特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表与详细说明

特种设备安装改造维修告知单株洲市
特种设备安装改造维修告知单
编号：
日期：
单位名称：
联系人：
联系电话：
特种设备名称：
设备编号：
设备型号：
安装/改造/维修内容：
工作地点：
工作时间：
维修人员：
费用预估：
备注：
特种设备安装改造维修告知事项：
1. 本次安装改造维修将按照相关法规和标准进行，确保设备安全性能；
2. 工作地点的环境应满足设备安装或改造维修的要求，如需空间调整或设备移位，请提前告知；
3. 工作时间将根据项目进度进行安排，如需延期或加班，请提前告知，工作时间外的费用另行计算；
4. 维修过程中可能涉及到停机、关闭设备等操作，请提前安排相关工作，以免造成不必要的损失；
5. 维修费用预估仅供参考，如遇到不可预见的情况，费用可能会有调整，请予以理解；
6. 维修完成后，请验收设备性能和安全性，如有问题及时反馈。

特种设备安装改造维修告知人：
签名：
日期：
特种设备维修接受人：
签名：
日期：
注意：本告知单一式两份，一份交给特种设备维修接受人，一份自留存底。

特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明介绍特种设备是指在使用过程中对人身、财产安全可能造成危害的压力容器、气瓶、升降机、起重机械等。

特种设备的安装、改造、维修工作十分重要，需要进行详细、全面的记录和告知，以确保特种设备的安全性能和操作效果。

本文档介绍了特种设备安装改造维修告知单的格式、填写样表及详细说明，旨在促进特种设备的安全管理和维护工作，保障人身财产安全。

告知单格式特种设备安装改造维修告知单应包括以下内容：1.设备基本信息和使用情况：包括特种设备名称、型号、规格、用途、安装时间、使用时间、工作环境、工作对象等基本信息。

2.安装／改造／维修信息和处理情况：记录特种设备的安装、改造、维修情况，包括工作人员、工作时间、工作内容、存在的问题、处理方法等信息。

3.检测和验收结果：记录特种设备的检测和验收结果，包括检测机构、检测方法、检测时间、验收单位、验收标准、验收结果等信息。

4.维修记录和维护计划：记录特种设备的维修记录和维护计划，包括维修日期、维修内容、维修人员、维护周期、维护方法等信息。

5.告知及声明：记录特种设备安装、改造、维修工作中应告知的事项和声明，以及使用单位应承诺的安全管理制度、安全责任制等信息。

填写样表特种设备安装改造维修告知单的填写应遵循规范化流程，采用合适的填写样表才能更好地记录和管理设备。

下面是安装、改造、维修告知单的基本填写样表：特种设备名称型号规格用途安装／改造／维修时间工作环境工作对象安装／改造／维修信息和处理情况工作人员工作时间工作内容检测和验收结果检测机构检测方法检测时间验收单位验收标准验收结果维修记录和维护计划维修日期维修内容维修人员维护周期维护方法告知及声明应告知的事项应承诺的安全管理制度、安全责任制等信息填写说明下面是特种设备安装改造维修告知单的填写说明：1.设备基本信息和使用情况：填写特种设备名称、型号、规格、用途、安装时间、使用时间、工作环境、工作对象等信息。

《特种设备安装改造修理施工告知书》填写说明1. 告知书编号：由接收告知书的机构填写。

2. 施工单位名称：与《特种设备生产许可证》、《特种设备制造许可证》或《特种设备安装改造修理（维修）许可证》一致。

3. 统一社会信用代码：与《营业执照》一致。

4. 施工类别：必须选择具体的施工类别，多项施工分别告知。

5. 设备安装地点：设备安装的详细地址。

6. 施工项目联系人：填写施工单位本项目的负责人。

7. 施工项目办公地址：施工队（项目）实际所在办公地址。

《锅炉安装改造修理施工告知书明细表》填写说明术监察规程》的规定执行。

改造：是指锅炉发生结构变化或者锅炉燃烧方式发生变化的改造。

重大修理：（1）A级锅炉重大修理：锅筒、启动（汽水）分离器、减温器和集中下降管的更换以及主焊缝的补焊；整组受热面50%以上的更换；外径大于273mm的集箱、管道和管件的更换、挖补以及纵（环）焊缝补焊；大板梁焊缝的修理。

（2）B级及以下锅炉重大修理：锅筒、封头、管板、炉胆、炉胆顶、回燃室、下脚圈和集箱等主要受压元件的更换、挖补；受热面管子的更换，数量大于该类受热面管(其分类分为水冷壁、对流管束、过热器、省煤器、烟管等)的10%，且不少于10根；直流、贯流锅炉整组受热面更换。

（3）锅炉燃烧器的改造或更换，按照《质检总局办公厅关于燃气锅炉风险警示的通告》(2017年第2号)的要求，应当按照锅炉修理的规定履行有关施工告知程序。

2、产品名称：按照锅炉制造单位提供的《锅炉质量证明书》填写。

3、产品型号：按照锅炉制造单位提供的《锅炉质量证明书》填写。

4、额定出口（工作）压力：按照锅炉制造单位提供的《锅炉质量证明书》填写。

5、额定蒸发量：持《特种设备（锅炉）制造许可证》，拟安装本企业制造的整（组）装出厂的锅炉或改造本企业制造的蒸汽锅炉，“额定蒸发量”为必填项目。

6、额定出水温度：持《特种设备（锅炉）制造许可证》，拟安装或改造本企业制造的热水锅炉，“额定出水温度”为必填项目。

特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。

注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。

注3：按安装、改造、维修分别填写。

施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。

附件二：特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。

施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。

《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。

二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。

注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。

取四位数。

（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。

（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。

（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。

（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。

应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。

（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。

应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。

特种设备安装改造维修告知书填写说明（TSZS002-2003）1 适用范围特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。

本表（TSZS002-2003）适用下列情况：(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)压力管道的安装；(3)客运索道的安装；(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上；(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。

本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。

2 封面2.1 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。

2.2 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。

2.3 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。

2.4 告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。

3 第1页3.1 工程情况填写整个工程的基本情况。

3.1.1 工程名称：填写整个工程名称。

3.1.2 建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。

3.1.3 建设单位名称：填写建设单位全称。

3.1.4 建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。

3.1.5 工程负责人：填写建设单位的工程负责人。

3.1.6 电话：填写建设单位工程负责人联系的电话。

3.1.7 工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。

3.1.8 合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。

3.1.9 合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。

3.1.10 主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。

特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。

注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。

注3：按安装、改造、维修分别填写。

施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。

特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。

施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。

《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。

二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。

注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。

取四位数。

（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。

（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。

（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。

（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。

应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。

（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。

应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。

（七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。

TSZS003－2003特种设备安装改造维修告知书施工类别主要施工项目设备种类设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期使用单位使用单位地址使用单位负责人电 话合同编号合同签订日期施工单位许可证编号许可证有效期施工单位法定代表人组织机构代码施工现场负责人电 话现场技术负责人移动电话施工机构地址土建工程施工单位工程设计单位工程计划施工日期开始工程总预算(万元)土建竣工设备在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。

施工单位法定代表人： （单位公章） 日期：施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期：安全监察机构意见接受告知书人员：日期：意见：意见通知书编号：发出意见书日期：分包单位施工项目分包单位名称组织机构代码提交的文件资料序 号文件资料名称篇幅或页数现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）国家质量监督检验检疫总局制特种设备安装改造维修告知书填写说明1 适用范围特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。

本表（TSZS002-2003）适用下列情况：(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)压力管道的安装；(3)客运索道的安装；(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上；(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。

本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。

2 封面2.1 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。

2.2 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。

特种设备安装改造维修告知书范本一、概述本文档为特种设备安装改造维修告知书范本，旨在提供一份标准的告知书范本，以便在特种设备安装、改造、维修等工作中使用。

本范本包含了常见的告知要点和内容，可根据实际情况进行修改和调整。

二、告知内容1. 工作内容请详细列出所涉及特种设备的具体工作内容，例如安装、改造、维修等。

2. 安全要求请说明特种设备安装、改造、维修过程中的安全要求，包括但不限于以下方面：- 使用个人防护装备； - 安全操作规程； - 遵守相关法律法规和标准。

3. 工作时间和地点安排请详细说明工作时间和地点的具体安排，确保施工人员按时到达指定工作地点，并按照工作计划执行相关任务。

4. 工作人员安排请指定特种设备安装、改造、维修的责任人和工作人员，并明确工作人员的资质要求和数量要求。

5. 现场环境要求请说明特种设备安装、改造、维修现场的环境要求，包括但不限于以下方面：- 清理现场以防止安全事故； - 提供必要的施工空间和设备。

6. 进场车辆和设备要求请说明进场车辆和设备的要求，包括但不限于以下方面： - 车辆和设备的数量和类型； - 车辆和设备的性能和状态要求。

7. 材料和工具要求请列出特种设备安装、改造、维修所需的材料和工具清单，并说明材料和工具的品质要求和供应方式。

8. 进场时间和期限要求请说明特种设备安装、改造、维修的进场时间和期限要求，确保按时完成相关工作，并及时通知有关部门或单位。

9. 工作进度和质量要求请设定特种设备安装、改造、维修的工作进度和质量要求，并制定相应的验收标准。

10. 附加说明根据实际情况，可在此部分添加其他重要的附加说明内容。

三、总结本文档为特种设备安装改造维修告知书范本，在实际使用中应根据具体情况进行调整和修改。

特种设备是一项重要的工程，在安装、改造、维修过程中应严格遵守安全要求，保证工作人员的安全，确保工作按时完成并达到要求的质量标准。

特种设备的正常运行对于保障工作生产和人员安全至关重要，因此特种设备的安装、改造、维修工作必须要经过严格的计划和管理，以确保安全和质量。

特种设备安装改造维修告知书
注：1、告知书按每台设备填写，一式二份，如设备数量超过3台或多条压力管道时，可填写一页告知书并附《特种设备安装改造维修告知汇总表》一式二份（告知书上的设备信息栏填写“见汇总表”，告知书填写的内容不可以涂改，但可以正反面打印。

2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。

3、告知后施工前，施工单位应及时向检验机构申请监督检验，。

填写说明（此页不用打印）
告知书编号：由施工单位自行编制，在同一施工单位不能有重复；
设备名称：按产品合格证填写，压力管道按介质填写，如：蒸汽管道；
型号（参数）：按产品合格证填写，压力管道按“Φ108*4.0*29M”填写；
设备代码：按产品合格证填写，产品合格证上没有的按照《特种设备目录》填写；
产品编号：即制造编号或出厂编号，按产品合格证填写；
设备地点：是指设备在使用单位内的具体地点，如：XX车间XX 生产线，若设备所在地非使用单位注册地址则应加填设备的详细地址，如：河源市高新区科技五路1号；
安装改造维修日期：按照XXXX年XX月XX日至XXXX年XX 月XX
日填写；
联系人：施工单位联系人填写施工现场的负责人；
电话：需同时填写固定电话和手机号码，外市固定电话需加区号；使用单位全称：按营业执照、组织机构代码证填写，个人的则填写全名；
组织机构代码：按组织机构代码证填写，有营业执照但无组织机构代码证的填营业执照编号，个人的则填身份证编号；
地址：按营业执照、组织机构代码证填写，使用单位为个人的则填设备的具体地址。

TSZS002－2003 编号：特种设备安装改造维修告知书施工单位*：（公章）设备种类*：施工类别*：告知日期*：国家质量监督检验检疫总局制填表注意事项1、本表适用于特种设备安装、改造、维修施工告知；2、本表一式两份，由施工单位用钢笔或圆珠笔填写，并对其正确性负责，不得涂改；3、表中加“*”号项目为必填项目。

－3－－4－－5－特种设备安装改造维修告知书填写说明1 适用围特种设备安装改造维修告知书适用特种设备安装、改造、维修前的开工告知。

本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。

2 封面页眉编号：告知受理部门填写，格式为：年份-月份-序号如： 2003-08-001（表示2003年8月第1份告知）2.1 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。

2.2 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。

2.3 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。

2.4 告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。

33.1 工程情况填写整个工程的基本情况。

3.1.1 工程名称：填写整个工程名称。

3.1.2 建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。

3.1.3 建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。

3.1.4 工程负责人：填写建设单位的工程负责人。

3.1.5 ：填写建设单位工程负责人联系的。

3.1.6 工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。

3.1.7 合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。

3.1.8 合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。

3.1.9 主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。

特种设备安装改造维修告知书填写说明1 适用范围特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。

本表（TSZS002-2003）适用下列情况：(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)压力管道的安装；(3)客运索道的安装；(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上；(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。

本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。

2 封面2.1 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。

2.2 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。

2.3 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。

2.4 告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。

3 第1页3.1 工程情况填写整个工程的基本情况。

3.1.1 工程名称：填写整个工程名称。

3.1.2 建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。

3.1.3 建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。

3.1.4 工程负责人：填写建设单位的工程负责人。

3.1.5 电话：填写建设单位工程负责人联系的电话。

3.1.6 工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。

3.1.7 合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。

3.1.8 合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。

3.1.9 主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。

设备数：填写该合同签订的施工设备的总数。

工程计划施工日期开工：填写整个工程的计划开工日期。

TSZS002-2003特种设备安装改造维修告知书(附填表说明)TSZS002－2003 编号：特种设备安装改造维修告知书施工单位*：（公章）设备种类*：施工类别*：告知日期*：国家质量监督检验检疫总局制设备情况* (此页可复制)序号 1 设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号 2 设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号 3 设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号 4 设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期土建工程施工单位*项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位*监理或验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称备注1 施工单位资格证明234－3－现场管理、专业、作业人员情况持证作业作业项目姓名身份证编号类别（方法）级别（项目）－4－在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。

施工单位法定代表人*：日期：施工现场负责人*：日期：现场技术负责人*：日期：备注安全监察机构意见接受告知书人员：日期：（印章）意见：意见通知书编号：发出意见书日期：－5－特种设备安装改造维修告知书填写说明1 适用范围特种设备安装改造维修告知书适用特种设备安装、改造、维修前的开工告知。

本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。

2 封面页眉编号：告知受理部门填写，格式为：年份-月份-序号如：2003-08-001（表示2003年8月第1份告知）2.1 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。