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手术知情同意书(2016版)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1手术知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号:术前诊断：拟行手术名称：患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。
已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择治疗方案：1、2、3、4、手术者签名：经治医师签名：年月日时分本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵医院治疗。
我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。
医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解。
我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲属签名（与患者关系）：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果，因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。
患者手术风险知情同意书尊敬的患者：在您即将接受手术治疗之前，我们希望您能够清楚地了解手术所涉及的风险和可能的并发症，并对此做出知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在充分了解后签署同意书。
一、手术介绍该手术名为XXX（填写手术名称），是一种常见的医疗操作，旨在治疗或缓解您目前所面临的医学问题。
手术将由经验丰富的外科医生和配套的医疗团队完成。
二、手术风险尽管我们将竭尽全力确保手术过程的安全，但每个手术都存在一定的风险和并发症。
以下是可能出现的一些风险，请您理解：1. 手术相关风险：手术过程可能导致术中出血、组织损伤、感染等。
2. 麻醉相关风险：麻醉过程可能引发过敏反应、呼吸抑制、心跳异常等。
3. 长期影响风险：手术后可能发生慢性疼痛、功能障碍、手术区域创面不愈合等问题。
4. 不良药物反应：术中和术后使用的药物可能引发过敏反应、恶心、呕吐等。
以上列举的风险并不包括所有可能出现的情况，如果您对其他可能的并发症或风险感到好奇，请随时向我们提问。
三、治疗的目标和期望效果我们希望通过手术治疗能够达到以下治疗目标：1. 缓解疾病症状：手术后您的症状可能得到较大的缓解或完全消失。
2. 改善生活质量：手术可能使您的生活质量明显提高，重新获得日常活动的能力。
然而，请您理解并注意，手术的具体效果与每个人的个体差异有关，具体效果可能会因人而异。
四、知情同意的确认在完全了解手术相关风险和治疗效果的情况下，您确认并同意以下事项：1. 自愿决定：您明确表示接受此手术是自愿的，并了解手术的风险和可能的并发症。
2. 问题解答：您已与医生进行了交流，解答了您对手术的疑问，并对所了解的信息表示满意。
3. 合作配合：您表示会积极配合医生和医疗团队的治疗措施和建议。
4. 综合决策：您明白手术决策需要综合考虑医生的建议、您的病情和个人因素。
5. 自身风险评估：您授权医生和医疗团队对您进行必要的治疗和手术风险评估，根据实际情况决定手术方案。
6. 后续治疗：您知晓手术后可能需要进一步的康复和治疗，包括定期随访、药物治疗、物理治疗等。
手术费用知情同意书(模板)手术费用知情同意书尊敬的患者：您好！在接受手术治疗之前，为了确保您对手术费用有充分的了解并作出知情同意，特向您说明如下内容，请您认真阅读、理解，并在签字前与我方进行沟通。
一、手术费用明细根据医疗保险政策和医院规定，您所接受的手术治疗将产生一定的费用。
以下是预估的相关费用：1.手术费用：（请填写费用明细）2.麻醉费用：（请填写费用明细）3.手术材料费用：（请填写费用明细）4.住院费用：（请填写费用明细）5.其他费用：（请填写费用明细）以上费用仅为预估值，实际发生的费用可能因手术过程中的特殊情况而有所变化。
医院将根据实际情况进行调整，并提供详细的费用清单供您核对。
二、费用支付方式1.自费支付：您担负全部手术费用和相关费用。
2.医保支付：根据医疗保险政策的规定，部分费用可由医保支付，但仍需您支付部分自负金额。
3.商业保险支付：如果您购买了商业医疗保险并符合保险责任范围，部分费用可由商业保险支付。
三、费用过程1.支付预交金：在手术前或入院时，您需支付预交金作为手术治疗费用的一部分，并将根据实际发生费用进行结算。
2.费用结算：手术治疗完成后，医院会提供详细的费用清单，您需要在指定时间内进行费用结算。
3.退费规定：如发生退费情况，医院将按照相关规定进行退款操作。
退款时间可能因各项规定而有所差异，请您耐心等待。
四、其他事项1.手术风险：手术治疗具有一定的风险，可能发生意外并导致后果。
请您在知情的基础上作出是否接受手术治疗的决策，并向医生提出相关疑问。
2.权益保障：请保留好手术治疗费用清单等相关凭证，以备后续协调、咨询或维权使用。
3.变更通知：如手术治疗过程中发生费用明细变更或其他重要事项变更，医院将及时通知您，并重新签署相关文件。
请您在充分了解并同意上述内容后，在下方签字确认：患者签字：_________________。
日期：________________医生签字：_________________。
手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。
在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。
1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。
实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。
3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。
在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。
4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。
虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。
请理解并接受这种不确定性。
5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。
患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。
6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。
- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。
- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。
患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。
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患者签名：____________________
日期：____________________。
双足多趾畸形手术知情同意书尊敬的患者及家属：您好！在您接受双足多趾畸形手术之前，我们需要向您详细介绍手术的相关信息，并征得您的知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在确保理解和同意后签署同意书。
1. 疾病背景和手术目的：双足多趾畸形是一种先天性畸形，指足部发育异常导致足部多出一个或多个额外的趾。
手术的目的是通过矫正手术来改善足部外观和功能，提高患者的生活质量。
2. 手术过程：手术将在全麻下进行，医生将通过手术切口矫正足部畸形。
具体操作根据患者具体情况而定，可能包括趾骨切除、软组织重建和关节固定等。
手术时长约为2-3小时。
3. 麻醉风险：全麻手术存在一定的风险，包括但不限于呼吸道问题、心血管问题、过敏反应等。
我们将会配备专业麻醉团队，并根据患者的具体情况进行评估和监测，尽力减少手术风险。
4. 手术风险和并发症：手术可能伴随以下风险和并发症：- 出血：手术中可能会出现出血，但我们会尽力控制出血量。
- 感染：手术切口可能感染，我们将会采取一系列措施降低感染风险。
- 疼痛：手术后可能会出现疼痛不适，我们将会给予适当的镇痛治疗。
- 感觉异常：手术可能导致足部感觉异常，如麻木或过敏等。
- 功能障碍：手术后可能会影响足部的功能，如行走、站立等。
- 瘢痕形成：手术切口可能会留下瘢痕，但我们会尽力减少瘢痕的形成。
5. 术后护理和康复：术后，患者需要遵循医生的指导进行足部护理和康复训练。
可能需要使用石膏固定、穿戴特殊鞋垫等，在一段时间内避免负重行走。
康复过程需要耐心和恒心，但可以帮助恢复足部功能和外观。
6. 手术风险和效果的不确定性：手术风险和效果因个体差异而有所不同，因此无法完全预测手术后的情况。
尽管手术可以改善足部外观和功能，但仍有可能出现局部不满意或其他并发症。
7. 替代治疗和拒绝手术的后果：除手术外，目前没有其他有效治疗双足多趾畸形的方法。
如果拒绝手术，可能会导致足部畸形的持续存在，影响患者的日常生活和心理健康。
医院手足外伤手术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关手、足外伤手术的知情同意书。
目的是告诉您有关医生建议您家属进行手术、诊断或治疗操作的事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术/操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术/操作。
2.由于已知或未知的原因，任何手术/操作都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。
您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行手术操作。
在施行手术操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术/操作。
3.您/家属的主诊医生：经管医生：4.您/家属目前的诊断：5.拟施行的手术/操作：6.医生会向您解释以下内容。
6.1 手术/操作的性质、目的、预期的效果：通过手术使骨折尽量回复原来的位置，有利于骨质生长，通过进一步治疗及功能锻炼，尽力保障患肢功能。
6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险：（1）手术中可能出现的意外和危险，包括但不限于：□难以控制的大出血。
□麻醉意外。
□导致死亡或无法挽回的脑死亡。
□药物过敏。
□术中呼吸、心搏骤停。
□情况变化导致手术进程中断或手术方案更改。
□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍。
□其他：①肌腱断端缺损，需行肌腱移植修复。
②肌腱断端无法找到，行肌腱转位或替代修复。
③神经损伤断端缺损不能直接吻合，需行神经移植。
④主要血管遭受损伤，影响血运，需吻合修复。
⑤血管断端缺损，需行静脉移植修复。
⑥骨折端粉碎，解剖复位无法固定。
⑦皮肤缺损，无法一期缝合，需二期植皮或皮瓣（2）手术后可能出现的意外及并发症，包括但不限于：□局部或全身感染。
□术后出血。
□脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）。
□切口裂开。
□水电解质紊乱。
□术后气道阻塞。
□呼吸、心搏骤停。
□诱发原有疾病恶化。
口其他：①肌腱粘连或再次断裂。
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
手术治疗知情同意书（标准版合同范本）
甲方：XXX单位或个人
乙方：XXX单位或个人
签订日期： XXXX年XX月XX日
手术治疗知情同意书
1．因局麻可有下腹不适和疼痛。
2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。
3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
6．术后可能复发，需做进一步治疗。
7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________ 家属（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
谈话医生（签字）：_________
_________年____月____日。
骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。
2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。
3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。
我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。
2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。
3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。
4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。
5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。
6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。
7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。
手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。
我同意在手术前签署该同意书。
我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。
我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。
患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。
手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。
风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。
手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。
现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。
手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。
如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。
2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。
3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。
4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。
5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。
医院负责保护您的隐私权。
6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。
7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。
⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。
⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。
故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。
