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第二章外科体液代谢失衡病人的护理一．维持细胞外液的主要阳离子是：Na﹢,维持细胞内液的主要阳离子是：K﹢,PH为7.35-7.45二．高渗性脱水：失水多余失钠，血清钠大于150mmol/L,细胞外液渗透压增高，明显口渴，细胞内液缺水，尿少，尿比重高。
临床分度：轻度失水量（占体重﹪）2﹪-4﹪，中度4%-6%，重度6%以上。
治疗：轻度喝水，中度首先输5%葡萄糖。
三．等渗性脱水：失水和失钠成比例丧失，血钠保持在正常范围，一般不口渴，既有口渴，尿少等缺少症状，又有恶心乏力等缺钠表现，中度脱水体液丧失达体重的5%以上四．低渗性脱水：失钠多于失水，细胞外液低渗，血清钠小于135mmol/L,无口渴，较早出现低血容量表现，组织脱水征明显，轻度130-135mmol/L,中度120-130mmol/L,重度小于120mmol/L，轻度饮含盐饮料就，中度等渗盐水，重度3%-5%氯化钠五．补液疗法：第一日=生理需要量+1/2已经丧失量，第二日=生理需要量+1/2已经丧失量+前一日继续损失量，第三日补液量=生理需要量+前一日继续损失量六．补液原则：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，液种交替，尿畅补钾，尿量40ml/h以上七．低钾血症：K﹢低于3.5mmol/L,神经肌肉系统抑制，四肢无力，平滑肌抑制，心功能异常（心动过速），继发性碱中毒。
心电图：T波低平，S-T段压低，U波出现。
补钾原则：尿少不补钾，尿量超过40ml/h,浓度不过高，氯化钾不超过0.3%，总量不宜过大，每日不超过6 -8g滴速不过快，不超过60滴/分，严禁静推.八．高钾血症：K﹢高于5.5mmol/L,神经肌肉系统抑制，心功能异常（心搏徐缓，心脏骤停），继发性酸中毒。
心电图表现：T波高尖。
禁钾，抗钾（防治心律失常，静推10%葡萄糖酸钙），排钾（静输碳酸氢钠，葡萄糖加胰岛素）九．酸碱代谢失衡病人的护理：HCO3-/H2CO3=20:1，代谢性酸中毒:呼吸加深加快，呼气有烂苹果味，颜面潮红，口唇樱桃红第三章外科休克病人的护理一．休克的临床表现：①休克前期（轻度）精神紧张面色苍白、四肢湿冷呼吸增快脉搏增快，血压变化不但脉压缩小(<30mmHg，)尿量正常或减少②休克期（中度）表情淡漠、反应迟钝，皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷呼吸浅速，脉搏细速（>120次/1’）、血压进行性下降，尿量减少③休克晚期（重度）意识模糊或昏迷皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷呼吸微弱或不规则、体温不升，脉搏微弱、血压测不出，无尿二．护理措施：1.紧急救护：休克体位2.补足血容量3.积极处理原发病4. 纠正酸碱平衡失调5.. 应用血管活性药物6.病情观察：意识和精神，生命体征，皮肤色泽和温度，尿量，辅助动态监测第四章外科营养代谢病人的护理一．肠内营养：经口鼻，误吸、吸入性肺炎：是致命性的并发症。
《外科护理》病例分析参考答案（体液失衡）实践一外科体液代谢失衡病人的护理学习情境二：P287•根据你的护理评估，可收集到哪几方面的资料？如果想全面评估，还应该关注哪些问题？•身体状况评估、实验室检查、辅助检查•健康史评估（了解病因）、预计并发症及其相关检查•根据当前的评估发现，你认为当前主要的护理诊断及合作性问题有哪些？•临床诊断：急性肠梗阻、等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒、休克早期•把以上临床诊断中的护理诊断及合作性问题综合起来即可。
•入院当日日需量、累计损失量和额外损失量各为多少？请制定第一个24小时的补液及护理方案。
•日需量：2000~2500ml（钾：2~3g）•已失量：60kg×5％＝3000ml （钾：6g）•额外损失量：600ml第一个24小时补液方案•补液总量：日需量+1/2已失量 =2500+1500=4000ml （钾：6g）•补液种类：等渗性脱水水：盐=1：1•即水、盐各2000ml，另10%KCl 60ml•补液顺序：先盐后糖、先快后慢、见尿补钾•第一个8小时输入补液总量的1/2•护理方案：急性肠梗阻的护理措施要点（治疗配合）病例分析：病人，男，47岁，体重70kg。
因急性肠梗阻3日入院。
医生作出如下诊断：急性肠梗阻；等渗性脱水（中度）、低钾血症、代谢性酸中毒。
运用学过的知识，为该病人拟定一个当日补液计划（即定量、定性、定时）。
•定量：•已失量：①水钠：70×5%=3.5kg 3500ml②钾：3×3=9g 10%KCl 90ml•生理需要量：2500ml；10%KCl 30ml•第一个24h补液总量=2500+1750=4250ml•10%KCl 30+45=75ml•定性：等渗性脱水盐：糖=1:1 / 盐2250，糖2000•定时：参照P77 表8-3。
第二章外科体液代谢失衡病人的护理第一节体液的正常代谢☐体液平衡包括水、电解质、酸碱平衡。
☐体液平衡可因创伤、感染、手术及许多外科疾病等而被破坏。
若代谢失衡程度超过人体的代偿能力，便可影响疾病的转归。
严重的失衡可导致病人的死亡。
☐渗透压的稳定是维持细胞内、外液平衡的基本保证。
第二节水、钠代谢失衡病人的护理●临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水。
●按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性、低渗性和等渗性。
☐水与钠的失衡常一起讨论：●水、钠损失常相互联系、相互影响；●Na+潴留常伴随着水的潴留。
●皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷、小儿前囟凹陷等，统称脱水征。
●由于脱水导致体温调节功能异常所致的高热，称脱水热。
●在外科临床上等渗性脱水为最常见的类型。
等渗性脱水的动态转化●如未及时补充适当液体，因无形失水不可避免，可转变为高渗性脱水；●如补给大量低盐或无盐液体，则可转变为低渗性脱水。
护理措施一、控制病因：按医嘱配合治疗，积极处理原发疾病。
二、实施液体疗法：（一）补液总量（“补多少”）1.生理需要量（每日需要量）2.已经丧失量（累积失衡量）3.继续损失量（额外损失量）（二）液体种类（“补什么”）1.生理需要量：按机体对盐糖日需量配置；2.已经丧失量：按脱水性质配置：●高渗：先5%GS，后等渗盐，以2：1给；●等渗：等渗盐、糖各半（1：1）；●低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐；●已休克者：先平衡盐液扩容，入3000ml者予胶体液500ml（6：1）。
3.继续损失量：一般补平衡盐液，失水者补糖水。
（三）输液方法（“怎么补”）●液体补充以口服最好、最安全；●静脉输液原则：一般应遵循先盐后糖、先晶后胶、先快(适度)后慢、液种交替、尿畅补钾的原则。
（四）疗效观察●保持输液通畅●记录液体出入量●监测心肺功能●观察治疗反应：包括①精神状态；②脱水征象；③生命体征；④输液反应；⑤辅助检查等，以随时调整护理方案，处理异常情况。
第二章外科体液代谢失衡病人的护理（一）A1型题1．成人对水的日需量一般为A．500mlB．1000mlC.1500mlD．2500mlE．3500ml2．成人对钠盐的日需量最少为 o． 9％氯化钠溶液A．500mlB．750mlC.1000mlD．1500mlE．2000ml3．高渗性脱水的早期表现是A．高热B．狂躁C.血压下降D．口渴E．神志淡漠4．低渗性脱水早期尿的变化是A．尿量减少B．尿量略增或不变C.尿比重增加D．尿少而比重低E．出现蛋白尿和管型5．记录 24 小时液体出入量时，一般不包括的量_______ A．呕吐物的B．排便和排尿量C.内生水量D．引流液量E.口服和静脉输人液量6.5%糖盐水 1000ml 一般最多可加入 10%KCI 溶液A.15mB.20mlC.30mlD.40mlE.50ml7．代谢性酸中毒病人的呼吸变化特点为A.浅而深B.浅而慢C.深而快D.深而慢E.不规则8. 代谢性酸中毒的常见原因是A.腹泻B.低钾血症C.呼吸道梗阻D.幽门梗阻E.肺炎9．纠正代谢性酸中毒时应特别注意哪种离子浓度的改变A.Na+B.K+C.H+D.CI-E.HCO3-10. 溃疡病合并幽门梗阻病人，反复呕吐半月余，可能合并 A．代谢性酸中毒B代谢性碱中毒C．呼吸性酸中毒D．呼吸性碱中毒 E．代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒11．低钾血症的临床表现不包括A.表情淡漠，乏力B．腹胀C.腱反射亢进D.心音低钝E.反常酸性尿 12．有关外科补液，错误的是A.补液总量计算应包括已失量、生理需要量和额外丧失量B.已失量第一天补全量的 1／ 2C.额外丧失量应全量补充D．生理需要量成人一般为 2000mlE. 重度脱水时体液约损失体重的 10％以上13．大量输液时，通常输入晶体液 3000ml, 宜同时输入胶体液A.250m1B.500mlC.750mlD.1000mlE.1500ml 14．成人静脉补液的程序，下列哪项不妥A.先盐后糖B.先晶后胶C.先快后慢D.尿畅补钾E.术后少补15.关于低钙血症，不正确的是A.指血清钙 <2mmol／LB.急性胰腺炎引起C.切除甲状旁腺可避免D.常表现为手足抽搐E.缓慢静注 10％葡萄糖酸钙可控制16.低渗性缺水的临床特征是A.表情淡漠B.尿量减少C.较早出现周围循环功能障碍D.皮肤弹性减退E.代谢性酸中毒17.等渗性缺水如不及时补充液体易转化为A.高渗性缺水B.低渗性缺水C.混合性缺水D．非显性失水E.细胞内水肿18 ．高渗性缺水，首先给哪种液体最合适A.5％葡萄糖溶液B．5％葡萄糖等渗盐水C.林格氏液D．平衡盐溶液E.低分子右旋糖酐19. 治疗重度低渗性缺水病人，首先应输入的液体是A.5％葡萄糖溶液B.5％葡萄糖盐水C.平衡盐溶液D.3％氯化钠溶液E.复方氯化钠溶液20. 可引起高钾血症的情况是A.静脉输入大量葡萄糖溶液B．严重呕吐腹泻C.心舒张期停搏D．长期应用糖皮质激素E.严重挤压伤21．低钾与高钾血症相同的症状是A．心动过速B．乏力、软瘫C.心舒张期停搏D.腹胀，呕吐E.心电图 T 波低平22·酸碱平衡紊乱时，口唇呈樱红色常提示A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.代谢性碱中毒D.呼吸性碱中毒E.混合性酸、碱中毒23.哪项不是低钾血症的临床表现A.心动过缓、舒张期停搏B.肌肉软弱、无力C.腹胀、恶心、呕吐D.心动过速、心律不齐E.心电图 T 波低平和出现 U波24.高钾血症病人静脉缓慢推注 10％葡萄糖酸钙的主要目的是A.防治低血钙B．治疗软瘫、麻木C.促使钾的排泄D.对抗钾离子对心肌的抑制作用E.促进钾转移到细胞内25.哪项不是引起高钾血症的因素A.挤压综合征B.急性肾功能衰竭C.输入大量的库血D.长期胃肠减压E.大面积烧伤26．代谢性碱中毒时，出现神经肌肉应激性亢进的主要原因是A.血清钾减少B.血清钾增高C.血清游离钙减少D.血清游离钙增高E.血清钠减少27. 正常成人每日体内代谢形成的内生水一般为A.300mlB.600mlC.800mlD.1000mlE.1500ml（二）A2 型题28．病人男性，因胆石病胆管炎住院，血检验PH7.30,BE-7mmol/L ，提示有A．代谢性酸中毒B．代谢性碱中毒C. 呼吸性酸中毒D．呼吸性碱中毒E．水中毒29．病人女性， 24 岁。
因发热 39.5 ℃给予退热药后，渗湿一身衬衣裤，估计此大汗额外失水量是A．500mlB．800m1C.1000mlD．1 500m1E．2000ml 30．病人男性， 48岁。
高热、昏迷 3天，不能进食和饮水 , 尿比重 1.030 应先静脉补充A．5％葡萄糖盐水B．等渗盐水C. 右旋糖酐D．5％葡萄糖溶液E．10％葡萄糖溶液31．病人男性， 40 岁，因急性肠梗阻住院。
口渴不明显，乏力，尿少，眼球内陷，脉速， BP96/60mmHg.血清钠正常。
请估计其脱水性质和程度。
A．中度等渗性脱水B．中度高渗蛙瓣辫C.中度低渗性脱水D．重度高渗性脱水E．重度低渗性脱水32．病人女性， 60 岁。
体重 50kg，因胆石病急急性发作，呕吐多次，目前生命体征平稳，尚无明显缺水征象。
哪项护理诊断比较确切A．体液不足B.组织灌注量改变C.有体液不足的危险D，焦虑E.心输出量减少33．病人男性，体重 60kg。
反复呕吐。
测得血钠 l25mmol/L ，血钾 3mmol/L 初步诊断为 A．低钾血症、高渗性脱水B．高钾血症、重度缺钠C.低钾血症，轻度缺钠D．低钾血症、中度缺钠E．血钾正常、等渗性脱水34·病人女性，体重 50kg，患肠梗阻。
BPll0 ／ 70mmH，g BP96次／分，面帮潮红，呼吸深快，宜首先补充A．全血B．等渗氯化钠溶液C.5％葡萄糖溶液D. 5 ％碳酸氢钠溶液E．右旋糖酐35．病人输液过程中，突然心悸、气促、咳嗽，肺底部可闻及湿性啰音，应属于A．输液反应B．补液不足C.并发中毒性肺炎D．急性右心衰竭E．急性左心衰竭（三）A3 型题病人男性， 45 岁，体重 60k9。
患食管癌发生吞咽困难已 1 月余，诉乏力，极度口渴，尿少而色深。
查体： T36.7 ℃，BPll5 ／70mmH，g 眼窝明显凹陷，口唇干燥，皮肤弹性差。
血清钠尚无报告。
36．该病人的体液失衡类型为A．轻度高渗性脱水B．中度高渗性脱水C.重度高渗性脱水D．中度等渗性脱水E．代谢性酸中毒37．该病人当天应补充的已经丧失量宜是A．1500mlB．2000mlC.2500mlD．3000m1E．3500m138.该病人的水钠代谢失衡的类型及程度为A.5%葡萄糖等渗盐水B.5%碳酸氢钠溶液C.低分子右旋糖酐D.平衡盐液E.5％葡萄糖溶液病人男性， 34 岁，体重 60kg，因急性肠梗阻人院。
诉口渴、软弱无力，皮肤弹性差，眼窝内陷，脉率 92 次/ 分，血压 96/60mmHg，尿少且呈酸性，测血钾为 3.5mmol/L,[H CO3-]13.3mmol/L （正常值 23— 31mmol/L.39.该病人的水钠代谢失衡的类型及程度为A.轻度高渗性缺水B.中度高渗性缺水C.中度低渗性脱水D.轻度等渗性缺水E.中度等渗性缺水40.该病人的酸碱失衡情况为A．代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.呼吸性碱中毒D.代谢性碱中毒E.代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒41.该病人当天的液体补充量（不包括日需量）宜是A.1500m1B.2000mlC.2500mmlD.3000m1E.3500m1病人男性，体重 60kg，因频繁呕吐、腹泻而出现口渴、尿少、头晕、乏力而入院， BP90/60mmHg,P105次/ 分，神志淡漠，唇干燥、樱红，眼窝凹陷，皮肤弹性差，呼吸深快，血清钠 140mmol/L, 血清钾 3.4mmol/L,[HCO3-]14mmol/L, 心电图 T波低平及 U波42.关于该病人的护理评估是A. 等渗性脱水 +代谢性碱中毒 +低钾血症B.低钾血症 +高渗性脱水 +代谢性碱中毒C. 低渗性脱水 +低钾血症 +呼吸性酸中毒D. 代谢性酸中毒 +低渗性脱水 +低钾血症E. 低钾血症 +等渗性脱水 +代谢性酸中毒43. 关于该病人的护理措施是A. 应补给 10%葡萄糖液B ．应补给生理盐水C.应先纠正脱水并给予碱性液体及钾盐D ．应给予生理盐水、碱性液和氯化钾E ．给予 10％葡萄糖液、碱性液和氯化钾 （ 四） 填空题44. 男性成年人体液占体重的（）％，其中细胞内液占体重的（）％，细胞外液占体重 的（）％答：60 ； 40 ；15 ；）（ ）。
45·高渗性缺水时，缺（ ）的比例多于缺（ ），细胞外液渗透压（ 发生的两方面原因是（ ）和（ ）。
答：水 ；钠 ；增高 ；水摄入不足 ；水分排出过多。
46．低渗性缺水的临床表现以较早出现（）为特点。
答：周围循环衰竭47．高渗性缺水时血清 [Na+] ≥（ ）；低渗性缺水时血清 [Na+] ≤（ 答： 145mmol/L ； 135mmol/L48．脱水病人的补液总量一般包括（）三部分 答：生理需要量；已经丧失量；继续损失量。
49．液体补充途径以（）最安全。
若必须静脉输液时，应遵循（ ） 、（ ）和 ）等补液原则。
答：口服 ；先盐后糖 ；先晶后胶 ；先快后慢 ；液种交替 ；尿畅补钾50．低钾血症最早的表现是 ），致命性表现是 （ ）和（答：软弱无力、恶心呕吐 ；心律不齐 ；心室纤颤 。
51．低钾血症补充钾盐以（）途径最安全；静脉补钾时务必遵循的原则为（ ）、 致其）。
）、 ）。
52. 血液维持恒定的酸碱度，主要依靠（）、（）和（）的调节。
答：缓冲系统；肺；肾。
（五）名词解释53．高渗性缺水答：缺水大于缺钠，细胞外液高渗，血清钠大于 145mmol/L 以上。
54．低渗性缺水答：缺水小于缺钠，细胞外液低渗，血清钠小于 135mmol/L 以下。
55．等渗性缺水答：缺水与缺钠相当，细胞外液等渗，血清钠在于135mmol/L—145mmol/L 之间。
56．水中毒答：指人为的或病理的原因使体内水分过多，细胞外液稀释而形成稀释性低钠血症，同时细胞外液向细胞内渗入而引起细胞内水肿，57．低钾血症答：指血清钾低于 3.5mmol/L 以下，所引起的临床症状。
58．代谢性酸中毒答：指原发性血中 [HCO3-] 浓度减少，所引起的临床症状。
59．呼吸性酸中毒答：指因呼吸功能障碍，致体内 CO2 积蓄，使血中 [H2CO3] 浓度升高，所引起的临床症状。
60. 血液缓冲系统答：指在血液中，具有缓冲酸硷平衡的体系，最重要的一对是[NaHCO3/H2CO3] 之比为20:161．反常酸性尿答：在缺钾性碱中毒时，因肾 H+—Na+交换占优势，而出现反常性酸性尿（六）简答题62.为什么 0.9%氯化钠溶液不能大量静脉应用，哪种液体更符合生理状态？答：因为在 0.9%氯化钠溶液中， Na+含量为 154mmol/L；CI- 含量也是154mmol/L,如果输入大量的 0.9%氯化钠溶液，会导致高氯血症。
