级医院评审急诊科自查表

临床科室自查表自查项目时间：2018.01-2019.06 自查科室：1、技术水平2、单病种中医单病种诊疗规范实施检查表3、临床路径4、中医医疗技术（参照中医医疗技术手册2013普及版），主要涉及针灸、推拿、治未病中心、康复科、骨伤科、肛肠科等。

5、中医特色服务6、科室建设与管理注：康复科外加 3.6 加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。

7、其他科室质量管理治未病中心、检验科、病理科、放射科、手术室、麻醉科、重症医学科、血库参照内网《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》，指出目前存在的问题。

附件一：中医医疗技术手册（2013普及版）一、针刺类技术目录（21种）1．毫针技术 2．头针技术 3．耳针技术 4．腹针技术 5．眼针技术 6．手针技术 7. 腕踝针技术8．三棱针技术 9．皮内针技术10．火针技术11．皮肤针技术12．芒针技术 13．鍉针技术 14．穴位注射技术 15．埋线技术16．平衡针技术 17．醒脑开窍技术 18．靳三针技术 19．电针技术20.贺氏三通技术 21.浮针技术二、推拿类技术目录（9种）1．皮部经筋推拿技术 2．脏腑推拿技术 3．关节运动推拿技术 4．关节调整推拿技术 5．经穴推拿技术6．导引技术 7．小儿推拿技术 8. 器物辅助推拿技术 9.膏摩技术三、刮痧类技术目录（4种）1．刮痧技术 2. 放痧技术 3. 撮痧技术 4.砭石治疗技术四、拔罐类技术目录（4种）1. 拔罐（留罐、闪罐、走罐）技术 2．药罐技术 3.刺络拔罐技术 4.针罐技术五、灸类技术目录（7种）1. 麦粒灸技术2. 隔物灸技术3. 悬灸技术4. 三伏天灸技术5．温针灸技术 6．热敏灸技术 7．雷火灸技术六、敷熨熏浴类技术目录（7种）1．穴位敷贴技术 2．中药热熨敷技术 3．中药冷敷技术 4. 中药湿热敷技术 5．中药熏蒸技术6．中药泡洗技术 7．中药淋洗技术七、中医微创类技术目录（8种）1．针刀技术 2．带刃针技术 3．水针刀技术 4．钩针技术 5.刃针技术 6．长圆针技术 7．铍针技术8．拨针技术八、骨伤类技术目录（8种）1．理筋技术 2．脱位整复技术 3．骨折整复技术 4．夹板固定技术 5．石膏固定技术 6．骨外固定支架技术7．牵引技术 8．练功康复技术九、肛肠类技术分类（5种）1．挂线技术 2．枯痔（硬化）技术 3. 痔结扎技术 4．中药灌肠技术 5．注射固脱技术十、气功类技术目录（15种）1．五禽戏 2.六字诀 3.易筋经 4.八段锦 5.五行掌 6.保健功 7.站桩功 8.回春功 9.放松功10.内养功 11.强壮功 12.真气运行功 13.新气功疗法 14.养气建目功 15.龟息养生功十一、其他类技术目录（5种）1．脐疗法 2. 针刀刺营治疗急性扁桃体炎技术 3. 火针洞式引流技术 4. 烙治法治疗慢性扁桃体炎技术5. 揉抓排乳技术共93种，其中基本类技术73项，气功+其他类20项。

诊所自查自纠表格表格编号：__________本表格旨在帮助诊所及时发现和纠正存在的问题，提高服务质量和安全性。

请诊所全体员工认真填写，定期进行自查自纠，确保诊所运行顺畅、安全。

填表日期：___________________ 填表人：____________________一、医疗设备和用品管理1. 医疗设备是否定期进行维护保养？（是/否）2. 医疗设备是否按规定进行消毒灭菌？（是/否）3. 医疗废弃物是否得当处理？（是/否）4. 用品库存是否及时盘点，保证充足？（是/否）5. 医疗辅助用品是否按要求标注生产日期和有效期限？（是/否）6. 医疗设备是否按照要求定期检测和校准？（是/否）二、医疗卫生环境管理1. 诊所内部卫生是否定期清洁消毒？（是/否）2. 患者等候区、诊疗区域是否通风良好？（是/否）3. 诊所是否设有专门的医疗废物处理区域？（是/否）4. 病房卫生是否保持整洁，床单被套是否每天更换？（是/否）5. 诊所是否配备足够的洗手液和消毒液？（是/否）6. 医疗废弃物分类处理是否符合相关要求？（是/否）三、医疗服务质量管理1. 医疗服务流程是否合理、清晰？（是/否）2. 医疗行为是否符合法律法规和医疗伦理要求？（是/否）3. 医疗记录是否规范完整、准确？（是/否）4. 医疗质控和风险管理制度是否得当？（是/否）5. 医疗团队是否定期进行专业技能培训和考核？（是/否）6. 患者投诉管理是否及时有效处理？（是/否）四、医疗安全管理1. 诊所内是否配备急救设备和应急药品？（是/否）2. 医疗事故报告和处理流程是否明确？（是/否）3. 医疗人员是否按规定佩戴手套、口罩、帽子等防护用具？（是/否）4. 临床诊疗行为是否规范、安全？（是/否）5. 患者隐私保护措施是否到位？（是/否）6. 诊所内是否定期进行安全演练？（是/否）五、其他事项1. 诊所内是否存在安全隐患？（是/否）2. 有无员工不规范行为或违纪事件？（是/否）3. 诊所内部管理是否井然有序？（是/否）4. 其他需要特别关注的问题：_____________________自查自纠结果汇总：医疗设备和用品管理：_______项符合要求，_______项存在问题医疗卫生环境管理：_______项符合要求，_______项存在问题医疗服务质量管理：_______项符合要求，_______项存在问题医疗安全管理：_______项符合要求，_______项存在问题其他事项：_______项符合要求，_______项存在问题总结与改进计划：1. 对于存在问题的方面，制定明确的改进计划，责任人、时间节点等。

医院自查自纠表格医院名称：_______________________填表时间：______________________编制单位：_______________________表格编号：_______________________填表人：_________________________一、医院基本情况1. 医院名称：2. 医院级别：3. 医院类型：4. 医院地址：5. 卫生许可证编号：6. 医疗服务范围：7. 诊疗科目：8. 医院电话：9. 医院网址：二、医疗质量管理1. 临床路径管理是否得到有效执行？2. 临床科室是否有规范的诊疗流程？3. 是否建立和完善医疗质量管理体系？4. 是否制定了医疗质量管理相关制度和规范？5. 是否开展了医疗质量评估和监测工作？6. 医疗事故处理是否及时、合理、公正？三、医护人员管理1. 医护人员是否具备相应的职业资格证书？2. 是否开展了医护人员的继续教育培训？3. 是否建立了医护人员的日常考核评价机制？4. 是否建立了医护人员的奖惩制度？5. 是否对医护人员进行医德医风教育？6. 是否建立了医护人员的健康管理档案？四、医疗设备管理1. 医疗设备是否定期维护保养？2. 医疗设备是否定期检测和核实？3. 是否建立了医疗设备台账？4. 是否建立了医疗设备使用规范和操作规程？5. 是否配备了专职的医疗设备管理人员？五、感染管理1. 是否建立了医院感染管理委员会？2. 是否制定了医院感染管理工作要求和规范？3. 是否对医院感染危险因素进行评估和控制？4. 是否严格执行医疗废物分类处理制度？5. 是否定期开展医院环境卫生检查？六、药事管理1. 是否建立了医院药事管理委员会？2. 是否制定了药事管理相关制度和规范？3. 是否进行了药品采购招标？4. 是否建立了药品进货验收管理制度？5. 是否对医院药库进行定期盘点和检查？七、患者安全管理1. 是否建立了患者安全管理委员会？2. 是否制定了患者安全管理相关制度和规范？3. 是否采取了有效措施防范医疗纠纷事件？4. 是否建立了患者投诉处理机制？5. 是否对患者隐私信息进行严格保护？八、其他管理1. 是否建立了医院危机管理机制？2. 是否定期进行医院内部审计？3. 是否建立了医院财务管理规范？4. 是否建立了医院信息化管理系统？5. 是否建立了医院三同时管理机制（同质化、同质量、同效益）？九、自查自纠总结及改进措施1. 自查自纠工作总结：2. 发现的问题及不足：3. 改进措施及整改计划：十、自查自纠报告1. 填表人：2. 审核人：3. 报告时间：以上为医院自查自纠表格，希望各位医护人员认真填写并落实改进措施，共同为提升医疗质量服务水平而努力。

急诊科服务群众满意自查报告一、背景介绍急诊科是医院的门面部门之一，负责应对突发疾病和急救病人的治疗和护理工作。

作为医院的急救窗口，急诊科服务的质量直接关系到病人的治疗效果和医院的声誉。

为了进一步提高急诊科服务的质量，我院急诊科决定进行一次自查，以了解群众对急诊科服务的满意度，并对问题进行整改，提升服务水平。

二、自查方法我们以问卷调查的方式进行了自查，通过发放问卷给急诊科就诊的病人进行回收，共收回了200份有效问卷。

问卷主要包括疾病就诊情况、医生和护士服务态度、医疗费用、就诊流程等方面的问题。

通过对问卷结果的统计分析，了解病人对急诊科服务的满意度和存在的问题。

三、自查结果1. 就诊情况根据问卷结果显示，病人的就诊等候时间较长，有超过半数的病人等待时间超过1小时。

并且有少部分病人在等待过程中未得到及时告知，导致病人不满。

2. 医生和护士服务态度大部分病人对医生和护士的服务态度表示满意，认为医生和护士有耐心、友善，能够解答疑问。

但仍有部分病人表示医生疏忽、冷漠，希望医生能够更加关心病人的感受和需求。

3. 医疗费用大部分病人对急诊科的医疗费用表示满意，认为收费合理。

但也有一部分病人认为费用偏高，建议医院合理调整收费标准。

4. 就诊流程部分病人认为就诊流程不够顺畅，存在等待和排队时间长的问题。

还有一些病人认为就诊流程复杂，希望能够简化就诊流程，提高就诊效率。

四、整改措施根据自查结果，我们制定了以下整改措施：1. 缩短就诊等候时间。

加强对急诊科病人的初步分诊工作，提高就诊效率。

并加强与其他科室的沟通，减少因转诊、检查等而导致的等待时间。

2. 加强医生和护士的服务培训。

组织专门的培训班，提高医生和护士的服务意识和技能。

加强对病人的沟通能力和同理心培养，提高服务态度。

3. 合理调整医疗费用。

对于收费存在争议的项目，进行评估和调整，制定公平合理的收费标准，确保病人的合理权益。

4. 简化就诊流程。

进一步优化就诊流程，缩短排队等候时间。

医院科室自查自纠表一、科室基本情况1. 科室名称：XX医院XX科室2. 报告日期：XXXX年XX月XX日3. 负责人：XXX4. 人员组成：正式医生X名，护士X名，行政人员X名5. 科室建设情况：卫生条件、设施设备、医疗设备等二、医疗质量管理1. 门诊工作- 门诊人次、就诊率情况- 医生门诊时间分配是否合理- 门诊医生诊疗流程是否规范2. 住院工作- 住院病人的入院、出院及门诊转住院频率- 住院病人的诊疗方案、手术安排是否符合规范- 门诊病人住院率的合理性3. 医疗安全- 病人手术风险评估的准确性- 术前准备及手术操作的规范性- 术后并发症的及时处理4. 检验工作- 门诊检验申请的审核及迅速反馈情况- 住院患者检验的及时性和准确性- 检验设备的标定及质量控制情况5. 药品管理- 药品采购的透明度和公平性- 药品配送及存储情况是否符合规范- 用药指导和患者知情情况三、职工管理1. 人事管理- 职工的招聘、培训以及绩效考核- 职工的工作量及工作压力情况- 职工工作积极性和创造力的激励机制2. 继续教育- 职工定期参加的学术会议、讲座等- 职工的学术水平及专业技能提升情况- 职工的临床技术水平及操作规范性3. 职业道德- 职工的服务态度及沟通技巧- 职工的待患态度和医德医风- 职工的工作热情和责任感四、卫生防护1. 感染控制- 医院感染率的监测和控制- 医护人员的手卫生和环境清洁消毒- 隔离房间及器材的清洁和消毒2. 废物管理- 医疗废物的分类和处理方式- 医疗废物处理设施的安全性和合规性- 废弃药品及耗材的处置3. 环境卫生- 科室内外的清洁卫生状况- 病房、手术室和诊疗室的卫生整洁- 医疗设备的清洁和消毒五、信息化建设1. 医疗信息管理- 电子病历的完整性和准确性- 医院信息系统的正常运行情况- 病人基本信息保密的措施2. 患者信息服务- 医院网站及患者信息平台的服务内容- 医生在线咨询的效率和准确性- 医院信息公开和信息发布的及时性六、自查自纠总结1. 科室工作的优点和亮点2. 科室工作存在的不足和问题3. 下一步改进和提高的措施和计划七、签名主管领导签字：_______ 日期：_______科室负责人签字：_______ 日期：_______医院质控部门签字：_______ 日期：_______以上是XX医院XX科室的自查自纠表格，希望能通过科室的自查自纠工作，发现并解决问题，提高医疗质量，提升患者满意度。

急诊自查自纠报告一、事件背景2019年8月20日，本医疗机构急诊科接诊了一名患者，患者自述因食物中毒症状前来就诊。

患者口腔干燥、恶心、呕吐、腹痛等症状，病史询问后得知患者前一天曾在外地吃过海鲜。

医生初步诊断为食物中毒，给予液体置换、抗生素等治疗后患者症状有所缓解并于当天下午出院。

二、问题发现后续通过患者电话跟踪，得知患者在出院后出现了腹泻症状，并长期伴有恶心呕吐。

患者于9月初再次来到急诊就诊，医生根据患者症状进行检查后，并未发现明显异常，仍维持原来的治疗方案。

但患者症状未见好转，后转至其他医院就诊并被确诊为寄生虫感染。

三、问题分析通过对该事件的分析，发现以下问题：1. 医生对患者的病史询问不够全面，遗漏了患者曾在外地食用海鲜这一重要信息，导致初步诊断不准确；2. 医生在随访患者症状时未能及时调整治疗方案，导致患者病情延误；3. 医生对患者的病情处置不够细致，未能全面排除导致腹泻的可能性，导致病情漏诊。

四、改进措施为避免类似事件再次发生，我院急诊科决定采取以下改进措施：1. 提升医生的病史询问能力，加强培训，确保对患者病情的全面了解；2. 加强医患沟通，鼓励医生及时、准确地跟踪患者病情，及时调整治疗方案；3. 建立严格的检查和处置流程，确保对患者症状的全面检查和准确的诊断，避免漏诊。

五、总结本次事件暴露了我院急诊科在对患者病史询问、症状跟踪及诊疗处置方面存在的不足之处，为此我们将认真总结经验，汲取教训，加强内部培训，提升医护人员的专业技能和责任心，以确保患者的安全和健康。

希望通过这次自查自纠，能够及时发现问题并做出改进，提升医疗质量，提高患者满意度。

医院个人自查自纠表格本表格旨在帮助医院管理团队和医务人员对本院工作进行自查自纠，发现问题并及时整改，提高医疗服务质量，保障患者安全和医疗质量。

请医院相关部门和个人根据实际情况填写以下内容，并提出改进建议。

一、医院基本情况1. 医院名称：2. 医院类型：3. 医院等级：4. 医院地址：5. 负责人姓名：6. 负责人联系方式：二、医院管理1. 是否建立了完善的医院管理制度和规范操作流程？2. 是否进行了科室管理规范化建设和评估？3. 医院是否定期开展内部质量评估和自查自纠工作？4. 是否定期组织医务人员进行继续教育和培训？5. 医院是否确保医疗设备的安全性和有效性？三、医生和护士1. 医生和护士是否持有有效的执业证书？2. 医生和护士是否遵守医德医风和职业操守？3. 医生和护士是否定期参加职业技能培训？4. 医生和护士是否具备处理突发事件和医疗事故的应急能力？5. 医生和护士是否有效沟通和协作，保证医疗团队的稳定性？四、医疗服务1. 医院是否制定了临床路径和标准化治疗流程？2. 医院是否针对患者病情进行科学分级、合理治疗？3. 医院是否建立了有效的医患沟通机制，保证患者知情权和参与权？4. 医院是否开展了患者满意度调查和医疗质量评估？5. 医院是否建立了医疗差错报告和风险管理机制？五、患者安全1. 医院是否建立了患者安全管理制度和安全事件报告制度？2. 医院是否加强医疗卫生感染管理，确保医疗设施、器材的清洁和消毒？3. 医院是否加强用药管理和抗生素合理应用？4. 医院是否建立了手术安全核查制度和医疗安全风险防范机制？5. 医院是否建立了医疗人员近期暴露检测和处理机制？六、诊疗环境1. 医院是否保持良好的医疗环境和工作秩序？2. 医院是否定期进行卫生消毒和设施设备的检修维护？3. 医院是否建立了医疗废物处理和分类处理机制？4. 医院是否建立了医疗废物处理和分类处理机制？5. 医院是否为患者和家属提供贴心的关怀和服务？七、医院宣传1. 医院是否积极开展医院宣教活动，提高患者就医意识和医院知名度？2. 医院是否加强与社会各界的互动和沟通，增强医院社会责任感？3. 医院是否建立了完善的网络宣传平台和媒体投放渠道？4. 医院是否建立了医院品牌推广和形象宣传？八、改进建议根据以上自查自纠情况，请医院管理团队和医务人员提出具体的改进建议和措施，以提高医疗服务质量和提升医院整体竞争力。

急诊科科室职责自查报告范文
内容:
各位领导、各位同仁:
我们急诊科对本科室的日常工作进行了自查,现将自查情况汇报如下,请各位领导和同仁审阅。

一、工作职责落实情况
(一)值班医生及护士严格按照规定时间上下班,没有迟到、早退的情况。

医生和护士之间互相配合,保证病人得到及时有效的救治。

(二)值班医生认真做好病人首次病情评估和会诊,及时采取救治措施。

重症病人送入进行进一步救治。

(三)护士做好病人的日常护理工作,保证病人的饮食起居和用药等。

同时做好病房卫生和设备消毒工作。

(四)医生和护士严格执行各项操作规程,确保病人安全。

医疗废物得到及时妥善处理。

二、设备设施管理情况
(一)监护仪器、呼吸机等重要设备每天检查,确保可以正常使用。

(二)药品储存间温度和湿度控制正常,药品储存规范。

(三)医疗废物存放间保持整洁,各类医疗废物分类收集和处置。

三、存在问题及整改措施
(一)护士交接班时没有认真核对病人情况,今后必须做到全面仔细交接。

(二)部分医生写病历时缺项现象偶有发生,要提醒医生写病历时一定要仔细,不能遗漏。

(三)值班室内外保洁有待加强。

我们将加强对保洁人员的督导,保证值班室环境整洁。

各位领导,以上是急诊科此次自查的情况报告,如有其他问题,请指正。

我们将认真总结经验教训,持续改进工作,为病人提供更安全、高效的服务。

请各位领导审阅。

急诊科全体员工
2022年月日。

急诊科科室自查自纠整改报告一、前言急诊科是医院的重要窗口，承担着救治急危重症患者的重要任务。

为了提高急诊科的医疗服务质量，保障患者的安全，医院决定对急诊科进行自查自纠。

本报告旨在总结急诊科自查自纠的过程和结果，并提出整改措施和改进方向。

二、自查自纠过程1.组织自查：急诊科主任组织全科人员进行自查，对照国家和医院的相关规定，查找存在的问题和不足。

2.患者满意度调查：通过问卷调查的方式，了解患者对急诊科服务的满意度，收集患者的意见和建议。

3.数据统计分析：收集急诊科近期的工作数据，包括就诊人数、救治成功率、患者投诉次数等，进行分析，找出存在的问题。

4.专家评审：邀请相关领域的专家对急诊科工作进行评审，提出改进意见和建议。

三、自查自纠结果1.存在的问题：（1）急诊科人员配置不足，工作压力大。

（2）急救设备不够完善，部分设备使用频率较高，维护不及时。

（3）急诊科环境嘈杂，患者等待时间较长。

（4）部分医护人员服务态度不够友好，沟通技巧有待提高。

（5）急诊科与相关科室的协调不够顺畅，影响患者救治。

2.患者满意度：根据调查结果显示，患者对急诊科的整体满意度较高，但仍有部分患者提出了一些意见和建议。

主要表现在：（1）就诊流程不够清晰，患者等待时间较长。

（2）医护人员服务态度较好，但沟通不够耐心。

（3）急诊科环境嘈杂，影响患者休息。

四、整改措施和改进方向1.增加人员配置：医院决定增聘医护人员，缓解急诊科人员不足的问题。

2.完善急救设备：医院将加大投入，更新和增加急救设备，确保设备正常运行。

3.改善急诊科环境：加强急诊科的环境管理，降低噪音，为患者提供良好的就医环境。

4.提高服务质量：加强医护人员的服务培训，提高服务态度，提升沟通技巧。

5.加强科室协调：加强急诊科与其他科室的沟通和协调，确保患者救治顺利进行。

五、总结通过自查自纠，急诊科发现了一系列问题，并制定了相应的整改措施和改进方向。

医院将全力支持急诊科的工作，加大投入，提高急诊科的医疗服务质量，为患者提供更好的急救服务。

医院自查自纠表格范例医院名称：______自查自纠日期：______自查自纠项目列表：1. 医疗质量与安全2. 医疗设备管理3. 医疗卫生管理4. 医疗信息管理5. 医疗事故处理6. 医疗纠纷处理7. 医疗废物处理8. 医疗人员管理9. 医疗队伍建设10. 其他问题自查自纠内容：1. 医疗质量与安全- 是否存在医疗技术不过关、服务质量差、医疗安全隐患等问题？- 是否存在医疗纠纷、医疗事故等安全事件？- 是否对医疗质量和安全管理进行定期评估和检查？2. 医疗设备管理- 是否存在医疗设备维护不及时、使用不当等问题？- 是否存在医疗设备管理不规范、设备损坏率高等情况？- 是否对医疗设备进行定期检测和维护？3. 医疗卫生管理- 是否存在卫生条件不佳、污染严重、环境杂乱等问题？- 是否存在医疗废物处理不当、没有得到妥善处理等情况？- 是否对医疗卫生进行定期清理和消毒？4. 医疗信息管理- 是否存在医疗信息不完善、记录混乱、管理不当等问题？- 是否存在医疗信息泄露、患者隐私泄露等安全隐患？- 是否对医疗信息管理不健全的情况进行整改？5. 医疗事故处理- 是否存在医疗事故不及时处理、对患者隐瞒、处理不当等情况？- 医院是否建立了医疗事故报告制度、处理流程，是否及时通报管理部门？- 医院是否建立了医疗事故处理的内部检讨机制？6. 医疗纠纷处理- 是否存在医疗纠纷解决不当、隐瞒事实等情况？- 是否存在医疗纠纷处理不及时、不彻底等问题？- 医院是否建立了医疗纠纷处理的内部协调机制？7. 医疗废物处理- 是否存在医疗废物处理不当、环境污染等问题？- 是否存在医疗废物处理设施不完善、管理不规范等情况？- 医院是否建立了医疗废物分类、收集、处理的制度？8. 医疗人员管理- 是否存在医疗人员违规超收、虚报消耗品等问题？- 医院是否建立了医疗人员绩效考核、奖惩制度？- 医院是否建立了医疗人员培训、考核、职称评定等机制？9. 医疗队伍建设- 是否存在医疗队伍素质不高、技术不精湛等问题？- 医院是否加强医疗队伍建设，提高队伍整体素质和医疗水平？- 医院是否加强医疗队伍之间的沟通、协作，提高医疗服务效率？10. 其他问题- 是否存在其他卫生安全隐患、医疗管理问题等？自查自纠结论：- 经过自查自纠，发现了哪些问题？- 对发现的问题进行了如何的整改和改进？- 今后将如何加强医院内部自查自纠工作？自查自纠负责人签字：________审核人签字：________时间：______以上是医院自查自纠表格范例，请按照实际情况进行填写，并定期进行自查自纠，及时发现和解决问题，确保医院医疗质量和安全。

医院自查自纠考评表第一部分：概述医院自查自纠考评表是医院内部自我评估的工具，旨在帮助医院发现存在的问题、改进管理制度，提升服务水平和医疗质量。

通过定期的自查自纠，可以有效地发现隐患，及时进行整改，不断提升医院的整体运营水平。

第二部分：医院基本信息医院名称：医院地址：联系电话：负责人：考评时间：考评人员：第三部分：医疗服务1.临床医疗质量1.1 临床路径制定是否符合国家及地方相关规定，是否科学合理？1.2 全院医疗质量管理部门是否建立，是否制定了相关管理规范和程序？1.3 是否建立了医疗技术质量评价制度？并能定期进行评价？1.4 是否建立了医疗事件的报告和登记制度？是否存在漏报情况？1.5 是否对医疗事故进行了总结和分析？并采取了相应的预防措施？2.医疗设备管理2.1 医疗设备台账是否建立并保持完整？2.2 医疗设备定期维修保养是否及时？2.3 医疗设备是否定期进行检测和校准？是否符合相关标准？2.4 医疗设备使用是否符合规定的操作流程？是否存在违规使用情况？2.5 是否建立了医疗设备使用和维护培训制度？是否定期开展培训？3.医疗卫生管理3.1 医院环境是否清洁整洁？是否存在环境污染隐患？3.2 医疗卫生垃圾处理是否符合规定？是否存在违规情况？3.3 医院院感控制措施是否得力？是否存在院感传播事件？3.4 员工个人卫生是否符合规定？是否存在不良习惯？3.5 是否定期进行职业健康检查？是否存在职业病危害情况？第四部分：医患关系1.医患沟通1.1 医院是否建立了医患沟通渠道？是否及时回应患者投诉？1.2 医患沟通是否尊重患者的知情权和选择权？是否存在低俗语言？1.3 医院是否开展了医患关系相关培训活动？是否取得了良好效果？2.医患纠纷处理2.1 医院是否建立了医患纠纷处理机制？是否迅速妥善解决了纠纷？2.2 医患纠纷处理是否公正透明？是否存在不当干预情况？2.3 医院是否定期开展医患沟通赔偿磋商？是否积极协调各方的利益？2.4 医患纠纷教训和经验是否总结归纳，并进行改进？第五部分：医疗安全1.医疗安全管理1.1 医院是否建立了医疗安全管理体系？是否健全？1.2 是否建立了医疗安全风险评估和管理制度？是否及时排除安全隐患？1.3 医疗安全相关培训是否得力？是否提高了员工的安全意识？1.4 医疗安全事件是否按规定报告和处理？是否追查原因并制定改进措施？2.突发事件应急预案2.1 医院是否建立了突发事件应急预案？是否定期演练？2.2 是否建立了突发事件信息发布渠道？是否及时向社会公布信息？2.3 是否对突发事件进行了分析总结？是否采取了防范措施？2.4 突发事件应急预案实施是否得力？是否做到了及时有效？第六部分：管理运营1.人力资源管理1.1 人事档案管理是否规范完整？是否及时更新？1.2 是否建立了员工绩效考核制度？是否能客观评价员工工作表现？1.3 是否对员工进行了劳动安全和心理健康培训？是否取得了实效？1.4 是否对员工进行了岗位培训和技能提升？是否提高了员工综合素质？2.财务管理2.1 财务核算是否准确无误？是否按规定编制财务报表？2.2 是否建立了财务内控制度？是否有效遏制财务风险？2.3 财务预算和执行情况是否符合规定？是否存在超支情况？2.4 财务审计工作是否及时进行？是否存在被动审计情况？3.医院管理3.1 是否建立了医院管理信息系统？是否实现了信息化管理？3.2 是否建立了医院管理流程图和标准文件？是否有效推进管理标准化？3.3 医院管理决策是否科学合理？是否依法依规管理医疗卫生事业？3.4 是否建立了对医院工作效果的评价机制？是否能够科学评价医院运营水平？第七部分：综合评价1.本次自查自纠结果1.1 发现了哪些问题？需要哪些改进？1.2 已经采取了哪些措施？取得了什么成效？1.3 存在哪些难点和问题？需要哪些支持和指导？2.下一步工作计划2.1 根据本次自查自纠结果，制定下一步改进方案。

急诊科自查整改内容根据三级医院院评审结束后相关要求，我科认真自查，同时医院职能科室对我科亦进行了督查，暴露出的一些医疗安全隐患和薄弱环节，如门诊病历书写不及时，有些理法方药不一致，中医临床路径总结分析不全面，中医药诊疗技术在急诊科的应用过于单一，个别医生责任心不强，业务不精，存在漏诊、误诊情况，急诊“绿色通道”有待进一步完善；核心制度落实不到位等问题。

对此我科深入分析原因，制定整改措施如下：一、及时完善书写门诊病历，并定期进行检查，加强中医在诊疗活动中的内容，完善四诊，规范望闻问切，做到理法方药的一致性，重视临床路径管理，并定期分析总结实施情况。

二、进一步完善急诊“绿色通道”。

建立重点病种如创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、上消化道出血等急诊服务流程与规范，加强科间紧密协作，强调对急危重症患者现场急救和途中监护及时、规范，保证院前急救—院内急诊“绿色通道”畅通，高效，使患者获得连贯医疗服务。

三、加强业务学习。

重点针对年青医师、反复进行急危重症病种诊治专题讲座，提高他们处理复杂、疑难、危重病人的急救能力，从而对病人实行迅速、准确、有效地救治；开展急危重病人如何及时诊断、处理、分诊案例大讨论，总结经验，吸取教训，尽快提高急诊分诊准确率，尽量避免漏诊、误诊而延误救治时机。

加强急救操作技能的培训，如气管插管、呼吸机的应用、心电除颤、徒手心肺复苏术等，使全科医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。

四、加强医疗质量管理，落实核心制度。

强调急诊医师必须严格执行首诊医师负责制，树立一切以病人为中心思想，以高度的责任心和同情心对待每一个病人，并实行迅速、准确、有效地救治，全心全意地为病人服务。

对疑难危重病人立即请上级医师诊视或急会诊，做到谁首诊谁负责。

遇重大抢救及时通知科主任或本科二、三线值班医生，有专科情况应及时请专科参与抢救，特殊病人或需多科协同抢救的病人应及时报请医务科、院行政值班等上级领导和部门，以便更好地组织指挥、协调抢救工作。