
5、人才培养、学科建设有计划；
6、每月召开一次医院质量会议及医院质量会议传达、落实（院周会、临床工作会）记录。
7、各种质控信息统计登记表记录、登记准确详实、全面；（入出院病人登记表；入、出院病历统计表、质控表；
邻水县中医医院临床科室医疗质量考核评分标准
科室：得分：
考核评分项目
分值
考 核 内 容
考 核 检 查 方 法
扣 分 原 因
得 分
质量管理
10
1、各科实行科主任负责制，有科年初质量计划、年总结；
2、有主任、质控员组成的“质控小组”；
3、建立医疗质量12个核心制度登记本子（首诊、值班交接班、危重病人抢救、查房、会诊、讨论、输血、转诊、转院、技术准入、手术审批及手术安全核查、进修实习带教）；
首诊（分诊）
5
1、首诊医师谁接诊谁负责；2、认真检查处理接诊病人、若经检查非本科室处理病人需及时分诊、3、转科指点（和科室衔接），、4、原则实行专科病人专科医师收治，对于跨科病人（非特别紧急除外），请求相应各科会诊，然后根据那个专科情况多或哪科专科病情较危重收治病人；5、严禁推诿病人；
对首诊医师不负责任发现每次扣5分，不及时分诊扣科室2分，当事医师3分；对无故推诿病人一次扣5分，反映到医务科、院方、院领导处每次扣当事科室2分，直接当事医师（护士）扣当事人5分，造成医疗纠纷扣科室5分，当事医师（护士）还要承担医疗纠纷赔偿责任及医院行管条例个人赔偿金额计算比例，查科室门诊登记本及传染病登记表，每缺一人登记扣2分，登记缺项每项扣0.5分。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。

医院临床科室医疗质量考核内容及评分标准（试行）医疗质量是我院医疗服务的核心和整体工作的生命线，《医疗质量管理办法》已于 2016 年 11 月正式实施，我院将持续推进医疗技术管理和质量控制的科学化、规范化和制度化。

各科室主任要加强在医疗管理、行政管理、质量管理、经济管理、医德医风建设等方面的科室内部管理；严格按照临床诊疗技术规范、标准和操作规程开展医疗服务，实现全员、全程、全方位的质量控制和安全管理；注意对基础质量、环节质量、终末质量的管理，要对整个医疗活动的全过程进行监督、指导、检查和自我评价，杜绝医疗差错和事故的发生，把“一切以病人为中心” 落实在医疗服务的每个环节，为患者提供全方位的优质服务。

说明： 1、本标准为每月行政大查房的检查内容和评分标准，自2017 年元月 1 日起执行，年终汇总；2、每月行政大查房可根据我院具体按工作情况作出调整和侧重；3、望各科参考以上内容，做好日常管理工作，严格执行医疗质量管理十六项核心制度和各种技术操作规范，并做好相关文字记录。

4、各科室主任及时将医疗质量管理过程中发现的问题和建议上报医务科，以便不断修正考核内容和评分标准，改进工作。

1考核分考核内容考核检查办法扣分评分值理由项目医疗101、各科室有主任、护士长、各级医师组成的“质1、提问质控小组成员 2 人：介绍质量质量分控小组” ，有工作职责、工作计划和工作记录；自查情况，查质控记录。

无组织不得组织每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章分，未开展工作扣2分，无记录扣或与管制度、医疗安全）；自查结果有记录、对存在不齐全扣 1 分。

理问题有改进措施和意见。

2、规章制度、岗位职责、诊疗技术操2、科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗技作规范、指南缺一项扣 1 分，指南不术操作规范、指南。

及时更新扣 1 分。

核心制51、按规定收治科室病人，无推诿病人情况。

有推诿病人 1例扣 5分。

检查发现未度分2、履行首诊职责。

四、考核评分流程
1.医院质量管理办公室定期组织考核，每季度进行一次全面评估。
2.考核前，医院质量管理办公室应向各临床科室发布考核通知，明确考核时间、内容、评分标准等。
3.考核期间，各临床科室应积极配合，提供必要的资料和数据，确保考核的顺利进行。
4.考核组根据评分表所列指标进行现场检查、资料审核、患者满意度调查等，客观、公正地给予评分。
（1）诊疗服务满意度（10分）
（2）医护人员态度满意度（5分）
（3）就医环境满意度（5分）
4.医疗质量改进（10分）
（1）质量改进计划的制定与实施（5分）
（2）质量改进成果的分享与推广（5分）
三、评分标准及方法
1.评分标准：各项指标满分均为100分，根据实际情况进行评分。
2.评分方法：采用定期检查、不定期抽查、患者满意度调查等方式进行评分。
2.医院应设立专项基金，支持临床科室开展质量改进项目，并对成效显著的改进项目给予奖励。
3.医院质量管理办公室应跟踪质量改进项目的实施情况，定期评估项目效果，并将成果纳入考核评分体系中。
十三、考核评分与人才培养
1.医院应将考核评分与人才培养相结合，对在医疗质量管理工作中表现突出的个人给予表彰和奖励。
2.对考核评分优秀的人员，医院在职称评定、岗位晋升等方面给予优先考虑。
（2）限制科室的部分业务活动，直至整改到位；
（3）对科室人员进行业务培训，提升其业务能力；
（4）如整改效果不佳，将根据医院相关规定对科室负责人及相关责任人进行处罚。
八、考核评分的监督与透明度
1.医院应设立质量管理监督小组，对考核评分过程进行监督，确保考核的公正、公平、透明。
2.考核评分过程中，如发现考核组成员有徇私舞弊、弄虚作假等行为，将严肃处理，并取消其考核资格。

XXXX医院临床科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理10各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。

提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。

三级医师查房制度5住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。

抽查5份住院病历。

询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。

急诊会诊制度5急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。

抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。

疑难危重病例讨论非手术10手术5普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。