(完整版)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。

承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：?（一）不具有完全民事行为能力的；?（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；?（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；?（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；?（五）重新申请注册，经考核不合格的；?（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；?（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。

承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：按照申请人身份证明所载姓名填写
医师资格证书编码：按照医师资格证书填写
医师执业证书编码：按照医师执业证书填写
填表时间：公历阿拉伯数字填写年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。

医师多机构备案申请审核表医师姓名:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。

9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。

10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。

11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。

12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。

执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。

(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。

13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。

14.如填写内容较多，可另加附页。

1.申请人情况2.多机构备案拟执业机构机构登记号名称机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间意见:拟执业机构意见负责人:印章5.备注。

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：__________________________医师资格证书编码：__________________________医师执业证书编码：__________________________填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人情况注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）3.医师变更4.多机构备案5.备注医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明医师执业注册承诺书________________(注册机关名称)：________(姓名)，_____________________________(身份证号)确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。

承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

附件2
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
(范本)
医师姓名：张三
医师资格证书编码：20124411044068219900801XXXX
医师执业证书编码： 120440605000 XXX
填表时间： 2017年 5 月 9 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册
5.备注。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：张三
医师资格证书编码：22611
医师执业证书编码：287
填表时间：2019 年07 月05 日
国家卫生健康委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

8.医师执业注册时需提交医疗机构执业许可证副本复印件一份并加盖红章。

1、申请人情况
注：个人经历栏如不够，请自行另附页。

2、医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3、医师变更
4、多机构备案
5、备注。

表2. 范本
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：xx
医师资格证书编码：201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx 医师执业证书编码：1411400000 xx xx x
填表时间：xxxx 年xx 月xx 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
附：
标准注册范围填写规范：
内科专业、
外科专业、
妇产科专业、
儿科专业、
眼耳鼻喉科专业、
皮肤病与性病专业、
精神卫生专业、职业病专业、医学影像和放射治疗专业、医学检验、病理专业、
全科医学专业、
急救医学专业、
康复医学专业、
预防保健专业、
特种医学与军事医学专业、计划生育技术服务专业、
重症医学科专业、
儿科（定岗）、
急救医学（定岗）、
外科专业（麻醉）、
医疗美容科、
传染科、
地方病科。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
4.多机构备案
5.备注
浙江省执业医师注册健康体检表（2017版）
体检医院名称（盖章）：体检日期：年月日
注：1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。

2、体检表交注册机关。

医疗、预防、保健机构聘用证明
填表说明
1、“受聘时间”填申请注册（变更注册）《医师执业证书》的时间；
2、“拟聘期限”不超过五年。